三明市醫(yī)療保險基金赤字原因分析及相應(yīng)對策

1、三明市醫(yī)療保險基金赤字原因分析及相應(yīng)對策2005年l2月第22卷第4期三明學(xué)院JOURNALOFSANMINGUNIVERSITYDec.20o5V01.22NO.4三明市醫(yī)療保險基金赤字原因分析及相應(yīng)對策顏愛華(三明市財政局,福建三明365000)摘要:醫(yī)療保險基金收支平衡,略有結(jié)余,是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提條件.三明市醫(yī)療保險基金收不抵支應(yīng)引起高度重視.文章根據(jù)三明市基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行狀況,分析醫(yī)療保險基金虧損原因,探索相應(yīng)對策,以促使醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行.關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金;赤字;分析;對策中圖分類號:G840.684文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1673-4343【2005)04o47

2、803CauseAnalysisandCountermeasuresforDeficitofSanmingMedicalInsuranceFundYANAi-hua(SanmingFinancialnua1.z,Sanming365000,China)Abstract:Balanceofmedicalinsurancefundisthepreconditionforsustainabledevelopmentofmedicalinsurancesystem.TheexpenditurebeyondtheincomeofSanmingmedicalinsurancefundshouldbehig

3、hlyattachedimportanceto.OnthebasisofthemuningstamsofSanmingmedicalinsurancefund,thisarticleanysesthecauseofthedeficitofmedicalinsurancefund,andexoresthecountermeasurestomakethemedicalinsurancefundrunsafely.Keywords:medicalinsurancefund;deficit;analysis;countermeasures三明市級基本醫(yī)療保險自2001年實施以來,短短四年多時間,醫(yī)療保

4、險基金即收不抵支,由盈轉(zhuǎn)虧.基本醫(yī)療保險基金赤字嚴(yán)重影響醫(yī)療保險正常運(yùn)行,已引起政府部門高度重視.本文試從三明市基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行狀況,分析醫(yī)療保險基金赤字原因,探索相應(yīng)對策,促使醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行.一,醫(yī)療保險基金運(yùn)行基本狀況2001年,三明市市本級共有參保單位759個,參保職工900l1人,其中在職職工65035人,退休人員24976人,在職與退休比例為2.6:1;2004年,三明市市本級共有參保單位1085個,參保職工llo726人,其中在職職工75652人,退休人員35075人,在職與退休比例為2.16:1.參保職工人數(shù)比2001年增長23%,退休職工人數(shù)比2001年增長41%.在職職

5、工按本人月工資的2%提取,用人單位按其職工月工資總額的8%提取繳納基本醫(yī)療保險基金,2001年征收基本醫(yī)療保險基金4060萬元,20o4年征收基本醫(yī)療保險基金8750萬元.2001年統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用3100萬元,2004年統(tǒng)籌基金支付收稿日期:2005-04-15作者簡介:顏愛華(1963-),女,福建永春人,會計師.住院醫(yī)療費(fèi)用4215萬元,其中:統(tǒng)籌基金支付退休人員醫(yī)療費(fèi)用3394萬元,退休人員年平均占用統(tǒng)籌基金8O.52%.2001年統(tǒng)籌基金支付腫瘤病人次均費(fèi)用6470元,2004年統(tǒng)籌基金支付腫瘤病人次均費(fèi)用12280元,腫瘤病醫(yī)療費(fèi)用占統(tǒng)籌基金25.1l%.20o4年支付異地

6、安置及轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)1000萬元.2001年統(tǒng)籌基金結(jié)余1400萬元,2004年統(tǒng)籌基金赤字384萬元.【】二,醫(yī)療保險基金赤字原因分析(一)退休人群快速增加,人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入老齡化按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn),一個國家或地區(qū)6o歲以上老年人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到1O%,或者是65歲以上人口占總?cè)丝诘?%時即為老齡化國家.根據(jù)上述資料分析,2004年三明市級參保的退休人員占總參保人數(shù)比例31.7%,大大超過1O%標(biāo)準(zhǔn),說明三明醫(yī)療保險已進(jìn)入老齡化階段,這主要源于三明是老工業(yè)基地,5O年代大批涌人三明的第一代勞動者已全部退休,6O年代參加工作的第二代勞動者也已大部分或接近退休年齡,導(dǎo)致退休人員從2001年初期

7、24976人增加到目前的35o75人,第4期顏愛華:三明市醫(yī)療保險基金赤字原因分析及相應(yīng)對策?479?凈增10099人,平均每月增加退休人員210名,在職職工的贍養(yǎng)比例也由2001年的2.6:1快速下降為2.16:1.退休人群(即不繳費(fèi)人群)和增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于擴(kuò)面增長速度,使人均擁有的統(tǒng)籌基金總量不斷下降.同時,老年人就診率高,住院率高,醫(yī)療費(fèi)用高,老齡化使得醫(yī)療費(fèi)用增加,統(tǒng)籌基金支付壓力加大,最終導(dǎo)致醫(yī)療保險基金赤字.(二)異地安置人員多,醫(yī)療費(fèi)用無法監(jiān)控三明是1958年興建的工業(yè)城市,職工來自全國各地,隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,相當(dāng)部分的離退休人員遷回原籍,或隨子女移居沿海各大中城市,未異地安置

8、的人員也定期或不定期回原籍或外地子女處小住.而市本級這類人員達(dá)100o0多人,醫(yī)療費(fèi)用難以監(jiān)控.同時,由于外地醫(yī)療費(fèi)用特別是沿海各大中城市的醫(yī)療費(fèi)用比三明市要高出許多,使得統(tǒng)籌基金支出相應(yīng)增大.(三)醫(yī)療費(fèi)用增長迅猛,基金支付壓力大2001年參保職工出院者人均醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付3100元,2004年每出院者人均醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付4215元,遞增了36%,21主要表現(xiàn)在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則,抗生素藥品未能按階梯式遞進(jìn)原則使用,超劑量用藥,住院搭車開藥,病人出院帶藥等現(xiàn)象屢有發(fā)生.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療檢查項目上也未能嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行合理的臨床檢查和化驗,而是直接將高,精,尖儀器用于常規(guī)檢查或

9、重復(fù)檢查.此外,在門診特殊病種的確認(rèn),準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)上隨意性大,只要患者有要求,醫(yī)生人為或不負(fù)責(zé)任為其開具證明,提供結(jié)果,以實現(xiàn)患者和醫(yī)院之間的互惠互利.由于上述種種原因,使得醫(yī)療費(fèi)用無序增長,統(tǒng)籌基金支付壓力越來越重,赤字現(xiàn)象難以避免.1,腫瘤病發(fā)生率高,腫瘤醫(yī)療費(fèi)支付缺乏科學(xué)性對于腫瘤病人,社會各界都認(rèn)為應(yīng)予以臨終關(guān)懷,因此,在醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算中,腫瘤病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按實際發(fā)生數(shù)由統(tǒng)籌基金全額支付.根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)計資料,2004年三明市市本級參保職工110726人,平均每天新增一例腫瘤病人,腫瘤發(fā)生率1%,僅以70%的腫瘤患者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)計算,單腫瘤病人住院一項統(tǒng)籌基金費(fèi)用支出就占統(tǒng)籌基金的四分之

10、一.腫瘤疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)成為一個難以預(yù)測的黑洞,對統(tǒng)籌基金的合理利用構(gòu)成極大威脅.2,中青年參保人員移居外地,醫(yī)?；鹗杖霚p少隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,各地區(qū)各部門對人才的需求越來越迫切,特別是先進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū),不斷以優(yōu)厚條件挖掘人才,致使三明市有一技之長的技術(shù)人員,專業(yè)人才,優(yōu)秀教師,主任醫(yī)師不斷向外轉(zhuǎn)移.同時,由于山區(qū)與沿海地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,職工的擇業(yè)觀念改變,勞動力的流動呈從低處向高處逆流趨勢,下崗職工大舉向沿海進(jìn)軍.據(jù)統(tǒng)計,2001年至目前調(diào)出統(tǒng)籌外人員近3000人,平均每月調(diào)出統(tǒng)籌外3O人,這部分人員大多年輕力壯,醫(yī)保繳費(fèi)高,是醫(yī)?；鹗杖氲闹匾獊碓?他們的外流,極大地沖擊了醫(yī)保基金的正常收

11、入來源.三,促進(jìn)醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行的對策(一)盡快擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,增強(qiáng)基金互助共濟(jì)與抗風(fēng)險能力由于三明市參保單位已近飽和,而且新建單位少,職工斷保后續(xù)保機(jī)會難,對解除勞動關(guān)系自謀職業(yè)人員的參保,續(xù)保就成為山區(qū)城市擴(kuò)面工作的重點.據(jù)統(tǒng)計,目前市級以上用人單位解除勞動關(guān)系后檔案寄存在市勞動,人事部門的自謀職業(yè)人員一萬多人,僅占檔案寄存總?cè)藬?shù)的56%,尚有一部分自謀職業(yè)人員仍游離于醫(yī)保外.而這部分人員多是3O多歲以下的職工,特別是男性職工,普遍身體較好,因此,擴(kuò)面工作的重點應(yīng)是4O歲以下的自謀職業(yè)人員.此外,在市場經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的新形勢下,個體經(jīng)濟(jì)和三資企業(yè)也在不斷發(fā)展壯大,而這些企業(yè)往往具有年輕職

12、工多,身體素質(zhì)好,大病重病少的特點,對補(bǔ)充統(tǒng)籌基金是一個新的資源.只有盡快擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面,建立多元化參保體系,多渠道籌資機(jī)制,使醫(yī)療保險大數(shù)法則得以體現(xiàn)和發(fā)揮作用,才能有效增強(qiáng)醫(yī)療保險基金的互助共濟(jì)與抗風(fēng)險能力.(二)建立社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)平臺,緩解老齡化醫(yī)療壓力從上述統(tǒng)籌基金支付結(jié)構(gòu)看,退休人員年平均占用統(tǒng)籌基金8O.52%,其中近40%用于慢性病治療,慢性病因其不是危重病而多數(shù)采取掛床住院辦法,造成醫(yī)療資源浪費(fèi).因此,應(yīng)盡快建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺,將退休人員納入社區(qū)管理.一是由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展倡導(dǎo)健康生活理念的健康教育活動,加大醫(yī)療健康知識宣傳力度,一方面鼓勵參保職工積極進(jìn)行體育鍛煉,增強(qiáng)

13、體質(zhì),從源頭上降低疾病發(fā)生率,另一方面提倡對疾病進(jìn)行早檢查,早預(yù)防,早治療,將疾病控制在萌芽狀態(tài),減少醫(yī)?；鸫箢~支出.二是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為每一退休人員建立健康檔案,醫(yī)療保險管理部?480?三明學(xué)院第22卷門依據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康檔案實施監(jiān)控,對健康檔案記錄與住院記錄相對照,防止”小病大養(yǎng),掛床住院”等套取統(tǒng)籌基金現(xiàn)象.31三是適當(dāng)提高三級醫(yī)院人院自付醫(yī)療費(fèi)用比例,控制統(tǒng)籌基金支付范圍,相應(yīng)降低社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自付醫(yī)療費(fèi)用比例,適當(dāng)減免掛號費(fèi),診療費(fèi),鼓勵退休人員一般慢性病醫(yī)療走向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度,形成”小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院”的良性醫(yī)療機(jī)制,促使統(tǒng)籌基金合理使用,

14、緩解老齡化對醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的壓力.(三)加強(qiáng)醫(yī)?；鸷怂闩c監(jiān)督管理,確保基金安全運(yùn)行醫(yī)療保險的核心是基金的籌集和基金支付兩大類.基金的籌集,國務(wù)院已頒發(fā)了社會保險費(fèi)征繳暫行條例,已是有法可依,有章可循,只要測算精確,基本上沒什么阻力,關(guān)鍵在于支付.基金支付是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)活動中最基本,最重要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和管理環(huán)節(jié),是基本醫(yī)療保險運(yùn)行管理的核心.醫(yī)療保險政策性強(qiáng),專業(yè)性強(qiáng),相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)繁多,業(yè)務(wù)管理錯綜復(fù)雜,稍有疏漏便會造成醫(yī)療?；鹆魇?必須加強(qiáng)基金支付的會計核算與監(jiān)督,一是要從規(guī)范政策,建章立制方面抓落實,做到有章可循,有法可依,沒有規(guī)矩不成方圓,建立一整套醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險有序,

15、規(guī)范運(yùn)作,防止醫(yī)療保險基金赤字的根本措施;二是要建立內(nèi)在監(jiān)督制約機(jī)制,增強(qiáng)自律行為,加強(qiáng)自我管理,自我約束能力,形成良性運(yùn)行機(jī)制,提高核算管理水平;三是要加強(qiáng)外部監(jiān)督管理,建立醫(yī)療保險違規(guī)舉報獎勵和監(jiān)督員制度,定期檢查,隨時監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題及時給予懲處,確保醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行.(四)規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,健全醫(yī)療費(fèi)用支出控制機(jī)制定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)好壞,費(fèi)用支出合理與否,各項管理措施是否落實到位,直接關(guān)系到醫(yī)療保險基金使用效率.因此,要將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是定點醫(yī)院的管理,置于醫(yī)療服務(wù)管理的核心部位,中心環(huán)節(jié),強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理.一是要加強(qiáng)監(jiān)控,對大處方,昂貴藥物和高技術(shù)檢查建立嚴(yán)格審查制度,

16、特別是對醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),出入院標(biāo)準(zhǔn),檢查用藥等各方面進(jìn)行全方位監(jiān)控,做到困病施治,合理檢查,合理用藥,遏制浪費(fèi),有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長;二是建立腫瘤疾病費(fèi)用支付環(huán)節(jié)的約束機(jī)制,采用在一定的標(biāo)準(zhǔn)范圍共同付費(fèi)的約束機(jī)制加以制衡,增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用意識,遏制醫(yī)療費(fèi)用無序擴(kuò)張.三是對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療費(fèi)用及藥品收支的總控指標(biāo),通過考核與獎懲措施,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療行為進(jìn)行自我約束和管理,防止醫(yī)療保險基金跑冒滴漏.(五)加大醫(yī)療保險制度改革的宣傳力度,正確引導(dǎo)職工個人的醫(yī)療消費(fèi)觀念據(jù)國家統(tǒng)計部門的一項抽樣調(diào)查顯示:我國城鎮(zhèn)居民最擔(dān)心的l0個問題當(dāng)中,排在第一位的是怕生病住院.這表明醫(yī)療保險已成為社

17、會關(guān)注的焦點之一.隨著基本醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,醫(yī)療費(fèi)用由國家統(tǒng)包統(tǒng)攬的格局已經(jīng)打破,職工看病個人掏一部分錢已為大部分人所接受,但”職工看病一切靠國家和單位”的思維定式在大部分人腦海里根深蒂固,短期內(nèi)難以消除.因此要大力宣傳醫(yī)療保險制度改革,剖析基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)涵和實質(zhì),引導(dǎo)職工走出誤區(qū).目前世界上一些發(fā)達(dá)國家,盡管物質(zhì)條件比較豐富,醫(yī)療保險體系比較完備,但仍然由個人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi).世界上最早實行社會保險的德國,醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例仍為20%,新加坡根據(jù)年齡的不同,個人負(fù)擔(dān)比例也在520%之間.看病個人掏一部分錢,有利于引導(dǎo)和調(diào)整職工的醫(yī)療消費(fèi)行為,減少不必要的醫(yī)療支出,節(jié)約醫(yī)療保險基金.(六)建立醫(yī)療保險基金的風(fēng)險預(yù)警制度,防范基金風(fēng)險為保證醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行,應(yīng)建立費(fèi)用支出情況,定點單位主要指標(biāo)和醫(yī)保出院病人情況監(jiān)測等完整的費(fèi)用支出監(jiān)督體系,通過