科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本

1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本（醫(yī)療分冊(cè)）科室年份使用說明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)， 必須按時(shí)如 實(shí)填寫。2、記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫，注意保管，人員變更 時(shí)及時(shí)移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊(cè)，列有年度計(jì)劃和總結(jié)，已填寫的記 錄本由科室妥善保管備查，保存期限 3 年。4、記錄本要求記錄每月至少一次的質(zhì)量與安全專題活動(dòng)， 能夠應(yīng)用醫(yī) 療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，定期分析，并對(duì)上月自查整改活動(dòng)體現(xiàn)的效果 進(jìn)行記錄。5、記錄本每半年進(jìn)行一次總結(jié)和反饋，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室根據(jù)附表 1 記錄醫(yī)院治療與安全管理檢查反饋的內(nèi)容， 此表一 式兩份，一份科室存檔，一份交

2、科室主管部門。7、如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。目錄1、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3、科室質(zhì)量與安全管理核心制度目錄4、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)5、科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃6、月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 7 、半年 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報(bào)告8、年終科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)總結(jié)科質(zhì)量與安全管理小組組成組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成員：職責(zé)：1、貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、 法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。2、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和主管部門指導(dǎo)下， 定期對(duì)本科 室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。3、落

3、實(shí)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并持續(xù)改進(jìn)。4、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理。5、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。6、科室醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入、 臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)人員的 業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核。7、研究制定科室臨床路徑與單病種質(zhì)控實(shí)施辦法， 做好臨床路徑與單 病種質(zhì)控管理工作8、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對(duì)違反相關(guān) 制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度目錄1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、術(shù)前討論制度5、死亡病例討論制度6、危重患者搶救制度7、會(huì)診制度8、查對(duì)制度9、病歷書

4、寫基本規(guī)范與管理制度10、交接班制度11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、手術(shù)安全核查制度14、醫(yī)患溝通制度15、臨床輸血管理制度16、分級(jí)護(hù)理管理制度項(xiàng)目科室目標(biāo)值月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2介入手術(shù)總例數(shù)3介入手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)4.死亡例數(shù)5.非計(jì)劃再入院例數(shù)6.非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)7住院時(shí)間超過30天患者病情分析 率8科室平均住院日（天）9科室安全（不良）事件上報(bào)例數(shù)20例/百床/年二.重點(diǎn)病種質(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)病種名稱10.總例數(shù)11.死亡例數(shù)12.2周與1個(gè)月內(nèi)再入院例數(shù)13.平均住院日（天）二.合理用藥指標(biāo)14.藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）2013

5、 年科質(zhì)量與安全指標(biāo)（內(nèi)科）項(xiàng)目科室目標(biāo)值月完成情況15住院患者抗菌藥物使用率16.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）17.介入診斷患者抗菌藥物使用率四住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（能送檢的必須送檢）18.使用抗菌藥物總體送檢率>30%19.限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率>50%20.特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率>80%五.醫(yī)院感染指標(biāo)21.醫(yī)院感染發(fā)病率3.0%22.醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%六.臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)路徑名稱23.入徑率>50%24.完成率>70%25.平均住院日（天）較前縮短或合理26.30日內(nèi)再住院率同比下降或合理27.并發(fā)癥與合并癥同比下降或

6、合理七.單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種名稱28.單病種質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)合格率100%八.病案質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值月完成情況29.甲級(jí)病歷率（無丙級(jí)病歷）>90%30.出院病歷3工作日內(nèi)歸檔率>90%31.出院病歷7工作日內(nèi)歸檔率100%32.病案首頁(yè)主要診斷正確率100%九.護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)33.基礎(chǔ)護(hù)理合格率>95%34.高危患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%35.高?；颊叩?墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%2013年科質(zhì)量與安全指標(biāo)（外科）項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2.手術(shù)總例數(shù)3.三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)4.死亡例數(shù)5.非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)6.擇期手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

7、7.住院時(shí)間超過30天患者病情分析率100%8.科室平均住院日（天）9.科室安全（不良）事件上報(bào)例數(shù)20例/百床/年項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況二重點(diǎn)病種質(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)病種名稱10.總例數(shù)11.死亡例數(shù)12.2周與1個(gè)月內(nèi)再入院例數(shù)13.平均住院日（天）三.重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)手術(shù)名稱14.總例數(shù)15.死亡例數(shù)16.平均住院日（天）四.合理用藥指標(biāo)17藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）18住院患者抗菌藥物使用率19.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）20類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例五.住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（能送檢的必須送檢）21.使用抗菌藥物總體送檢率>30%22.

8、限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率>50%23.特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率>80%六.醫(yī)院感染指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況24.醫(yī)院感染發(fā)病率0.5%25.醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%七臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)路徑名稱26.入徑率>50%27.完成率>70%28.平均住院日（天）較前縮短或合理29.30日內(nèi)再住院率同比下降或合理九病案質(zhì)量指標(biāo)30.甲級(jí)病歷率（無丙級(jí)病歷）>90%31.出院病歷3工作日內(nèi)歸檔率>90%32.出院病歷7工作日內(nèi)歸檔率100%33.病案首頁(yè)主要診斷正確率100%十.護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)34.基礎(chǔ)護(hù)理合格率>95%35.高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率10

9、0%36.高危患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%2013年藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)時(shí)間24小時(shí)X7天2藥房盤點(diǎn)賬物相符率>90%3特殊藥品賬物相符率100%4藥庫(kù)盤點(diǎn)賬物相符率100%5藥庫(kù)藥品質(zhì)量抽檢合格率100%6調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率100%7調(diào)配處方復(fù)核率100%8發(fā)藥“三注一交代”執(zhí)行率100%9.不合理處方率<1%10.庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%11.每年增減調(diào)整藥品率<5%12.調(diào)劑室出門差錯(cuò)率0.01%13.藥庫(kù)、藥房藥品破損率<0.1%二滿意度調(diào)查14.醫(yī)患滿意度>90%三.儀器

10、設(shè)備維護(hù)15.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)16.洗手正確率100%17.手衛(wèi)生依從性>95%五.投訴管理18.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間<30分鐘2.急診生化、免疫檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間<2小時(shí)3.急診檢驗(yàn)服務(wù)時(shí)間24小時(shí)4檢驗(yàn)報(bào)告合格率>90%5.時(shí)限符合率（臨檢血常規(guī)項(xiàng)目w30分鐘出報(bào)告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng) 目W1個(gè)工作日出報(bào)告；微生物常 規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日）>90%6.開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控7.參加臨床生化、免疫、臨檢、微生物專業(yè)

11、室間質(zhì)評(píng)全年總評(píng)合格（PT >80% ）8.檢驗(yàn)報(bào)告（急診除外）雙簽字符合率100%9標(biāo)本合格率>95%10.檢驗(yàn)危急值報(bào)告率100%二滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度>90%三.儀器設(shè)備維護(hù)12.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)13.洗手正確率>95%14.手衛(wèi)生依從性>95%五.投訴管理15.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率>99%2病理診斷報(bào)告5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出符合率>95%3常規(guī)切片的優(yōu)良率>98%4.細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確抽查達(dá)到規(guī)定要求 95%5.病

12、理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式符合規(guī)范>90%7.術(shù)中快速病理單件標(biāo)本的冰凍切 片制片在15分鐘內(nèi)完成率100%8.常規(guī)切片優(yōu)良率98%9.快速病理診斷報(bào)告在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)完成率95%10.快速病理診斷與石蠟病理診斷符合率>95%11.病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%12.標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%二滿意度調(diào)查14.醫(yī)患滿意度>90%三.儀器設(shè)備維護(hù)15.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)16.洗手正確率>95%17.手衛(wèi)生依從性>95%五.投訴管理18.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年血液透析室質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值季度完成情況一.

13、質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)1.季度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)2季度血透治療總例次普通血透治療總例次高通量血液透析治療總例次血液透析濾過治療總例次血液濾過治療總例次單純超濾例次3季度維持性血透患者的死亡例數(shù)4.季度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率5季度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患 者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次6.季度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平復(fù)用次數(shù)7.季度血透患者乙肝病毒表面抗原 或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)8.季度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)9季度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)10.季度血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)二維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)11.維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)12.季度溶質(zhì)清除（尿素下降率URR>65% ）例數(shù)13.季度腎性

14、貧血的糾正（血紅蛋白110 130g/l ）例數(shù)14.季度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55mg2/dl2）例數(shù)15.季度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（IPTH ）100300ng/dl例數(shù)16.季度血管通路類別例次動(dòng)靜脈內(nèi)痿、中心靜脈血透導(dǎo)管例次動(dòng)靜脈直接穿刺例次其他血管通路例次17.季度血壓控制（透析間期血壓90/60 150/90mmHg）例數(shù)18.季度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)19.季度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)20.季度腹膜透析例次三滿意度調(diào)查21.患者滿意度>90%四.儀器設(shè)備維護(hù)22.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%五.醫(yī)院感染指標(biāo)23.洗手正確率100%24.手衛(wèi)生依從性>95

15、%2013年急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2.死亡例數(shù)3.危重病人搶救成功率4.門急診處方書寫合格率100%5院前急救出診及時(shí)率90%7.疑難危重死亡病例討論率：100%8.急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范告知執(zhí)行到位率100%項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況9科室安全（不良）事件上報(bào)例數(shù)20例/百床/年二合理用藥指標(biāo)10藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）11.急診患者抗菌藥物使用率12.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）三.醫(yī)院感染指標(biāo)13.醫(yī)院感染發(fā)病率1%14.醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%15.醫(yī)療廢物規(guī)范處置率100%五.病案質(zhì)量指標(biāo)16.院前急救各項(xiàng)醫(yī)療文

16、書書寫合格率90%。17.申請(qǐng)單填寫合格率100%六.護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)18.基礎(chǔ)護(hù)理合格率>95%2013年影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.急診檢查結(jié)果出具時(shí)間<30分鐘2.急診影像服務(wù)時(shí)間24小時(shí)3.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率>50%4.CT檢杳陽(yáng)性率>60%5.MRI檢杳陽(yáng)性率>60%6.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率>90%7各種知情同意簽署合格率100%8報(bào)告單書寫、登記及時(shí)率>96%9.報(bào)告單雙簽名率100%10.危急值報(bào)告制度執(zhí)行率100%11.患者與工作人員放射防護(hù)率100%12.工作人員佩戴個(gè)人射線劑量計(jì)

17、 比例100%二滿意度調(diào)查13.醫(yī)患滿意度>90%三.儀器設(shè)備維護(hù)14.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)15.洗手正確率>95%16.手衛(wèi)生依從性>95%五.投訴管理17.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年特檢科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.超聲檢查結(jié)果出具時(shí)間<30分鐘2.急診超聲服務(wù)時(shí)間24小時(shí)3.時(shí)限符合率>90%4.超聲檢查診斷（物理性質(zhì)診斷） 正確率>90%5各種知情同意書簽署合格率100%6.診斷報(bào)告書寫規(guī)范率>98%7.危急值報(bào)告制度執(zhí)行率100%二滿意度調(diào)查8.醫(yī)患滿意度>90%三.儀器設(shè)

18、備維護(hù)9.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%10.設(shè)備運(yùn)行完好率>95%四.醫(yī)院感染指標(biāo)11.洗手正確率>95%12.手衛(wèi)生依從性>95%五.投訴管理13.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1發(fā)血單書寫規(guī)范、信息記錄完整100%2.供、受血者血型復(fù)查率100%3臨床用血申請(qǐng)單審核率100%4.對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查檢測(cè)率100%5.對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率100%6.血液的出入庫(kù)記錄完整率100%7.血液有效期內(nèi)使用率100%8.成分血使用率>90%9.大量用血報(bào)批審核率100%10.使用血液存放

19、環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄二.滿意度調(diào)查11.醫(yī)患滿意度>90%三.儀器設(shè)備維護(hù)12.儀器設(shè)備維護(hù)及時(shí)率100%四.醫(yī)院感染指標(biāo)13.洗手正確率>95%14.手衛(wèi)生依從性>95%五.投訴管理15.有效投訴例數(shù)逐年下降2013年重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量與安全指標(biāo)項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況一.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)1.出院患者總數(shù)2.死亡例數(shù)3.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率1 %o4中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性 感染率2 %o5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP ）發(fā) 生率22 %6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP ）預(yù) 防率邊80 %7.入住ICU患者疾病危重程度評(píng) 分（APACHE U評(píng)分）率100%8.住院時(shí)間

20、超過30天患者病情 分析率100%9.各類導(dǎo)管管路滑脫及再插率下降明顯10.人工氣道脫出例數(shù)例數(shù)下降11.重癥患者壓瘡發(fā)生率下降明顯12.非預(yù)期的24/48h重返率同比下降或合理項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況13.重癥患者死亡率同比下降或合理14.平均住院日（天）15.科室安全（不良）事件上報(bào) 例數(shù)20例/百床/年二重點(diǎn)病種質(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)病種名稱16.總例數(shù)17.死亡例數(shù)18.2周與1個(gè)月內(nèi)再入院例數(shù)19.平均住院日（天）二合理用藥指標(biāo)20.藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）21.住院患者抗菌藥物使用率22.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）四.住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（能送檢的必須送檢）23.使用抗菌藥物總體送檢率>30%24.限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率>50%25.特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率>80%五.醫(yī)院感染指標(biāo)26.醫(yī)院感染發(fā)病率10%27.醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%項(xiàng)目科室目標(biāo)值當(dāng)月完成情況六.病案質(zhì)量指標(biāo)28.甲級(jí)病歷率（無丙級(jí)病歷）>90%29.出院病歷3工作