解讀_神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床診療指南__圖文

1、收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15作者簡介 :范存剛 (1978-, 男 , 碩士 , 主治醫(yī)師 , 研究方向?yàn)槟X血管病及顱內(nèi)腫瘤的診斷和治療。 通訊作者 :張慶俊 , 男 , 博士 , 教授 , 博士生導(dǎo)師 , 研究方向 :腦血管病和顱內(nèi)腫瘤的顯微外科治療。解讀 5 神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床診療指南6范存剛 綜述 張慶俊 審校n北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 北京 100044摘要:低鈉血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂,在神經(jīng)外科中尤以腦性鹽耗和抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征常見,但二者在病因、臨床表現(xiàn)和治療上均有本質(zhì)區(qū)別。如對(duì)低鈉血癥認(rèn)識(shí)不足或治療不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥。2

2、009年美國弗洛里達(dá)大學(xué)的多學(xué)科工作組制定的5神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床診療指南6對(duì)神經(jīng)外科低鈉血癥的分類診斷、病因分析及治療方案均進(jìn)行了詳細(xì)論述,現(xiàn)解讀如下,以作為神經(jīng)外科低鈉血癥診療時(shí)的參考。關(guān)鍵詞:低鈉血癥;循證醫(yī)學(xué);腦性鹽耗;抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征低鈉血癥是臨床中最常見的電解質(zhì)紊亂,在神經(jīng)外科常見疾病如垂體瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血和嚴(yán)重顱腦外傷等中的發(fā)生率甚至高達(dá)50%1-6。 低鈉血癥?？梢鹉X水腫、精神異常、癲癇、血管痙攣等并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡6。同時(shí),低鈉血癥的治療不當(dāng)也可引起一系列并發(fā)癥,如低鈉血癥糾正過快或過慢可引起腦水腫、癲癇、滲透壓性脫髓 鞘 綜 合征 (os motic

3、de m yeli nati ng syndr o me , ODS甚 或 患 者 死亡6, 7。為此,2009年美國弗洛里達(dá)大學(xué)的多學(xué)科工作組在回顧大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出以循證醫(yī)學(xué)為基 礎(chǔ)的 診 療 方 案 , 并 制 定 了抗 利 尿 激 素 不 適 當(dāng) 分 泌 綜 合 征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和 腦 性 鹽 耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的診 療 標(biāo) 準(zhǔn)8, 對(duì)神經(jīng)外科患者低鈉血癥的診療具有重要參考價(jià)值。1資料的收集及證據(jù)的分類由美國福

4、羅里達(dá)大學(xué)的神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員、腎病科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、藥劑師及護(hù)理人員組成多學(xué)科工作組,對(duì) 1950 年 到 2008 年 間 于 Pub M e d 和 Cochrane 數(shù) 據(jù) 庫 中 發(fā) 表 的 有 關(guān) 神 經(jīng)外科低鈉血癥、SIADH和CSW的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和評(píng)價(jià),并參照W alters 等 制 定 的 標(biāo) 準(zhǔn) 對(duì) 證 據(jù) 進(jìn)行 分 類9。2神經(jīng)外科低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療時(shí)機(jī)一 般 而 言 , 血 清 鈉 濃 度 低 于 135mmol /L 稱 為 低 鈉 血 癥 , 但 何 種 程度的低鈉血癥才具有臨床意義尚無明確定義10。然而,有大量研究指出,血清鈉低 于 13

5、0mmol /L 時(shí) 患 者 的 死 亡 率 明 顯 增 加。 為此 , 該指 南 提 出 血 清 鈉 濃 度 低 于 131mmol /L 時(shí) 應(yīng) 引 起高 度 重 視 并積極處理(II類證據(jù)8。3神經(jīng)外科低鈉血癥的評(píng)估方法傳統(tǒng)上將低鈉血癥按體液狀態(tài)分為低滲、等滲和高滲性低鈉血癥。臨床工作中,常因未對(duì)血漿滲透壓、尿鈉濃度和尿滲透壓進(jìn)行檢測而出現(xiàn)對(duì)低鈉血癥的估價(jià)不足。在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,該指南提出低鈉血癥的評(píng)估應(yīng)包括物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要時(shí)的有創(chuàng)監(jiān)測(III類證據(jù),但激素水平如抗利尿激素和利鈉肽的檢測意義不大(III 類證據(jù) 。當(dāng) 血 清 鈉值 低 于 131mmol /L 時(shí) , 應(yīng)盡

6、快 評(píng) 估血 清 和尿 滲 透 壓 、 尿 電解 質(zhì) 、 尿 酸 以 及 細(xì) 胞 外 液 (e x -tracell ular flui d, ECF 容 量 狀 態(tài)。 對(duì) 于 等滲或 高 滲 性 低 鈉血 癥 (血 清 滲 透 壓 >285mO s /kg 首 先 要 排 除 實(shí) 驗(yàn)室 誤 差 或高血糖、高甘油三酯血癥引起的假性低鈉血癥。低滲性低鈉血癥(血清 滲 透 壓 <285mO s /kg 可按 ECF 容 量 狀 態(tài)進(jìn) 一 步 分為 三 個(gè) 亞 類 :1低 容 性低鈉血癥可因腎外丟失(如腹瀉、失血、出汗和嘔吐或腎內(nèi)丟失(如CS W 、 利 尿 劑或 腎 上 腺 功 能 不

7、 全 所 致 ; 雖 然 二 者 尿 滲 透 壓 均 >200mO s /kg, 但是 腎 外 損 失 者 尿 鈉 <25mm ol /L 而 腎 內(nèi)損 失 者 尿 鈉 卻 >25mm ol /L 。 o等容 性 低 鈉 血 癥 常 與 激 素 紊 亂 有 關(guān) , 應(yīng) 檢 測 皮 質(zhì) 醇 、 甲 狀 腺 刺 激 素 (thyroi d-stm i ulati ng hor mone , TS H 和 游 離 甲 狀 腺 素 (free thyroxine , FT 4 水 平 , 以 便 區(qū) 分 SI ADH ( 尿 滲 透 壓 >100mOs /kg 、 尿 鈉 &g

8、t;25mO s /kg 、 甲 狀 腺疾 病(TSH高、FT4低、腎上腺皮質(zhì)功能不足(皮質(zhì)醇低和煩渴(尿滲透壓<100mO s /kg 。?高容性低鈉血癥在神經(jīng)外科中鮮見,應(yīng)完善肝功能、心電圖或心臟超聲、腹部超聲等檢查,以除外肝硬化、充血性心力衰竭和腎功能衰竭 8。4CSW和 SIADH 的診斷及鑒別診斷CSW和SIADH雖為神經(jīng)外科最常見的兩種低鈉血癥,但兩者在病因、臨床表現(xiàn)和治療上均有本質(zhì)區(qū)別。CSW是因顱內(nèi)病變誘發(fā)的腎性鹽耗而引起低鈉血癥,其本質(zhì)是細(xì)胞外液減少、血容量不足的情況下腎臟仍繼續(xù)排鈉。臨床以低鈉、脫水和血容量不足為主要表現(xiàn)11。SIADH為各種原因引起抗利尿激素異常分泌

9、增多而出現(xiàn)的水鈉代謝異常,其本質(zhì)為稀釋性低鈉血癥?；颊叱o脫水征象,輕者可有疲勞、頭痛、焦躁、惡心、嘔吐等表現(xiàn),重者可出現(xiàn)抽搐、肌無力、深反射消失、伸張反射亢進(jìn)甚至延髓麻痹和昏迷,但腎臟和腎上腺功能正常12。因此,CSW和SIADH雖然均表現(xiàn)為血清鈉、血清滲透壓下降,尿滲透壓、尿鈉升高,但二者在患者的體重、體液平衡、頸靜脈充盈度、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐、尿酸、中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓等方面均存在顯著差異(表1。表 1CSW 和 S I ADH 的診斷與鑒別診斷檢測項(xiàng)目 CSW SI AD H血清鈉 , mmo l/L*<135<135血清滲透壓 , mOs m /kg*<

10、;285<285尿滲透壓 , mOs m /kg*>200>200尿鈉 , mm ol/L>25>25體重 |液體平衡 |頸靜脈充盈 +紅細(xì)胞壓積 |血尿素氮 |肌酐 |尿酸 |中心靜脈壓 , c mH2O <6>6肺楔壓 , mmH g <8>8* 至少符合這些標(biāo)準(zhǔn)并至少滿足其他標(biāo)準(zhǔn)中的3 條才能診斷 。5神經(jīng)外科低鈉血癥的優(yōu)化治療規(guī)范5. 1低鈉 血 癥的 糾正 速度低鈉血癥的糾正速度一般應(yīng)以患者癥狀的嚴(yán)重程度和低鈉的發(fā)生速度 而 定 。 糾 正 速 度 過 快 可 引 起 腦橋 中 央髓 鞘 溶解 (Ce ntral ponti ne

11、 m yeli nolys is 或 ODS 等并 發(fā) 癥 7, 13。 研 究 表 明 , ODS 的 發(fā) 展 與 慢 性 低 鈉血 癥(持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)、合并低鉀血癥以及營養(yǎng)狀態(tài)不良(酒精中毒、肝硬化或燒傷等因素有關(guān)。一般而言,慢性低鈉血癥的血清鈉糾正速度不宜超 過 12mmol /L /d, 以 免 出 現(xiàn) ODS 14。 快 速 糾 正 低 鈉 即 每 小 時(shí) 提 升 血鈉 >1mmol /L /h 者 僅 限 于 癥 狀嚴(yán) 重 (如 癲 癇 、 昏 迷 和 /或 急 性 低 鈉 血 癥(持續(xù)時(shí)間 <48小時(shí)者 8。5. 2SI ADHSIADH的基礎(chǔ)治療為限制液體

12、入量,癥狀嚴(yán)重者可予以高滲鹽水。此外,還可應(yīng)用利尿劑、尿素和新型抗利尿激素受體阻斷劑。一般而言,應(yīng)以癥狀嚴(yán)重程度指導(dǎo)SIADH的治療:對(duì)嚴(yán)重癥狀者或SAH合并SIADH者應(yīng)在限制液體量的基礎(chǔ)上以高滲鹽水治療。急性低鈉血癥 和 /或 癥 狀 嚴(yán) 重 者 應(yīng)在 6 小 時(shí)內(nèi) 將血 鈉 糾正 6mm ol /L 或 直到 癥 狀緩解 , 此 后 的 18 小 時(shí) 內(nèi) 增 加 的 幅 度 不 宜 超 過 2mmo l /L, 即 總 的血 鈉糾 正量在 24 小 時(shí)不 宜 超 過 8mmol /L 。具 體 補(bǔ)鈉 量應(yīng) 以公 式 計(jì)算 的缺 鈉量 為 依據(jù)8 。隨 著 癥 狀 改善 , 在 患 者 的

13、 血 鈉 達(dá) 到 131mm ol /L 后 可 轉(zhuǎn) 入 輕 一級(jí) 別低鈉血癥的治療流程,詳見SIADH的治療路徑圖(圖1。圖1SIADH的治療路徑圖(HHH, hypervo l e m i a, hypertens i on, h e mod il uti on; 高 容 量、 高 血 壓 和血液稀釋。5. 3CS WCSW標(biāo)準(zhǔn)治療為擴(kuò)容。人工合成的腎上腺皮質(zhì)類固醇?xì)浠傻乃煽勺饔糜谀I臟遠(yuǎn)曲小管以增強(qiáng)鈉重吸收,也有助于減少SAH后鈉負(fù)平衡的發(fā)生率。CSW癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房并予以高滲鹽水和氫化可的松治療。急性低鈉血癥和/或癥狀嚴(yán)重的患 者需 要在 6 小 時(shí) 內(nèi) 糾正 6mmo

14、l /L 或直 到 嚴(yán)重 的癥 狀 得 到 改 善 , 如 果 在 6 小 時(shí) 內(nèi) 血 鈉 糾正 達(dá) 6mmo l /L 則此 后的 18 小時(shí) 內(nèi) 血鈉 增加 幅 度 不 宜超 過 2mmol /L, 即 24 小時(shí) 內(nèi)血 鈉 提高 幅度 不 宜 超過 8mm ol /L 。 具 體 補(bǔ) 鈉 量 應(yīng)以 公 式 計(jì) 算 的 缺 鈉 量為 依 據(jù)。 隨 著 癥 狀 改 善 , 血 鈉 達(dá) 到 131mm ol /L 后可轉(zhuǎn) 入 輕一 級(jí)別 低 鈉 血 癥 的 治 療流 程 , 但 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 (subar ac hnoid he m orrhage , S AH患 者 即 使 血

15、 清鈉 在 131135mmol /L 也應(yīng) 進(jìn) 行 治 療 8, 詳 見CSW的治療路徑圖(圖2。圖2CSW的治療路徑圖6 結(jié)論低鈉血癥是神經(jīng)外科患者的常見并發(fā)癥,診斷和治療較為棘手,其關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估以明確低鈉血癥的原因15。一旦發(fā)現(xiàn)患者血鈉低 于 131mm ol /L, 即 應(yīng) 根 據(jù) 血 清 和 尿 滲 透 壓、 尿 電 解 質(zhì)、 尿 酸和 細(xì)胞外液容量狀態(tài)對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類,并結(jié)合TSH、FT4、肝功能、心電圖或心臟超聲、腹部超聲等檢查明確其具體病因,必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓(CVP和肺動(dòng)脈楔壓(PCWP等有創(chuàng)監(jiān)測以鑒別CSW和SIADH。低鈉血癥的治療應(yīng)以癥狀的嚴(yán)重程度為

16、基礎(chǔ)(III 類證據(jù);血清鈉 的 糾 正 不 應(yīng) 超 過 810mm ol /L/d (III 類 證 據(jù) ; CS W 者 應(yīng) 予 以 補(bǔ) 鈉和 靜脈補(bǔ)液(III類證據(jù);氫化可的松因可減少SAH患者的尿鈉排泄,故可用于有腦血管痙攣危險(xiǎn)的SAH患者低鈉血癥的治療(I類證據(jù);有血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)的SAH患者發(fā)生低鈉血癥時(shí)不應(yīng)限制液體入量(II類證據(jù);SIADH 可用尿素、利尿劑、新型抗利尿激素受體阻斷劑和/或液體限制進(jìn)行治療(III 類證據(jù)。參考文獻(xiàn)1Upadhyay A,J aber BL, M ad i as NE.I n ci den ce and p reva -l en ce of hypo

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