CRRT置換液配方及調(diào)整

1、整理課件中心ICU講座連續(xù)性腎臟替代治療置換液的配方及調(diào)整重醫(yī)附一院藥學(xué)部臨床藥學(xué)2012-2-28整理課件主要內(nèi)容CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整整理課件CRRT相關(guān)基本概念腎臟替代治療(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法血液透析(hemodialysis, HD) 彌散血液濾過(guò)(hemofiltration, HF) 對(duì)流血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration, HDF) 彌散+對(duì)流整理課件連續(xù)性腎臟替代治

2、療(Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治療持續(xù)時(shí)間 24h，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH):清除溶質(zhì)、過(guò)多的水分及改善細(xì)胞外液成分CRRT相關(guān)基本概念整理課件彌散彌散對(duì)流對(duì)流吸附吸附500 500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過(guò)：對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物 CRRT的基本作用原理與機(jī)制分子量整理課件CRRT置換液的基本組成組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行

3、配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。n成分種類n成分濃度npH值n滲透壓整理課件機(jī)體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度單位單位(mmol/L)血漿血漿組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.255mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(級(jí)證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí)) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)整理課件碳酸氫鹽配方Kaplan配方兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH

4、，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。整理課件碳酸氫鹽配方協(xié)和醫(yī)院配方根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整, 如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣, 高鉀可不加KCl, 酸中毒明顯可開(kāi)始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸鈣(10%) 10mLKCl (10%) 5mL整理課件碳酸氫鹽配方Port配方整理課件Port配方酌情加入 KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L整理課件Po

5、rt配方的缺陷操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影響酸堿平衡。整理課件季氏改良Port配方同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。整理課件優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，NaHCO3在整個(gè)治療過(guò)程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導(dǎo)致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無(wú)法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。季氏改良Port配方

6、整理課件南京軍區(qū)總院改良PORT配方不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽整理課件南京軍區(qū)總院配方成分和濃度成分成分參考濃度參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算整理課件上海中山醫(yī)院配方及成分配方配方用量用量（mL）成分成分參考濃度參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度計(jì)算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.

7、8注射用水注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓301305整理課件陜西省人民醫(yī)院改良PORT配方配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究. 中國(guó)血液凈化，2004.整理課件枸櫞酸鹽置換液枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高

8、出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療 (級(jí)證據(jù))(ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))整理課件枸櫞酸鹽溶液用于CVVH ACD-A配方 輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量分子量含量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACDA整理課件枸櫞酸鹽溶液用于CVVH 通常采用前稀釋 置換液中不含鈣成分成分體積體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA整理課件簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝的

9、置換液配方置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根枸櫞酸根11.077.27葡萄糖葡萄糖11.111.1輸速輸速 (mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150190mL/h陳珊瑩等.簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316整理課件枸櫞酸鹽溶液用于CVVH 補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%) 必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 濾器后管路游離 外周V或A 游離ACDA整理課件

10、枸櫞酸鹽置換液優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無(wú)肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長(zhǎng)濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。整理課件Electrolyte complication of CRRTElectrolyte complicationEtiologyHypophosphatemiaPhosphate removal with inadequate replacementHypokalemiaPotassium removal with inadequate replacementHypernatremiaUse of trisodium

11、citrate anticoagulation without lowering sodium concentration in dialysate or replacement fluidHypocalcemiaCitrate anticoagulation with inadequate calcium replacementHypercitratemia in patients with hepatic failureHypercalcemiaCitrate anticoagulation with excessive calcium replacementMetabolic alkal

12、osisCitrate anticoagulation without lowering bicarbonate concentration in dialysate or replacement fluidMetabolic acidosisCitrate anticoagulation in patient with hepatic failurePhosphate removal and increased chloride from dialysate or replacement fluid (Decreased Strong Ion Gap)Pamela Fall. et al.

13、Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585整理課件CRRT置換液配方的調(diào)整整理課件計(jì)算濃度時(shí)所需物質(zhì)的分子量成分成分分子式分子式分子量分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384整理課件置換液配方的調(diào)整葡萄糖濃度超濾液每日可丟失葡萄糖40

14、80g1RRT過(guò)程中胰島素分泌受抑制, 導(dǎo)致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化

15、過(guò)程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集 整理課件置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響Ca通常置換液維持CaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充整理課件置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度K：低鉀血癥發(fā)生率4%24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補(bǔ)磷整理課件置換液配方的調(diào)整pH值和滲透壓pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約

16、為 280 295 mOsm/L 整理課件置換液配方調(diào)整1按照置換量3L/h計(jì)算，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定的HCO3-目標(biāo)值，確定B液NaHCO3輸入速度 NaHC03(mL/h) = HCO3-目標(biāo)值(如35mmol/L) 84 3 (5% 1000)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)整理課件根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值，確定A液中注射用水的用量 A液中鈉的濃度(mmol/L)=置換液鈉濃度目標(biāo)值(mmol/L)-HCO3-目標(biāo)值(mmol/L)n鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/Lp嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)，或每日下降幅度不超過(guò)10%p低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈