顱腦損傷大同醫(yī)院神經內科課件

1、顱腦損傷第一節(jié)概述 顱腦損傷在平時和戰(zhàn)時均常見，僅次于四肢，平時主要因交通事故、墜落、跌倒等所致，戰(zhàn)時則多因火器傷造成。其死亡率和致殘率高居身體各部位損傷之首。第一節(jié)概述之顱腦損傷方式 1.直接損傷 加速損傷 減速損傷 擠壓損傷 2.間接損傷 傳導損傷（墜落時雙腳臀部經脊柱至頭部） 揮鞭傷 創(chuàng)傷性窒息（胸部突然遭受擠壓）在臨床實際，有單一損傷方式，也有多種方式同時存在，須認真分析。第一節(jié)概述之顱腦損傷分類顱腦損傷的傷情輕重不一，病情發(fā)展變化不同，臨床上需要有一與之相適應的分類方法，以指導臨床治療。1974年英國格拉斯哥顱腦損傷研究所Teasdale和Jennet提出根據格拉斯哥昏迷計分（Gla

2、sgow coma scale）的分類法。目前在國際上較為通用。分別對傷員的運動，語言，睜眼反應評分累計得分。輕型：13-15分，傷后昏迷時間小于20分，中型;9-12分，傷后昏迷時間小于6小時，重型:3-8分。第一節(jié)概述之顱腦損傷分類格拉斯哥昏迷計分GCS運動反應計分言語反應計分睜眼反應計分遵囑動作6對答正確5自動睜眼4能定位5對答錯誤4呼喚睜眼3屈曲反應4胡言亂語3刺痛睜眼2去皮層3難辨2不睜眼1去大腦2不發(fā)音1無反應1顱腦損傷部位分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦組織損傷第二節(jié)頭皮損傷 頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷頭皮的解剖結構頭皮血腫的鑒別要點頭皮血腫的鑒別要點血腫類型血腫類型 血腫位置

3、血腫位置 軟硬度軟硬度血腫范圍血腫范圍 皮下血腫皮下組織層較硬，無波動小而局限帽狀腱膜下血腫腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動大，可蔓延至全頭骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力大，可有波動血腫邊緣不超越骨縫頭皮血腫的治療 1一般不需處理，數日后可自行吸收。 2血腫較小，冷敷，加壓包扎。 3穿刺抽吸，加壓包扎?；蚍磸统槲蚯虚_引流。 4有感染的，需切開引流。 注意：有顱骨骨折的不宜強力加壓包扎，以防血液經骨折縫流入顱內。頭皮裂傷頭皮裂傷治療 盡早清創(chuàng)縫合。 即使傷后已達24小時，只要無明顯感染征象，仍可一期縫合。 清創(chuàng)要徹底，頭發(fā)，泥沙等異物。探查。 對創(chuàng)緣切除不可太多，以免縫合時產生張力，必要時行皮瓣

4、轉移縫合或二期植皮。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷是最嚴重的頭皮損傷。處理方法：頭皮撕脫傷是最嚴重的頭皮損傷。處理方法：1、未完全撕脫且血供尚好，直接清創(chuàng)縫合。、未完全撕脫且血供尚好，直接清創(chuàng)縫合。2、皮瓣完全脫落，但完整，無明顯污染，血、皮瓣完全脫落，但完整，無明顯污染，血管斷端整齊，未超過管斷端整齊，未超過6小時，可試行頭皮血小時，可試行頭皮血管（顳淺，枕動靜脈）吻合；如條件所限，管（顳淺，枕動靜脈）吻合；如條件所限，可將撕脫的頭皮瓣切薄，類似中厚皮片，可將撕脫的頭皮瓣切薄，類似中厚皮片，置于骨膜上縫合包扎。置于骨膜上縫合包扎。3、撕脫皮瓣挫傷或污染重，已不能利用，如、撕脫皮瓣挫傷或污染重，已不能利

5、用，如骨膜未撕脫，作游離植皮；如骨膜破壞，骨膜未撕脫，作游離植皮；如骨膜破壞，顱骨外露，作轉移皮瓣。顱骨外露，作轉移皮瓣。4、傷后已久或感染，先清創(chuàng)換藥，待肉芽生、傷后已久或感染，先清創(chuàng)換藥，待肉芽生長后行郵票狀植皮，如顱骨裸露，可多處長后行郵票狀植皮，如顱骨裸露，可多處鉆孔至板障，等長出肉芽后植皮。鉆孔至板障，等長出肉芽后植皮。第三節(jié)顱骨骨折按部位分類1.顱蓋骨折2.顱底骨折按骨折形態(tài)分線形，凹陷，粉碎，洞形按創(chuàng)傷性質分閉合，開放，內開放顱骨骨折顱骨骨折X X線表現線表現顱蓋骨骨折治療 線形骨折本身不需要處理，但如骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕發(fā)生硬膜外血腫的可能。 凹陷骨折手術指征

6、（復位或人工鈦網）： 深度1cm； 位于重要功能區(qū)； 骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限癲癇。顱底骨折分類、臨床表現和診斷：臨床表現主要有：耳鼻出血、腦脊液漏；腦神經損傷；皮下或黏膜下瘀血斑。 1.顱前窩骨折 2.顱中窩骨折 3.后顱窩骨折顱底骨折的治療 顱底骨折如為閉合性。骨折本身無特殊處理。合并腦脊液漏時，須預防顱內感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息。如超過1月漏，可考慮手術修補。 如果有視神經的壓迫者，應爭取在12小時內行視神經探查術。第四節(jié)腦損傷 1.原發(fā)性損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 彌漫性軸索損傷 2.繼發(fā)性損傷 顱內血腫 腦水腫、腦腫脹原發(fā)性損傷之腦震蕩 腦震蕩臨床表現

7、受傷后立即出現短暫的意識喪失，持續(xù)時間不超過30分鐘。有時僅表現為瞬間意識混亂或恍惚，并無昏迷。同時伴有面色蒼白、出冷汗、脈弱、呼吸表淺等自主神經和腦干功能紊亂表現。意識回復后，對受傷當時和受傷前近期的情況不能回憶，即逆行性遺忘。頭痛頭暈等癥狀可持續(xù)數周。原發(fā)性損傷之腦震蕩 腦震蕩發(fā)生機制和病理 至今尚有爭議，一般認為意識障礙主要是腦干網狀結構的受損的結果。與腦脊液沖擊，顱內壓變化，腦血管功能紊亂，腦干的機械性牽拉或扭曲有關。原發(fā)性損傷之腦震蕩 腦震蕩的診斷與治療神經系統(tǒng)體格檢查，頭顱CT，MRI,腰椎穿刺均無異常。不需要特殊治療。原發(fā)性損傷之腦挫裂傷 腦挫裂傷臨床表現 可因損傷部位、范圍、程

8、度不同而相差懸殊。輕者僅有輕微癥狀，重者深昏迷，甚至迅即死亡。 1.意識障礙 最突出的癥狀，程度與損傷輕重相關。分鐘到數月，遷延性昏迷。 2.頭痛嘔吐 最常見的癥狀傷后1-2周最明顯，以后逐漸減輕。嘔吐，早期因第四腦室底部嘔吐中樞受到腦脊液沖擊、蛛網膜下腔出血對腦膜的刺激或前庭系統(tǒng)受刺激引起；較晚的大多因顱壓變化而造成。 3.生命體征 4.體征、局灶癥狀 輕度和中度生命體征無明顯變化，重者因出血水腫引起顱內壓增高，可變化。原發(fā)性損傷之腦挫裂傷 診斷 根據受傷病史，癥狀，體征 腰椎穿刺 頭顱CT腦挫裂傷的治療和預后1嚴密觀察 （再出現，腦水腫，腦疝或合并）2一般處理（1）體位 頭高15-30。昏

9、迷者應側臥側俯臥。（2）保持呼吸道通暢：是腦挫裂傷處理的一項重要措施。呼吸道梗阻可加重腦水腫，使顱內壓進一步升高，導致病情惡化。所以，對昏迷病人必須清除呼吸道分泌物。短期不能清醒的，應早作氣管切開。呼吸減弱潮氣量不足的，宜用呼吸機輔助呼吸。定期作呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效的抗生素，防治呼吸道感染。（3）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)障礙會降低機體的免疫力和修復功能，容易發(fā)生并發(fā)癥。腦挫裂傷的治療和預后 早期禁食，可給與靜脈營養(yǎng)葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素。3-4日后可經胃管鼻飼。如有嘔吐、腹瀉或消化道出血，長期營養(yǎng)不良的，可經大靜脈輸入高濃度高營養(yǎng)液體。個別長期昏迷的，可考慮胃腸造瘺。（4）躁

10、動和癲癇的處理 對躁動不安的應查明原因，如疼痛、尿潴留、顱內壓增高、體位不適、缺氧、休克等。應特別警惕躁動可能為腦疝發(fā)生前的表現。腦挫裂傷后癲癇發(fā)作可進一步加重腦缺氧，癲癇呈持續(xù)狀態(tài)如果控制不力可危及生命，應視為緊急情況。（5）高熱的處理 高熱可使代謝率增高，加重腦缺氧，腦水腫。應按原因不同分別處理。腦挫裂傷的治療和預后（6）腦保護、促蘇醒和功能恢復治療：戊巴比妥或硫噴妥鈉有清除自由基、降低腦代謝率的作用。神經節(jié)苷脂，乙酰谷酰胺，鹽酸吡硫醇和能量合劑及高壓氧，對部分病人的蘇醒和功能恢復可能有幫助。3防止腦水腫或腦腫脹 除原發(fā)性腦損傷特別嚴重者傷后立即或迅速死亡外，繼發(fā)性腦水腫或腦腫脹和顱內血腫

11、是導致腦挫裂傷病人早期死亡的主要原因。因此控制腦水腫腦腫脹是治療腦挫裂傷最為重要的環(huán)節(jié)之一。4手術治療：腦水腫嚴重，脫水治療無效；血腫清除后，顱內壓無緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而有排除顱內其它部位的血腫；術后傷情一度好轉，以后有惡化出現腦疝。手術方法包括腦挫裂傷灶清除、額顳極切除，顳肌下減壓或去骨瓣減壓。預后相關因素：損傷程度，腦干下丘腦，合并其它，年齡，治療原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷是遭受加速性旋轉外力作用下，因剪應力而造成的以腦內神經軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷，在重型顱腦損傷中約占28%-50%,診斷治療困難，預后差。（病理）彌漫性軸索損傷好發(fā)于神經軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦

12、干、灰白質交界、小腦、內囊、基底核。肉眼可見損傷區(qū)組織裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴有明顯腦挫裂傷和血腫。顯微鏡下發(fā)現軸索球是確認彌漫性軸索損傷的依據。原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷臨床表現 1.意識障礙 傷后即刻出現長時間的嚴重的意識障礙（昏迷）是典型的臨床表現。 2.瞳孔和眼球運動改變 3.生命體征的變化 原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷 診斷 目前較為公認的診斷標準：1，傷后持續(xù)昏迷6小時；2，CT示腦組織撕裂出血或正常；3，顱內壓正常但臨床狀況差；4，無明確腦結構異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)5，創(chuàng)傷后期腦彌漫性萎縮；6，尸解見特征性病理改變。 近年來認為，原發(fā)性腦干損傷實際上是最嚴重的彌漫性軸索損傷

13、，而腦震蕩則是最輕的一類。原發(fā)性損傷之彌漫性軸索損傷 治療及預后 治療無突破，同腦挫裂傷治療。 死亡率高達64%。多因腦干損傷引起中樞性功能衰竭，還有多系統(tǒng)并發(fā)癥。第五節(jié)顱內血腫 顱內血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40-50%。如不能及時診斷處理，多因進行性顱內壓增高，形成腦疝而危及生命。 顱內血腫按癥狀出現的時間分為急性血腫（3日內）亞急性（3周內）慢性血腫（超過3周） 按部位分為硬膜外血腫，硬膜下、腦內。顱內血腫之硬膜外血腫 硬膜外血腫約占顱內血腫的30%，大多屬于急性型?？砂l(fā)生于任何年齡，但小兒少見。發(fā)生機制：主要來源于腦膜中動脈

14、。棘孔-翼點。 此外：顱內靜脈竇（上矢狀竇，橫竇），腦膜中靜脈，板障靜脈，導血管以及（無顱骨骨折時）硬腦膜表面的小血管。顱內血腫之硬膜外血腫臨床表現 1.意識障礙 中間清醒期是典型的臨床表現。如伴有原發(fā)性腦損傷，臨床表現則較復雜。 2.瞳孔和眼球運動改變 形成腦疝時出現。與幕上相比，幕下血腫較少出現瞳孔改變，而容易出現呼吸紊亂甚至驟停。 3.體征及生命體征 傷后即出現的局灶性癥狀及體征，系原發(fā)腦損傷表現。單純硬膜外血腫，早期較少出現體征，除非壓迫功能區(qū)。但當血腫增大引起小腦幕切跡疝時，則可出現對側錐體束征。腦疝發(fā)展，腦干受壓嚴重時出現去腦強直。顱內血腫之硬膜外血腫 診斷 根據頭部受傷史，傷后當

15、時清醒，以后昏迷，或出現有中間清醒（好轉）期的意識障礙過程，結合X線片顯示骨折線經過腦膜中動脈或靜脈竇溝，一般可以早期診斷。 CT掃描可確診，了解腦室受壓，中線移位，血腫量，合并挫裂傷，腦水腫情況。及早檢查以及動態(tài)CT檢查尤為重要。顱內血腫之硬膜外血腫 治療及預后 1.手術治療 幕上血腫量40ml,顳部20ml,幕下10ml. 2.非手術治療 幕上血腫量40ml,顳部20ml,幕下10ml.中線結構移位1cm. 硬膜外血腫在顱內血腫中預后最好。 導致死亡的主要原因是(1)時間，診治延誤，腦疝已久。（2）合并嚴重腦損傷或其他合并傷。顱內血腫之硬膜下血腫 發(fā)生機制 急性和亞急性血腫的出血主要是腦皮

16、層血管，多伴有腦挫裂傷。也有是橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致，不伴有腦挫裂傷。 慢性硬膜下血腫出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有外傷史。部分病人無外傷史，可能與營養(yǎng)不良、維生素C缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等相關。顱內血腫之硬膜下血腫 臨床表現 1意識障礙 2顱內壓增高 3瞳孔改變 4神經系統(tǒng)體征顱內血腫之硬膜下血腫 診斷 根據病史， 查體， 頭顱CT以及MRI.顱內血腫之硬膜下血腫 治療和預后 采用骨瓣開顱血腫清除術，硬膜外血腫多見于著力部位，而硬膜下血腫既可見于著力部位，又可見于對沖部位。所以，如果因病情危急或條件所限，術前未做CT確定血腫部位而只能施行探查時，著力部位和對沖

17、部位均應鉆孔，尤其是額顳極及其底部，是硬膜下血腫的最常見部位。多伴有腦挫裂傷。 慢性硬膜下血腫多行鉆孔引流術。顱內血腫之腦內血腫 發(fā)生機制 腦內血腫比較少見，在閉合顱腦損傷中，發(fā)生率約為0.5-1.0%。常與枕部著力時的額顳對沖腦挫裂傷同時存在，少數位于著力的部位。常為腦淺部和深部的血管破裂所引起。顱內血腫之腦內血腫 臨床表現與診斷 腦內血腫與伴有腦挫裂傷的復合性硬膜下血腫的癥狀很相似，而且事實上二者同時存在。及時施行CT掃描可證實腦內血腫的存在。顱內血腫之腦內血腫 治療和預后 腦內血腫的治療與硬膜下血腫相同，多采用骨瓣開顱血腫清除術。對少數深部血腫根據具體情況選用開顱或鉆孔引流術。 腦內血腫

18、病人預后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達50%左右。顱腦損傷的非手術治療1.嚴密觀察病情2.一般處理1）體位2）保持呼吸道通暢3）營養(yǎng)支持4）躁動和癲癇的處理5）高熱的處理6）腦保護、促蘇醒和功能恢復治療3.防止腦水腫或腦腫脹4.手術第六節(jié)開放性顱腦損傷定義 非火器或火器性致傷物鎖造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷統(tǒng)稱為開放性顱腦損傷。第六節(jié)開放性顱腦損傷 致傷原因和機制非火器性開放性顱腦損傷 一類是銳器，如刀斧 另類是鈍器，鐵棒，石塊火器性（Missile)顱腦開放傷 根據飛射物的種類不同分為槍彈傷彈片傷第六節(jié)開放性顱腦損傷一，臨床表現1.意識障礙2.腦局灶癥狀3.生命體征改變4.腦脊液、腦組織外溢開放性顱腦損傷二、臨床特點 意識障礙不明顯 易致