高血壓性心臟病完整病歷

1、XXXXX鹿院入 院 t己 錄姓名：XXXXXX性別：男年齡：60歲職業(yè)：農(nóng)民住址：XXXXXX病史供述者：本人婚姻：未婚民族：漢族籍貫：XXXXXXXX可靠程度：可靠入院時間：2012年10月09日10時30分記錄時間：2012年10月09日13時30分主訴：頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1大現(xiàn)病史：20年前患者不明原因常在晨起時出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額潁部為甚、記憶力 減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。1天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自

2、服羅布麻片 病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┦兆≡?。患病以來精神尚可，胃納差，大小便正常。既往史：“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史， 無輸血史。個人史：生于重慶銅梁，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無吸毒史；未婚。家族史：父母雙亡，死因不詳；否認(rèn)家族、遺傳、血液性疾病。體格檢查T 365cP60 次/分R 22 次/分BP 150/90mmHg。發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴

3、結(jié)未捫及月中大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水月中，扁桃腺不月中大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒 張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不月中大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正 常，兩側(cè)呼吸運動對稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸 膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi) 4-5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率 60次/分，心律，心音正XXXXX鹿院病歷住院號：2012000223姓

4、名：XXXXXX 科別（病區(qū)）：內(nèi)床號：20 常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型 及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未 觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。 脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅月中，運動自如，無杵狀指、趾；肛 門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。入院診斷1、原發(fā)性高血壓 2、高血壓性心臟?。ù鷥斊冢┽t(yī)師簽字:通記錄姓名:XXXXXX職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：男年齡：60歲住址：XXXXXXXXXX 籍貫：重

5、慶銅梁民族：漢婚姻：未婚談話在場人員：XXXXXX1師及患者家人入院時間：2012年10月09日10時30分記錄時間：2012年10月09日11時00分告知患者家人：1、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屬進(jìn)行了溝通。其溝通內(nèi)容如下：根據(jù) 患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為：1）、原發(fā)性高血壓、2）、高血壓性心臟病。2、目前治療：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病 情，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案。預(yù)后：老年男性，原發(fā)性高血壓易并發(fā)腦溢血、 腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預(yù)料的意外情況發(fā)生，出現(xiàn)生命危險。如患者及家屬有 意可隨時到上級醫(yī)院治療。3、入院后應(yīng)遵守

6、醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療 費用不能報銷、意外及一切不良后果，由患方自行負(fù)責(zé)，與主管醫(yī)師和醫(yī)院無關(guān)。另外， 醫(yī)療費用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實際結(jié)算為準(zhǔn)?；颊邔Υ饲安∈酚涗洘o異議。XXXXX鹿院醫(yī)師簽字：溝通記錄患方簽字:病程記錄2012年10月09日12時20分XXX男，60歲，農(nóng)民，因反復(fù)頭暈、頭脹痛 20+年，加重伴心悸1天,于2012年10 月09日10時30分一病例特點如下：（一）患者老年男性、起病緩慢、病程長。（二）現(xiàn)病史：20年前患者不明原因常在晨起時出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額潁部為甚、 記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明

7、顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院診斷為“原發(fā)性高血壓；”給予降壓等相關(guān)治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。1天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布 麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發(fā)性高血壓，高血壓性心臟?。ù鷥?期）收住院。（三）既往史“原發(fā)性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史， 先天性失明，無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術(shù) 史，無輸血史。（四）入院查體：T 36.5C、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg;發(fā)育正常， 肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏

8、膜無黃染、瘀點、瘀 斑；淺表淋巴結(jié)未捫及月中大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼 眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓 0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍， 咽喉部無充血水月中，扁桃腺不月中大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈 回流征陰性，甲狀腺不月中大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運 動對稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下 捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動 在左鎖骨中線內(nèi)4-5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率 60次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)

9、未聞 及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音 界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存 在，無畸形，四肢無畸形，雙下肢無水月中，關(guān)節(jié)無紅月中，運動自如，無杵狀指、趾；肛 門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。二、擬診討論：根據(jù)上述癥狀、體征及實驗室檢查，對診斷考慮如下：（一）診斷：1.原發(fā)性高血壓有長期、反復(fù)頭暈、頭脹痛、耳鳴、眼花等癥狀； 明確的高血壓病史；入院血壓：150/90mmHg。2

10、、高血壓心臟病（代償期）：明確的長期高血壓病史。（二）鑒別診斷：1 .TIA :腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù) 1020分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，頭部CT常見因反復(fù)出血形成的鈣化，MRI常見流空效應(yīng)，行頭部 DSA可明確診斷；凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。2 .頸椎?。撼Ｒ灶^痛或偏頭痛，轉(zhuǎn)頭性頭暈，惡心、嘔吐，視物不清，視力下降， 瞳孔擴(kuò)大縮小。X線可以相鑒別。本病人不支持。3 、美尼爾氏綜合征：患者常有上呼吸道感染史，頭眩暈，惡心、嘔吐。本病員不支 持。三

11、、診療計劃：給予降壓、改善循環(huán)等對癥支持治療，完善相關(guān)檢查；向患者交待病情，根據(jù)病情變 化，隨時調(diào)整治療方案醫(yī)師簽字：2012年10月10日09時20分XX注任查房記錄今日XXX主任詳細(xì)詢問患者病史及查體：患者老年男性，起病緩慢，病程長。反復(fù) 頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以來無惡心、嘔吐；無畏寒、發(fā)熱；無腹 瀉、胸痛等癥狀，查體： T 362C、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg,發(fā)育正 常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、 瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及月中大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、第4頁眼

12、眶無青紫月中脹，乳突無壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水月中，扁桃腺不月中大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸 靜脈回流征陰性，甲狀腺不月中大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼 吸運動對稱、無增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語顫對稱、無增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、 皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖 搏動在左鎖骨中線內(nèi)4-5肋間隙，心界無擴(kuò)大，心率 60次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū) 未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝 濁音界存在、肝脾肋下未捫

13、及，肝區(qū)無叩痛，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無 移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲 存在，無畸形，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅月中，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未 查。生理反射存在，未引出病理反射。血常規(guī)：WBC5.41 X 109/L ; LY#1.53 X 109/L ;GR%64.9% LM%28.3% RBC 5.73 乂 1012/L;HGB 182g/L; PLT270X 109/L ;乙肝表面抗原（十）,乙肝核心抗體（+）,血糖：6.2mmol/L,血沉：10mm/L肝腎功能未見異常，余 （-）;胸部正位片：胸廓對稱，氣管居中

14、；兩肺紋理清晰，肺野未見活動性病變；肺門結(jié)構(gòu)正常，縱膈影不寬；心臟大小在正常范圍內(nèi)；兩隔面光滑，肋膈角銳利。綜上所述作出 以下指示：原發(fā)性高血壓診斷明確；高血壓性心臟病在早期表現(xiàn)不典型，僅有血壓升高這 一臨床癥狀，當(dāng)心功能代償不全時，可出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現(xiàn)呼 吸困難，重者則出現(xiàn)端坐呼吸、心原性哮喘，甚至發(fā)生急性肺水月中；久病患者可發(fā)生右心衰竭最終導(dǎo)致全心衰竭；該患者結(jié)合病史高血壓性心臟病診斷成立。治療上同意 該治療方案，并監(jiān)測血壓，注意心、腦、腎等靶器官有無損害?；颊呃夏辏瑧?yīng)嚴(yán)密觀察。醫(yī)師簽字：2012年10月11日10時33分患者述頭暈、頭脹痛較前緩解，無心悸，精神、夜眠佳

15、，胃納好，小便正常，未解大 便，查體：T 36.6C、P68次/分、R19次/分、BP 168/88mmHg,雙肺呼吸音清，未聞及干 濕啰音及哮鳴音，心率 68次/分，律齊，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，治療上 給予麻仁丸潤腸通便，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2012年10月12日09時20分XXXXX鹿院患者述仍頭暈，無頭脹痛，雙下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃納好，大小便正常，查體：T 369C、P70次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg,雙肺呼吸音泣 各心瓣區(qū) 未聞及病理性雜音，腰椎重叩擊痛，故考慮老年性腰椎退行性改變，治療上給予腰息痛、 維生素B

16、i片口服治療，余治療不變，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月12日17時20分患者15時突發(fā)高熱，T 38.3C,即給予復(fù)方氨林巴比妥注射液 2ml肌注，抗病毒顆 粒、復(fù)方氨酚烷胺片口服，未緩解，于 17時10分給予柴胡針4ml肌注，利巴韋林注射液 0.6靜脈滴注；患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月13日09時20分患者述頭痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查體： T 379C、P68次/分、 R21次/分、BP 130/90mmHg,扁桃腺充血，輕度月中脹，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性 啰音及哮鳴音，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；考慮急性上呼吸道感染；

17、治療上加用頭抱哌 酮舒巴坦鈉、利巴韋林注射液抗感染、抗病毒治療，余治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病 情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月14日08時40分今晨3時許，患者述發(fā)熱，T 38.8C,即給予柴胡4ml肌肉注射后緩解，今日查房仍 述頭痛，吞咽痛較前減輕，精神、食欲差，查體： 372C、P76次/分、R21次/分、BP 150/88mmHg,因患者反復(fù)發(fā)熱，出汗較多，給予維生素 C、氯化鉀以維持水電解質(zhì)平衡，余 治療同前，患者年老，嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年10月16日09時10分患者述無頭痛、吞咽痛，精神、胃納佳，大小便正常，T 37.36.5C、P80次/分、R20次/分，晨

18、測BP 154/96mmHg,扁桃腺無充血月中脹，雙肺呼吸音消，未聞及干、濕性啰音 及哮鳴音，律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音，今患者病情穩(wěn)定，已達(dá)臨床治療效果，即 請上級醫(yī)師查看患者病情后準(zhǔn)予今日出院。醫(yī)師簽字：出院記錄入院日期2012年10月09日10時30分出院日期2012年10月16日09時20特殊檢查號：X片：XY1210100036 B超：1101028胃鏡 其他入院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病。出院診斷：1、原發(fā)性高血壓，2、高血壓性心臟病，3、急性上呼吸道感染。住院經(jīng)過：患者因反復(fù)頭暈、頭脹痛 20+年，加重伴心悸1天,于2012年10月09日10時 30分入院，查體：T 36.5C、P60次/分、R 22次/分、BP 150/