公共場所衛(wèi)生許可申請表資料

1、公共場所衛(wèi)生許可申請表受理編號：曲衛(wèi)公申字（）第號受理日期：年 月曰公共場所衛(wèi)生許可申請表申請單位申請日期曲阜市衛(wèi)生局制填表說明1、本申請表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請單位 簽章外，其他項目一律打?。ˋ4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用12號字）不得手寫，所提交材料盡可能 反正面打印、復印。2、 申請材料內容應完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料 中同一項目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公 章的由單位法定代表人逐頁簽字確認。4、填寫此表前，請認真閱讀有關法規(guī)及申報與受理規(guī) 范。未按申報要求申報的，將不予受理。申請單位經(jīng)濟性質單位地址法定代

2、表人負責人固定資產（萬元）職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話 及手機經(jīng)營規(guī)模使用面積申 請 經(jīng) 營 項 目一、住宿場所：賓館口 旅店口招待所口；、進餐（飲）場所：飯館口咖啡館口酒吧口茶座口；、沐浴場所：公共浴室（浴場口 桑拿中心浴室溫泉浴口足浴口）；、美容美發(fā)場所：理發(fā)店口 美容店口；、購物及文化娛樂場所：影劇院口 錄像廳（室）游藝廳（室） 舞廳音樂廳商場（店）書店口展覽館口 博物館美術館口圖書館口；、健身場所：體育場（館）游泳場（館）；、等候場所：候車（機、船）室口公共交通工具口。二、部分公共場所面積的界定1）飯館：不小于100m 2 ；2） 商場（店）、書店：城市營業(yè)面積在 300 m 2以上

3、，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn) 營業(yè)面積在200 m 2以上；3）健身場所：不小于100 m 2。保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規(guī) 范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造 成的一切后果。申報單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年 月曰收到申請書日期：年 月曰衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年 月曰監(jiān)督機構領導意見：簽字：年 月曰衛(wèi)生行政部門審批許可項目：（公章）年 月曰發(fā)證日期：年 月曰許可證編號：魯曲衛(wèi)公證字（） 第號有效期限：年 月曰至 年 月曰備注：所附資料（請在所提供資料前的內打V）：1、公共場所衛(wèi)生許可申請表；2、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)

4、名稱預先核準通知書（復印件）；3、法定代表人、業(yè)主或生產經(jīng)營負責人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復印件）；4、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設施平面布局圖（需標明面 積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關設備位置和衛(wèi)生防護設施位置）；5、公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告；6、公共場所衛(wèi)生管理制度；7、基礎衛(wèi)生設施情況；8、從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識培訓情況一覽表；9、從業(yè)人員健康查體、培訓證復印件；10、房屋所有權證或租賃證明（復印件）；11、使用集中空調的，提供集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告。衛(wèi)生設施用 房 組 成主營營業(yè)場所兼營營業(yè)場所名稱間 數(shù)面積 (m2)備注名稱間 數(shù)面積 (m2)備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾旄率毅逶∈也疾蓍g吸煙室機房注：營業(yè)場所提供人群主要的活動的主要場所空 調 通 風 設 施名稱額疋功率額疋新風量額疋每人新風量Kvm 3xhm 4/h/ 人完全式中央空調系統(tǒng)（）不完全式中央空調系統(tǒng)（）局部式空調系統(tǒng)（）新風系統(tǒng)（）回風系統(tǒng)（）排風系統(tǒng)（）公 共 用 具 消 毒 設 施蒸汽（）煮沸（）藥