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申報登記號：（省市簡稱近_B）衛(wèi)職申（年度）第一號數(shù)據(jù)庫編號：申報日期：年月日職業(yè)病危害項目申報表申報單位（蓋章）法定代表人（簽名）主管部門 申報日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制申報單位基本情況表申報單位申報單位地址郵政編碼聯(lián)系電話企業(yè)規(guī)模企業(yè)注冊類型行業(yè)分類填報類別第一次申報變更申報變更原因全年總產(chǎn)值全年總利稅年末職工人數(shù)生產(chǎn)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)建廠時間所在區(qū)（縣）填表部門填表人注：1、本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報。2、另需提交的資料（資料用 A4紙附后）、主要原、輔料和中間品的名稱和消耗量（產(chǎn)量）、生產(chǎn)工藝流程圖、其它需提交的資料（如：主要產(chǎn)品名稱和產(chǎn)量、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測資料等）職業(yè)病危害因素匯總表廳P職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害來源作業(yè)方式作業(yè)場所濃（強）度范圍衛(wèi)生工程防護設(shè)施名稱應(yīng)急救才有爰設(shè)施無備注/填表人簽字:審核人簽字:三、主要產(chǎn)品的名稱和產(chǎn)量產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（單位）產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（單位）產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（單位）填表人簽字審核人簽字:四、主要原、輔料及中間品的名稱和消耗量原料名稱消耗量（單位）輔料名稱消耗量（單位）中間品名稱消耗量或產(chǎn)量（單位）填表人簽字:審核人簽字:五、職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果表職業(yè)病危害因素名稱檢測點位置定點數(shù)檢測點數(shù)合格點數(shù)檢測單位填表人簽字:審

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