乳酸性酸中毒

1、乳乳 酸酸 性性 酸酸 中中 毒毒 （lactic acidosis，LA ） 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科 唐朝輝患者蔡某，男，60歲，行口咽癌手術(shù)，術(shù)前一般情況好，心肺檢查正常，生化檢查正常。術(shù)中無(wú)大出血,手術(shù)至16PM時(shí)，已輸RCC1.5u,晶體液2700ml，萬(wàn)汶1500ml，生命體征平穩(wěn) 。 于10：20、14：00、16：30測(cè)血?dú)獍l(fā)現(xiàn)PH： 7.415，7.306，7.275 H B： 120，112，128 K+： 3.68，4.69，5.45 Glu： 6.4，12.35，12.56Lac : 1.6，4.6，6.4 BE： 0.4，-4.3，-6.0病例討論請(qǐng)問(wèn) 病情有什么異常？

2、 目前處理有何欠缺？ 進(jìn)一步該做何處理？病人轉(zhuǎn)歸 我們的病人給予了加強(qiáng)保溫、加溫輸液、輸血RBC3u和血漿750ml、泵注胰島素、擴(kuò)容的同時(shí)給予利尿等治療，力爭(zhēng)改善組織細(xì)胞的氧供，以減少乳酸生成，改善其代謝。后復(fù)查血?dú)?，得到了控制，術(shù)后送ICU也未進(jìn)行特殊處理，次日測(cè)得Hb92g/l，白蛋白24g/l，患者內(nèi)環(huán)境很快得到了糾正，康復(fù)出院。疾病定義 1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L 以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過(guò)正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L 時(shí)，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過(guò)高而無(wú)酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。 2.酸中毒的證據(jù)如pH7.35，血

3、碳酸氫根20mmol/L，陰離子間隙18mmol/L 等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為乳酸性酸中毒。臨床分型臨床分型 LA在臨床上分為先天性和獲得性兩大類。1. 先天性LA嬰幼兒LA不伴休克者大都屬先天代謝異常，多因遺傳性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代謝障礙，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脫氫酶所致臨床分型臨床分型2.獲得性LA大多數(shù)LA為獲得性的，根據(jù)Cohen 和Woods 分類修訂的結(jié)果, 獲得性LA可分為A型和B型兩大類。A型為繼發(fā)性LA, 較B型更為常見(jiàn), 見(jiàn)于多種休克伴缺氧狀態(tài)，如脫水、失血性(低血容量性

4、)休克、感染性休克(嚴(yán)重?cái)⊙Y)、過(guò)敏性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)伴周圍組織淤血缺氧時(shí)，其發(fā)病機(jī)制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要, 導(dǎo)致無(wú)氧酵解增加,產(chǎn)生A型LA。B型為自發(fā)性LA, 見(jiàn)于多種非休克狀態(tài)，其發(fā)病機(jī)制與組織缺氧無(wú)關(guān)?？蛇M(jìn)一步分為3種亞型, B1 型與糖尿病、膿毒血癥、肝腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、瘧疾、傷寒等常見(jiàn)病有關(guān), B2 型與藥物或毒物有關(guān), 例如雙胍類、水楊酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、二乙醚、罌粟堿、撲熱息痛、萘啶酮酸、異煙肼、鏈脲霉素、山梨醇、乳糖、茶堿、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3 型與肌肉劇烈活動(dòng)、癲癇大發(fā)作等其他因素有關(guān)。 疾病概述 嚴(yán)重

5、的乳酸中毒可造成機(jī)體多個(gè)臟器損傷，需盡早糾正。且LA病死率較高，并隨著血乳酸水平的升高而增高。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)血乳酸在1.4 4.4 mmol/L時(shí)病死率20%, 血乳酸4.58.9mmol/L時(shí)病死率增至74%, 血乳酸達(dá)到9.013mmol/L時(shí)病死率達(dá)90%, 血乳酸13mmol/L時(shí)病死率高達(dá)98%。Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血丙酮酸相應(yīng)增高，達(dá)0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。 2.血漿滲透壓：正常范圍。 3.血pH 值明顯降低；CO2CP 下降，可低至

6、10mmol/L 以下；陰離子間隙擴(kuò)大，可達(dá)2040mmol/L。 4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過(guò)5mmol/L。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。 5.血酮體 不增高或輕度增高。 其他輔助檢查：約80%的病人白細(xì)胞10109/L 以上可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān)。乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解 LDHNADH+HCO2 +H2OHanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+ 糖異生 機(jī)體內(nèi)乳酸產(chǎn)生的主要部位為骨骼肌、腦、紅細(xì)胞及皮膚; 代謝清除的主要部位是肝臟和腎臟。正常情況下，機(jī)體代謝過(guò)程中產(chǎn)生的乳酸主要在

7、肝臟中氧化利用，或被轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋?chǔ)存，少量乳酸經(jīng)腎臟排出。因此，乳酸清除不足更常見(jiàn)于肝臟疾病，以肝硬化為最常見(jiàn)血漿乳酸濃度取決于糖酵解及乳酸被利用速度， 因各種原因?qū)е陆M織缺氧， 乳酸生成過(guò)多， 或因肝腎等疾病使乳酸利用減少和清除障礙， 則血乳酸濃度升高。乳酸梭假說(shuō) “乳酸梭”假說(shuō)認(rèn)為: 乳酸是介于碳水化合物的貯備形式與代謝終產(chǎn)物之間的一種十分有利的中間代謝物 乳酸是一種十分重要的能源物質(zhì) 乳酸分子能夠迅速地通過(guò)細(xì)胞膜,穿梭于組織之間，這一點(diǎn)比葡萄糖有很大的優(yōu)越性, 一是無(wú)需要胰島素, 二是不用消耗能量 體內(nèi)各種組織細(xì)胞都參與了乳酸的代謝過(guò)程 臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡

8、、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。分類A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過(guò)多）B型（乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸減少）組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；動(dòng)脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO235 mmHg)；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。 其他情況：強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng)和癲癇大發(fā)作。常見(jiàn)疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營(yíng)養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等遺傳性疾病：G-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，

9、丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.Wang IDF Poster 1634主要內(nèi)容 1.敗血癥休克與乳酸酸中毒 敗血癥休克時(shí)，內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物始動(dòng)一系列代謝反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進(jìn)白細(xì)胞和血小板的聚集。液體從毛細(xì)血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低(循環(huán)細(xì)菌產(chǎn)物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對(duì)乳酸的攝取。組織低灌注降

10、低氧的供給，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP 不足時(shí)，不能有效氧化NADH 和消耗質(zhì)子。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)ATP 水平下降，刺激PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系統(tǒng)性pH 下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進(jìn)一步抑制組織清除乳酸的能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示敗血癥時(shí)，PDH 活性降低，丙酮酸不再被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán)。主要內(nèi)容 2.癌癥與乳酸酸中毒 癌癥時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無(wú)氧糖酵解活性增強(qiáng)，如此在腫瘤細(xì)胞大量存在時(shí)，總體乳酸產(chǎn)生增加。與大多數(shù)癌癥有關(guān)的LA 見(jiàn)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤(rùn)。癌癥患者的LA，大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加，同時(shí)伴有肝腎功能

11、不全或敗血癥，損害乳酸和質(zhì)子的攝取和被利用。 3.糖尿病和乳酸酸中毒 型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)，常見(jiàn)有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對(duì)或相對(duì))，PDH 活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多。DKA 時(shí)，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA 時(shí)，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA 更易導(dǎo)致嚴(yán)重的LA，因NHK 常見(jiàn)于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險(xiǎn)性明顯增加。主要內(nèi)容 4.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與乳酸酸中毒 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能誘發(fā)LA，甚至在無(wú)相關(guān)疾病情況下

12、。通過(guò)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝叁碳中間產(chǎn)物消耗2 分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA。 5.急性乙醇中毒與乳酸酸中毒 乙醇在細(xì)胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進(jìn)一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+，升高細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長(zhǎng)期慢性酒

13、精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過(guò)增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA?？诜堤撬幬锟诜堤撬幬?6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒 許多藥物可引起LA，其中最常見(jiàn)于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20 世紀(jì)50 年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國(guó)家被停止應(yīng)用。已知苯乙雙胍可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實(shí)踐證實(shí)苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水

14、平中度升高，但與苯乙雙胍有關(guān)的LA 絕大多數(shù)或由于劑量過(guò)大，或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA 的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內(nèi)蓄積之故，其在降血糖時(shí)，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致LA。鑒別診斷鑒別診斷 臨床上，對(duì)昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對(duì)原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA 單獨(dú)存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸

15、中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，大多可明確診斷。 治療治療 乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來(lái)?yè)尵炔∪说纳?1.補(bǔ)液擴(kuò)容 是治療本癥重要手段之一。最好在CVP 監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。注意事項(xiàng)：避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；選用血管活性物質(zhì)糾正休克時(shí)，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進(jìn)一步

16、減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。治療治療2.補(bǔ)堿糾酸(1)補(bǔ)堿制劑：碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心靜脈壓顯示血容量過(guò)多，血鈉過(guò)剩時(shí)，將NaHCO3 改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。(2)補(bǔ)堿方法：輕者口服碳酸氫鈉0.51.0g/次，3 次/d，鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH 值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不

17、宜過(guò)多、過(guò)快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3% NaHCO3 100150ml 加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h 內(nèi)總量5001500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH 值7.25 時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。二氯醋酸一般用量為3550mg/kg 體重，每天量不超過(guò)4g。亞甲藍(lán)用量一般為15mg/kg 體重，靜脈注射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。治療 3.補(bǔ)充胰島素 糖尿病人由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無(wú)氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。治療 4.血液透析 用不