臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、慢性阻塞性肺氣腫臨床路徑（試行）一、慢性阻塞性肺氣腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ ICD-10 ： J44.001 或J44.101 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)（ 2017 年更新版） 1 .有慢性阻塞性肺疾?。–OPD病史；2 .出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD勺常規(guī)用藥者；3 . 通 常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù) 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí) （2017年更新版）

2、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 。1. 一般治療：吸氧，休息；2. 對(duì)癥：止咳化痰、平喘；3. 抗生素；4. 呼吸支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ ICD10 J44.101 或ICD10 J44.001 ）；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院檢查項(xiàng)目：1 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、BNP（心衰標(biāo)記物）、 凝血四項(xiàng)、D-二聚體（D-dimer）、紅細(xì)胞沉

3、降率、c反應(yīng)蛋白（CRP。（ 3）痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)核抗體；（4）胸部CTT心電圖；2根據(jù)患者病情選擇：（ 1）心臟彩超；（ 2）腹部超聲；（ 3）下肢血管超聲；（ 4）呼出一氧化氮檢查（ 5）血型、輸血前四項(xiàng)（梅毒、HIV、乙肝、丙肝）；（ 6）肺功能 +支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（七）治療方案。1. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2. 控制性氧療；3. 抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療、止咳祛痰；4. 機(jī)械通氣（病情需要時(shí)） ；5. 其他治療措施。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀改善 24-72 小時(shí)；2. 患者能進(jìn)食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3. 低氧血癥、

4、高碳酸血癥得到改善；炎癥指標(biāo)（血常規(guī)、 CRP等）改善；4. 患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。（九）變異及原因分析。1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出路徑；2. 出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；3. 病情加重，達(dá)到需要有創(chuàng)機(jī)械通氣需要退出臨床路徑。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出臨床路徑。5患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。第3 頁(yè)共6 頁(yè)二、慢性阻塞性肺氣腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10: J

5、44.001或J44.101）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主 要 診 療 工 作口完成病史詢問(wèn)和體格檢查初步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，是 否有指征行無(wú)創(chuàng)輔助通氣口有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入 ICU繼續(xù)治療，退出路徑， 轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑口上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估輔助檢查的結(jié)果口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案口處理可能發(fā)生的并發(fā)癥口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用口上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估 口指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用 口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 口完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 AE

6、COP護(hù)理常規(guī)口特級(jí)/ 一/二/三級(jí)護(hù)理口低流量吸氧口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）口吸痰（必要時(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥） 抗生素（可根據(jù)各自醫(yī)院選擇相關(guān)抗生素） 祛痰劑、止咳劑 藥物霧化劑口靜脈及口服糖皮質(zhì)激素口吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素口抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑 （必要 時(shí)）口低分子肝素（必要時(shí)）口其它對(duì)癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿、便常規(guī) 血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、紅細(xì)胞沉降率、CRP凝血四項(xiàng)、BNR D-dimer口血型、輸血前四項(xiàng)（必要時(shí)）口痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏結(jié)核抗體胸部CT、心電圖 超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、下肢 血

7、管超聲（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 AECOP護(hù)理常規(guī)口特級(jí)/ 一/二/三級(jí)護(hù)理口低流量吸氧口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度 監(jiān)測(cè)等（重癥）口吸痰（必要時(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥） 抗生素（可根據(jù)各自醫(yī)院選擇同類型抗生素） 祛痰劑、止咳劑 藥物霧化劑口靜脈及口服糖皮質(zhì)激素口吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素口抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑 （必要 時(shí)）口低分子肝素（必要時(shí)）口其它對(duì)癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 糾正水、電解質(zhì)失衡 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）口重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查口對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥 狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢 查口如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù) 需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 AECOP

8、護(hù)理常規(guī)口特級(jí)/ 一/二/三級(jí)護(hù)理口低流量吸氧口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）口吸痰（必要時(shí)）口記出入量（必要時(shí)）口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥） 抗生素（可根據(jù)各自醫(yī)院選擇同類型抗生素） 祛痰劑、止咳劑 藥物霧化劑口吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素口抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑 （必要 時(shí)）口低分子肝素（必要時(shí)）口其它對(duì)癥治療口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、血?dú)夥治?肝功能、腎功能+血電解質(zhì)+血 糖 胸部正側(cè)位 X線片或者胸部CTo口痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（重癥或治 療無(wú)效時(shí)）口重復(fù)異常的檢查口對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥 狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢 查肺功能及支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（病口特殊病原菌檢查（如真菌、結(jié)

9、 核菌等，必要時(shí)）口基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查情允許時(shí)）口如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù) 需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口隨時(shí)觀察病人情況口用約指導(dǎo)口健康宣教、戒煙宣教口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用口觀察患者病情變化口教會(huì)患者有效的咳嗽排痰方法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法口疾病相關(guān)的健康教育口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置的使用口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)吸入裝置的使用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練） 口恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 口根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患 者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情

10、變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1 .2.口無(wú) 口有，原因：1 .2.是否 退出 路徑是 口否，原因：1 .2.是 口否，原因：1 .2.是 口否，原因：1 .2.時(shí)間住院第8-9天住院第10-14天（出院日）主 要 診 療 工 作口 上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估；確定患者近 期是否可以出院口向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的配備 要求及長(zhǎng)期家庭氧療方法如果患者可以出院：口教導(dǎo)患者識(shí)別長(zhǎng)期控制吸入用藥及緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的正 確性；交代患者長(zhǎng)期家庭氧療的重要性 口完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期口如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f(shuō)明原因

11、和繼續(xù)治療的方案重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 AECOP護(hù)理常規(guī)口二/三級(jí)護(hù)理口控制性氧療口抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑口吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑口無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）口低分子肝素（必要時(shí)）口其它對(duì)癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口重復(fù)異常的檢查對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查口如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn)行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：口維持所開的長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查口血常規(guī)、血?dú)夥治隹诟喂δ?、腎功能+血電解質(zhì)+血糖口胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：口出院帶藥口祛痰劑、止咳劑、支氣管擴(kuò)張劑口吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效3受體激動(dòng)劑 口長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）口短效3 2受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥物 口抗生素口其他內(nèi)科疾病用約主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化口密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)口疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)口出院準(zhǔn)備指導(dǎo)口出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)