人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1人工氣道氣囊的管理專家人工氣道氣囊的管理專家(zhunji)共識(shí)共識(shí)第一頁，共19頁。概述概述 人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要作用。然而人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要作用。然而(rn r)(rn r)。人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損壞和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，。人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損壞和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔(kuqing)(kuqing)分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于

2、氣囊上方，分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。會(huì)形成氣囊上滯留物。第1頁/共18頁第二頁，共19頁。國(guó)內(nèi)外研究顯示，氣囊國(guó)內(nèi)外研究顯示，氣囊(qnng)上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原的重上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原的重要來源。要來源。因此，管理好氣囊因此，管理好氣囊(qnng)(qnng)是降低是降低VAPVAP發(fā)生的重要手段之一。發(fā)生的重要手段之一。第2頁/共18頁第三頁，共19頁。其中的推薦意見依據(jù)其中的推薦意見依據(jù)20012001年國(guó)際感染論壇（年國(guó)際感染論壇（ISFISF）提出的）提出的DelphiDelphi法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1 1），將涉及的文

3、獻(xiàn)按照），將涉及的文獻(xiàn)按照(nzho)(nzho)研究方法和結(jié)果分成研究方法和結(jié)果分成5 5個(gè)個(gè)第3頁/共18頁第四頁，共19頁。第4頁/共18頁第五頁，共19頁。第5頁/共18頁第六頁，共19頁。保持聲門保持聲門(shngmn)(shngmn)以下氣道封閉，保證正壓通氣有效完成以下氣道封閉，保證正壓通氣有效完成患者只要存在防止漏氣和誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣?；颊咧灰嬖诜乐孤夂驼`吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。對(duì)于氣管對(duì)于氣管(qgun)插管患者，由于氣管插管患者，由于氣管(qgun)導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因?qū)Ч艿拇嬖谟绊懫淇人院屯萄剩虼藲饽倚枰冀K保持以防誤吸。此氣囊需要始終保持

4、以防誤吸。若患者已接受氣管若患者已接受氣管(qgun)切開并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無嗆咳等，就可以切開并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無氣囊的氣管將氣囊完全放氣或者更換為無氣囊的氣管(qgun)切開套管，好處是患者可部分通切開套管，好處是患者可部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低；將氣管過上氣道呼吸，氣道阻力降低；將氣管(qgun)切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。求。第6頁/共18頁第七頁，共19頁。推薦意見推薦意見1 1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對(duì)于氣切無需機(jī)械通氣的患者：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對(duì)于氣切無需

5、機(jī)械通氣的患者，如果自主，如果自主(zzh)(zzh)氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放棄或更換為無氣囊套管（氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放棄或更換為無氣囊套管（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B B級(jí)）級(jí)）最后一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)自主氣道保護(hù)能力較好且撤機(jī)的氣管(qgun)切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機(jī)時(shí)間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。第7頁/共18頁第八頁，共19頁。研究結(jié)果顯示：當(dāng)氣囊壓超過研究結(jié)果顯示：當(dāng)氣囊壓超過30cmH2O30cmH2O，黏膜毛細(xì)血管，黏膜毛細(xì)血管(mo x xu un)(mo x xu un)血流開始減少；當(dāng)氣囊壓超過血流開始減少；當(dāng)氣囊壓超過5

6、0cmH2O50cmH2O，血液安全被阻斷。，血液安全被阻斷。氣管黏膜壓超過一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。氣管黏膜壓超過一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至(shnzh)(shnzh)高達(dá)高達(dá)210mm

7、Hg210mmHg，因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣，因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣推薦意見推薦意見2 2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級(jí)推薦級(jí)別：別：C C級(jí)級(jí)）第8頁/共18頁第九頁，共19頁。第9頁/共18頁第十頁，共19頁。采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓，連接氣囊指示求閥門時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓，連接氣囊指示求閥門時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2cmH2O2cmH2O，因此，因此(ync)(ync)手動(dòng)手動(dòng)測(cè)壓時(shí)充氣壓

8、力宜高于理想值測(cè)壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O2cmH2O。當(dāng)氣囊測(cè)壓管內(nèi)有積水時(shí)，氣囊。當(dāng)氣囊測(cè)壓管內(nèi)有積水時(shí)，氣囊內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，因此內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，因此(ync)(ync)應(yīng)注意應(yīng)注意觀察并及時(shí)清理應(yīng)注意應(yīng)注意觀察并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。測(cè)壓管內(nèi)的積水。推薦意見推薦意見3 3：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O25-30cmH2O（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：D D級(jí)級(jí) ） 可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓（推薦級(jí)別：可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓（推薦級(jí)別：B B級(jí)）級(jí)）無該裝置時(shí)每隔無該裝置時(shí)每隔6-8h6-8h重新重新(chngxn)(c

9、hngxn)手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值充氣壓力宜高于理想值2cmH2O2cmH2O；應(yīng)及時(shí)清理壓管內(nèi)的積水（推薦級(jí)；應(yīng)及時(shí)清理壓管內(nèi)的積水（推薦級(jí)別：別：E E級(jí)）級(jí)）第10頁/共18頁第十一頁，共19頁。最小閉合技術(shù)該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往最小閉合技術(shù)該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止不能有效防止(fngzh)氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究顯示，氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于20cmH2O最小閉合

10、技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣后，當(dāng)氣囊充氣不足以封閉氣道時(shí)，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時(shí)將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢(hunmn)注氣邊聽漏氣聲，甚至聽不到漏氣聲為止。推薦意見推薦意見4 4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測(cè)：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí) ） 第11頁/共18頁第十二頁，共19頁。氣囊充氣后的橫截面積比患者(hunzh)氣道橫截面積大時(shí)，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當(dāng)導(dǎo)管型號(hào)較小時(shí)

11、，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄露。推薦意見推薦意見5 5：應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工：應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工(rngng)(rngng)氣道，建立后需仔氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯ぜ?xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯?rngng)(rngng)氣道位置或更換其他型號(hào)的人工氣道位置或更換其他型號(hào)的人工(rngng)(rngng)氣道（推薦級(jí)別：氣道（推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí) ） 第12頁/共18頁第十三頁，共19頁。傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓柱狀，近年來改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少(zhsho)有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減

12、少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風(fēng)險(xiǎn)因其充其量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱低容低壓氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但應(yīng)應(yīng)用的PEEP為0時(shí)，仍有一定程度的泄露，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄露。推薦意見推薦意見6 6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAPVAP，尤其是，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(hunzh)(hunzh)（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：A A級(jí)級(jí) ） 第13頁/共18頁第十四頁，共19頁。推薦意見推薦意見7 7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主(zzh)(zzh)呼吸較弱

13、以及吸痰時(shí)，宜適呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí) ） 第14頁/共18頁第十五頁，共19頁。推薦意見推薦意見(y jin)8(y jin)8：為預(yù)防：為預(yù)防VAPVAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級(jí)別：其是氣囊放氣前（推薦級(jí)別：A A級(jí)）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下級(jí)）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道吸引的人工氣道 （推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：A A級(jí)），宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級(jí)別：級(jí)），宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級(jí)

14、別：D D級(jí)）級(jí)）第15頁/共18頁第十六頁，共19頁。推薦意見推薦意見(y jin)9(y jin)9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)上氣道通暢：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)上氣道通暢度（推薦級(jí)別：度（推薦級(jí)別：A A級(jí)），陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)和氣囊放氣后的級(jí)），陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對(duì)比，成人患者呼氣量差值呼氣量進(jìn)行對(duì)比，成人患者呼氣量差值110ml110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時(shí)，或呼氣量差值與氣囊充氣時(shí)呼氣量的比值呼氣量的比值15%15%（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：D D級(jí)）級(jí)）第16頁/共18頁第十七頁，共19頁。編寫組成員：編寫組成員：段軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；段軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；梁宗安（四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；梁宗安（四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；王辰（中日友好醫(yī)院）；王辰（中日友好醫(yī)院）；李潔、孫兵（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李潔、孫兵（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院- -北京呼吸疾病北京呼吸疾病(jbng)(jbng)研究所）；研究所）；葛慧青（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科）；葛慧青（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科）；彭威（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）彭威（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）第17