化療誘導(dǎo)的血小板減少癥9個(gè)治療策略

1、化療誘導(dǎo)的血小板減少癥9個(gè)治療策略雖然化療誘導(dǎo)的血小板減少癥（CIT）在臨床上已經(jīng)是一個(gè)比較常見的月中瘤 治療相關(guān)并發(fā)癥，但并不是所有的 CIT都需要干預(yù)，只有那些使出血風(fēng)險(xiǎn)增加 的、有意義的CIT才需要干預(yù)，簡單的以血小板水平為判斷標(biāo)準(zhǔn)，就是 75X 109/L , 一般只有低于這個(gè)水平才給予IL-11等細(xì)胞因子治療。主要的治 療選擇包括促血小板生長因子，以及在嚴(yán)重血小板減少情況下的血小板成分輸 血。促血小板生長因子目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的刺激血小板生長的細(xì)胞因子主要包括白介素-11 （IL-11） 和促血小板生成素（TP。1. IL-11應(yīng)如何使用？適用人群和不良反應(yīng)有哪些？臨床研究顯示：IL-

2、11可以縮短CIT的持續(xù)時(shí)間、減輕CIT的嚴(yán)重程 度、減少血小板的輸注需求，是目前唯一一個(gè)被美國FDA批準(zhǔn)用于CIT的細(xì)胞因子。一般建議在化療后開始應(yīng)用，每日一次皮下注射，連續(xù)應(yīng)用7到10天,直至血小板恢復(fù)至 50 X 109/L以上。血小板的峰值一般是在IL-11用藥的14天之后。但I(xiàn)L-11的作用是有 限的，對(duì)于輕度及中度的 CIT尚可發(fā)揮作用，對(duì)于重度的 CIT （血小板 20X 109/L ）似乎就無能為力了。止匕外，還要注意 IL-11的主要不良反應(yīng)，尤 其是水鈉潴留和房性心律失常，所以，對(duì)于有水鈉潴留、充血性心力衰竭、房 性心律失常的患者，尤其是老年人，應(yīng)用要慎重、密切觀察不良反應(yīng)

3、的發(fā)生。2. TPO應(yīng)如何使用？TPO是比較有針對(duì)性的作用于巨核細(xì)胞系列的一個(gè)細(xì)胞因子，前期的臨床 試驗(yàn)顯示，它同樣可以提升血小板的水平，縮短血小板減少持續(xù)的時(shí)間，減少 血小板輸注的需求。TPO推薦在化療后應(yīng)用，劑量300U/Kg,皮下注射，每日 一次，連續(xù)用藥14天。血小板的升高一般在一周之后，血小板的高峰大多出 現(xiàn)在用藥后的第1014天之后。用藥期間要監(jiān)測(cè)血常規(guī)。3. MGDF1什么？療效如何？另一個(gè)促血小板生長因子是截取 TPO的功能片段得到的巨核細(xì)胞衍生生長 因子（MGDF ,將其進(jìn)一步修飾得到了聚乙二醇化重組人巨核細(xì)胞衍生生長因子(PEG-rHuMGDF)本來人們對(duì)其療效抱著美好的期

4、望，但事與愿違，國外一 項(xiàng)關(guān)于PEG-rHuMGDF勺研究顯示，一些人在用藥后誘導(dǎo)了抗體的產(chǎn)生，這些抗 體可以和內(nèi)源性的TPO發(fā)生交叉反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致較長時(shí)間的血小板減少。這一 不良反應(yīng)導(dǎo)致包括MGDF和TPO在內(nèi)的臨床研究均被叫停，所以如前所述，至IJ 目前為止在美國只有IL-11 被FDA批準(zhǔn)用于CIT。4. TPO受體激動(dòng)劑現(xiàn)狀如何？MGDF勺這一不良反應(yīng)，在一定程度上促進(jìn)了 TPO受體激動(dòng)劑的研究，主 要包括羅米司亭(romiplostim )和艾曲波帕(eltrombopag )兩個(gè)藥。目前， 一些小規(guī)模的臨床研究顯示：羅米司亭和艾曲波帕可以減輕CIT中血小板減低的程度及持續(xù)時(shí)間，減少

5、血小板輸注需求，保障化療的進(jìn)行，不良反應(yīng)可耐 受。但不論羅米司亭還是艾曲波帕，都還需要在更大規(guī)模的臨床研究中獲得充 足的證據(jù)以推薦用于CIT。近些年，國內(nèi)外出了一系列關(guān)于促血小板生長因子在CIT中應(yīng)用的指南和專家共識(shí)，但我們需要對(duì)這些升血小板制劑的作用有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)。相對(duì)于 G-CSF和EPO,不管是IL-11還是TPO,它們的作用都偏弱一些，起效時(shí)間偏 晚，大多在一周之后。所以，用了幾天的 IL-11 或TPO, 一查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血 小板水平?jīng)]有明顯的升高，就不要太失望了。對(duì)于嚴(yán)重的血小板減少，當(dāng)然是輸血小板更給力！血小板輸注因?yàn)槟壳暗拇傺“迳L因子不太爭氣，所以血小板輸注一直在 CIT

6、 的處理中占有重要的地位。好在有意義的 CIT發(fā)生率比較低，即便發(fā)生， 持續(xù)時(shí)間一般比較短，大多數(shù)通過輸注血小板可以得到解決。1 .血小板輸注的閾值是多少？對(duì)于化療后的血小板減少，輸注血小板是最快、最直接的處理。在很長一 段時(shí)間，臨床上是以血小板計(jì)數(shù) <20X 109/L作為血小板輸注閾值的。這個(gè)閾 值的確定，有其特殊的歷史背景，比如：當(dāng)時(shí)的血小板計(jì)數(shù)可能不夠準(zhǔn)確、急 診血小板輸注不如現(xiàn)在便捷、血小板減少合并感染的患者常用阿司匹林退熱、 合并感染的治療手段遠(yuǎn)沒有目前豐富和高效。在這種背景下，設(shè)定一個(gè)較高的閾值以保證患者的安全是合理的。這樣，在你預(yù)約血小板后，即使當(dāng)時(shí)不能立 即輸注，你也可

7、以從容地等待，不至于太被動(dòng)。近年一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：將閾值降到10X109/L并沒有增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻可以降低輸血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率和治療成本，所以，目前多以 10X 109/L作為預(yù)防性血小板輸注的閾值。有人估算過，這個(gè)水平的血小板大 概可以滿足一個(gè)人24小時(shí)的止血需求。但需要注意的是，10X 109/L是一個(gè)血小板預(yù)防性輸注的閾值，在患 者沒有活動(dòng)性出血及相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，以此標(biāo)準(zhǔn)作為預(yù)防性輸注閾值是安全 的。但如果患者存在DIC、發(fā)熱、感染、膿毒癥、脾大、應(yīng)用抗生素等危險(xiǎn) 因素時(shí)，體內(nèi)血小板的消耗增加，10X 109/L水平的血小板不能滿足機(jī)體的止血需求，需要提高預(yù)防性血小板輸注的

8、閾值至20X 109/L 02 .如何靈活掌握閾值？當(dāng)然，血小板輸注閾值要靈活掌握。接受強(qiáng)烈化療的膀胱癌患者，即便沒 有上面說的危險(xiǎn)因素，因病變的特殊部位，容易出血，血小板輸注閾值也應(yīng)該 提升至20 X 109/L 0再比如，即便是血小板在1020X 109/L以上，如果是在星期五，并且根 據(jù)經(jīng)驗(yàn)（主要是化療方案的用藥和血小板減少發(fā)生的時(shí)間），患者血小板仍處 于下降的趨勢(shì)，為了安全的度過一個(gè)長周末，此時(shí)給予血小板輸注也是合理 的。當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，甚至 20X109/L水平的血小板都不能滿足機(jī)體的止血 需要，根據(jù)出血的具體部位（呼吸道、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)），需要將輸注 閾值提高到更高的水平。

9、臨床情況永遠(yuǎn)是復(fù)雜多變的，指南不可能覆蓋所有的臨床情況，患者也不 會(huì)按照指南來患病，即使一個(gè)簡單的血小板輸注，有一些特殊的問題也是需要 做些了解的。3 . RH陰性患者如何輸注血小板？對(duì)于RH陰性患者，最好輸注 RH陰性的血小板，但熊貓血型的血小 板獲得無疑難度很大，所以輸注 RH陽性的血小板也是可以考慮的。但對(duì)于女 性，尤其是有生育要求的女性患者，如果需要輸注RH陽性血小板，需要在輸 血前作預(yù)處理，這涉及了比較復(fù)雜的問題，如果你不想某一天被患者揪著 去法院的話，請(qǐng)記著RH陰性患者輸血小板之前要咨詢輸血科醫(yī)師。4 .非同型血小板如何輸注？即非ABO血型相合的血小板輸注。在血源永遠(yuǎn)緊張的背景下，

10、血小板的保 存期限又只有5天，緊急情況下的非同型輸注是某一時(shí)刻我們需要面對(duì)的問 題。血小板非同型輸注在某些特殊情況下是可以考慮的，但同樣涉及一系列的 問題，所以不要自作主張，同樣要記著咨詢輸血科醫(yī)生。5 .血小板輸注無效怎么辦？如果連續(xù)兩次輸注血小板后，血小板水平并沒有顯著的升高的話，就需要 警惕血小板輸注無效了。關(guān)于血小板輸注無效，有相關(guān)的計(jì)算公式可以協(xié) 助判斷，但這些公式大多數(shù)要獲得輸血前及輸血后某一特定時(shí)間的血小板水平 以及輸注的血小板劑量，在實(shí)際的臨床工作中，操作性差，所以臨床上多是一 種經(jīng)驗(yàn)判斷。血小板輸注無效的原因，是機(jī)體產(chǎn)生了針對(duì)血小板表面HLA抗原的同種異體免疫反應(yīng)，解決的措施，主要是輸注 HLA配型血小板。血小板輸注無效多