兒科感染性休克診治進(jìn)展

1、2021/3/271兒科感染性休克診治進(jìn)展兒科感染性休克診治進(jìn)展2021/3/272定義定義 （一）感染性休克（感染性休克（septic shock),又稱為敗血癥休克又稱為敗血癥休克/膿毒性休克膿毒性休克,是機體對病原體的炎癥反應(yīng)失控是機體對病原體的炎癥反應(yīng)失控,引起循環(huán)引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂和微循環(huán)功能紊亂,最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。的循環(huán)衰竭綜合征。2021/3/273定義定義（二）膿毒癥（二）膿毒癥（sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（合征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克）。膿毒

2、癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或膿毒性休克或膿毒性休克2021/3/274兒科膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 至少至少 出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項,其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常:中中 心溫度心溫度38.5或或同年齡組正常值同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上個標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激),或不可或不可解釋的持續(xù)性增快超過解釋的持續(xù)性增快超過0.5一一4h ;或或1歲出現(xiàn)心動過緩歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率平均心率各年齡組正常值各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上個標(biāo)準(zhǔn)差以上,或因急性病程需機械

3、通氣或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)全身麻醉無關(guān))。白細(xì)胞計數(shù)升高或下降白細(xì)胞計數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥),或未成熟嗜中性粒細(xì)胞或未成熟嗜中性粒細(xì)胞10% 感染感染 存在存在 任何病原體引起的可疑或已證實任何病原體引起的可疑或已證實(陽性培養(yǎng)、組織染色或陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染或與感染高度相關(guān)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。的臨床綜合征。 感染的證據(jù)包括臨床體檢、感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果線攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果(如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿

4、孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥膿毒癥 SIR S出現(xiàn)在可以或已證實的感染中或為感染的結(jié)果。出現(xiàn)在可以或已證實的感染中或為感染的結(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 膿毒膿毒 癥癥+下列之一下列之一:心血管功能障礙心血管功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征,2個或更多其他器官功能障礙個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒性休克 膿毒膿毒 癥并心血管功能障礙癥并心血管功能障礙.2021/3/275心血管功能障礙心血管功能障礙:1h內(nèi)靜脈輸人等張液體內(nèi)靜脈輸人等張液體40 ml/kg仍有仍有u 血血 壓下降且壓下降且該年

5、齡組第該年齡組第5百分位或收縮壓百分位或收縮壓5g /(kg. m in)】或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。腎上腺素。u 具具 備下列備下列5條中的條中的2條條: 不可不可 解解 釋釋 的代謝性酸中毒的代謝性酸中毒:堿缺失堿缺失 5m Eq/L; 動脈動脈 血血 乳乳 酸增加酸增加:為正常上限為正常上限2倍以上倍以上; 無尿無尿 : 尿尿 量量5s ; 中心中心 和和 周周 圍溫差圍溫差39C2021/3/276國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為心血管功能障礙: 低灌注(不一定有低血壓); 低血壓,二者之一者即可診斷低灌注的指標(biāo)是: 意識改變,煩躁不安或萎靡,表

6、情淡漠,意識模糊, 甚至昏迷驚厥; 皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,肢端紫紺,皮膚花紋,四肢涼; 心率脈搏,外周動脈搏動細(xì)弱,心率增快; 毛細(xì)血管再充盈時間3s; 尿量減少32021/3/277各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量低值取第5百分位,高值取第95 百分位 年齡 組 心率（次/分） 呼吸頻率 白細(xì)胞計數(shù) 心動過速 心動過緩 （次/分） (x 103/mm)1周 180 50 3 41個月 180 40 19.5或51歲 180 34 17.5或56歲 140 NA 22 15.5或612歲 130 NA 18 13.5或4.5 18歲 110 NA 14 11或4.5NA: 不適用2021/3

7、/278血流動力學(xué)改變l 有效血容量下降有效血容量下降: 各種病原體、代謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì)各種病原體、代謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì) 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 血漿外滲流向組織間隙血漿外滲流向組織間隙 有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降 2021/3/279血流動力學(xué)改變l心功能障礙及循環(huán)阻力改變 2021/3/2710臨床分型暖休克暖休克: 高排低阻型高排低阻型: :為為 受體興奮。外周血管擴張受體興奮。外周血管擴張, ,A-VA-V短路開短路開放。血流動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正?；蛏叻拧Ｑ鲃恿W(xué)表現(xiàn)為心排血量正?；蛏? ,外周血管外周血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有阻力降低

8、。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等力等, ,又稱又稱“溫休克溫休克”。此型在感染性休克時罕見。此型在感染性休克時罕見。 2021/3/2711臨床分型冷休克冷休克 低排高阻型低排高阻型: :為為 受體興奮。小血管痙攣受體興奮。小血管痙攣, ,血液動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降血液動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降低低, ,外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等、脈搏細(xì)速、尿少等, ,毛細(xì)血管再充盈時間延長毛細(xì)血管再充盈時間延長2021/3/2712血流動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重感染與感染性休克的早期

9、診 斷、預(yù)后判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要,早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的治療 常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測的核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況2021/3/2713血流動力學(xué)常見監(jiān)測指標(biāo)體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù):心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等 肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù):肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌壓(PAWP)和肺循環(huán)阻力(PVR)氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù):氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代謝監(jiān)測參數(shù):血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測2021/3/2714

10、臨床監(jiān)測指標(biāo)脈搏血壓是判斷休克輕重的重要指標(biāo),不是診斷休克的必要條件心音毛細(xì)血管充盈狀態(tài)核心外周溫差尿量2021/3/2715臨床監(jiān)測指標(biāo)心功能及前后負(fù)荷監(jiān)測:CVP 正常值為0.491.18 kPa (612 cmH2O) , 12 cmH2O 提示心力衰竭、入液量過多肺動脈楔壓(PAWP) :在無肺靜脈或二尖瓣病理情況下,反映左室舒張功能及左室前負(fù)荷正常值為1.07 1.60 kPa ( 8 12mmHg) , 20 mmHg 表示左心功能不全、肺水腫2021/3/2716臨床監(jiān)測指標(biāo)SvO2 ScvO2 :SvO2 的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)血乳酸:血乳酸4mmol/L,病死率達(dá)80%

11、2021/3/2717臨床表現(xiàn)除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外,主要表現(xiàn)為休克。主要表現(xiàn)為休克。根據(jù)休克時期不同根據(jù)休克時期不同,可有不同的臨床表現(xiàn)可有不同的臨床表現(xiàn): 早期休克早期休克:主惡表現(xiàn)為微血管痙攣主惡表現(xiàn)為微血管痙攣:面色和皮膚面色和皮膚蒼白蒼白,肢端厥冷肢端厥冷,皮膚顯冷呈花斑狀皮膚顯冷呈花斑狀,口唇及指甲口唇及指甲紫紺紫紺,少尿、呼吸急促及深快少尿、呼吸急促及深快,煩躁及神志障礙煩躁及神志障礙 中期休克中期休克:上述休克表現(xiàn)加重上述休克表現(xiàn)加重,并有血壓下降并有血壓下降 晚期休克晚期休克:頑固性休克、血液不凝頑固性休克、血液不凝,出血及多臟出血及多臟器功能障礙及

12、衰竭器功能障礙及衰竭2021/3/2718實驗室檢查 血象血象:一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高, 在在 1030109/L左右左右,并有核左移現(xiàn)象。并有核左移現(xiàn)象。 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查:結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗。結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗。 CO2結(jié)合力及血氣分析結(jié)合力及血氣分析:觀察酸堿平衡和血氣情況。觀察酸堿平衡和血氣情況。 尿常規(guī)檢查及腎功能測定尿常規(guī)檢查及腎功能測定 血清電解質(zhì)檢測血清電解質(zhì)檢測:注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況 血乳酸含量測定血乳酸含量測定:休克時休克時,有血乳酸升高。血乳酸水平有血乳酸升高。血

13、乳酸水平的測的測 定定,可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的指標(biāo)可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的指標(biāo)。 DIC測定測定:檢測血小板、檢測血小板、PTA、纖維蛋白原。尤其是動纖維蛋白原。尤其是動態(tài)觀察態(tài)觀察 更為重要。更為重要。 眼底及甲眼底及甲 微循環(huán)檢查微循環(huán)檢查2021/3/2719診斷感染性休克感染性休克(膿毒性休克膿毒性休克) 代償期代償期(早期早期) 意識改變意識改變,煩躁不安或萎靡煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊表情淡漠。意識模糊,甚至昏甚至昏迷、驚厥迷、驚厥(多見于失代償休克多見于失代償休克) 皮膚改變皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺唇周、指趾紫紺,皮膚花紋皮膚花

14、紋,四肢四肢涼。如有面色潮紅涼。如有面色潮紅,四肢溫暖四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克皮膚干燥為暖休克 心率脈搏心率脈搏,外周動脈搏動細(xì)弱外周動脈搏動細(xì)弱, 心率、脈搏增快心率、脈搏增快 毛細(xì)血管再充盈時間毛細(xì)血管再充盈時間3 s (需除外環(huán)境溫度影響需除外環(huán)境溫度影響) 尿量尿量 1 ml/ ( kgh) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素除外其他缺血缺氧及代謝因素)2021/3/2720診斷 感染性休克感染性休克(膿毒性休克膿毒性休克) 失代償期失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓 該年齡組該年齡組第第5 百分位或百分位或 該年齡組

15、正常值該年齡組正常值2 個標(biāo)準(zhǔn)差。即個標(biāo)準(zhǔn)差。即:112 個月個月 70 mmHg ,110 歲歲 70 mmHg + 2 年齡年齡(歲歲) 10 歲歲 90 mmHg2021/3/2721治療治療2021/3/2722治療治療治療目的治療目的:改善臟器灌注改善臟器灌注一、是液體復(fù)蘇及心血管活性藥物的使一、是液體復(fù)蘇及心血管活性藥物的使 用用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療;三、是針對引起休克的病理生理機制進(jìn)行三、是針對引起休克的病理生理機制進(jìn)行的治療的治療2021/3/2723液體復(fù)蘇1.第第1小時復(fù)蘇小時復(fù)蘇: 第第1 小時快速輸液常用小時快速輸液

16、常用0.9 %氯化鈉氯化鈉,首劑首劑20 ml/ kg ,1020 min 推注。然后評估體循環(huán)及組織灌注情況推注。然后評估體循環(huán)及組織灌注情況(心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等) 。 若循環(huán)無明顯改善若循環(huán)無明顯改善,可再予第可再予第2 劑、第劑、第3 劑劑,每劑均為每劑均為1020 ml/ kg。總量可多達(dá)?？偭靠啥噙_(dá)4060 ml/ kg。 第第1 h液體復(fù)蘇不用含糖液液體復(fù)蘇不用含糖液,血糖應(yīng)控制在正常范圍血糖應(yīng)控制在正常范圍,若若有低血糖可用葡萄糖有低血糖可用葡萄糖051 gkg糾正糾正;當(dāng)血糖大于當(dāng)血糖大于200 mg/dL時時,用胰島素

17、用胰島素005 U(kgh),稱強化胰島稱強化胰島素治療素治療2021/3/2724液體復(fù)蘇2.繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等,感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1223張液體,可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 68內(nèi)輸液速度510 ml(kgh)。維持輸液用13張液體,24h內(nèi)輸液速度24 ml(kgh)。24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。2021/3/2725液體復(fù)蘇 在保證通氣前提下在保證通氣前提下,根據(jù)血氣分析結(jié)果給根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉予碳酸氫鈉,使使pH達(dá)達(dá)725即可?？蛇m當(dāng)即可。可適當(dāng)補充膠體液補充膠體液,如血漿等

18、。一般不輸血如血漿等。一般不輸血,若若HCT10 gdl。繼續(xù)及維持輸液階段。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài),評估液體量是否評估液體量是否恰當(dāng)恰當(dāng),隨時調(diào)整輸液方案隨時調(diào)整輸液方案2021/3/2726血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正,血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn),可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注l 多巴胺510 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注,根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量,最大不宜超過20 g(kgmin）2021/3/2727血管活性藥物 腎上腺素0052g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注,冷休克有多巴胺抵抗時首選; 去甲腎上腺素00503 g(kgm

19、in)持續(xù)靜脈泵注,暖休克有多巴胺抵抗時首選。對兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大,用藥要注意個體化原則。若有a受體敏感性下調(diào),出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗,有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素,此類藥物發(fā)揮作用不受a受體影響2021/3/2728血管活性藥物 莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿; 正性肌力藥物伴有心功能障礙,療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺510 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注,根據(jù)血壓調(diào)整劑量,最大不宜超過20 g(kgmin)。多巴酚丁胺抵抗者,可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗,可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)2021/3/2729血管活性藥物 硝普鈉:心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒,在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上,可使用半衰期短的血管擴張劑,如硝普鈉058g (kgmin),應(yīng)從小劑量開始,避光使用2021/3/2730血管活性藥物u在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估,適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類,使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥,應(yīng)逐漸減少用藥劑量,必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天2021/3/2731控制感染 病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點,同時注意保護腎臟功能并及時清除病灶2021/3/2732腎上腺皮質(zhì)