中國ECMO數(shù)據(jù)庫建立信息登記表

1、中國體外生命支持ChECLS中國 ECMO數(shù)據(jù)庫建立信息登記表（每次 ECMO需完整填寫一份）體外生命支持組織（ ELSO ）中國體外循環(huán)分會（ ChSECC ）中心名稱：該患者 ECMO 運行次數(shù)：患者出生日期（月 /日 /年，新生兒精確到時：分）性別：種族：（A: 亞裔 ; B:其他）新生兒患者：（非新生兒無需填寫）Apgar 評分（ 1 分鐘）：（5 分鐘）：孕齡：分娩方式：陰道剖宮產(chǎn)選擇性剖宮產(chǎn)出生重量：Kg先天性膈疝？（如果是請選擇）產(chǎn)前是否診斷？（如果是請選擇）先天性膈疝的部位（左、右、雙側(cè)）外科矯治：未輔助前輔助中輔助后診斷與治療過程ECLS 之前出院 / 死亡主要診斷：次要診斷

2、：主要治療：次要治療：如果感染輔助前病原菌：輔助中病原菌：- 1 -中國體外生命支持ChECLS輔助前病情輔助開始時間：氣管插管時間：當前體重（ Kg）：輔助前心跳驟停移植過渡ECLS 輔助前采用的其它支持方式：ECLS 輔助前血氣結(jié)果時間：（6 小時內(nèi)最差血氣）PH:PaCO2:PaO2:HCO3:SaO2( ):ECLS 輔助前呼吸參數(shù)時間：（6 小時內(nèi)最差參數(shù)）Rate/Hz：FiO2():PIP/Ampl:PEEP:MAP:手控呼吸？通氣模式： 常規(guī)高頻振蕩 其他高頻通氣ECLS輔助前血流動力學(xué)指標（嬰幼兒和成人）時間：（ 6 小時內(nèi)最差）有創(chuàng)血壓SvO2:PCWP:（mmHg）收縮壓

3、舒張壓平均壓肺動脈壓CI:（mmHg）收縮壓舒張壓平均壓輔助過程開始時間：結(jié)束時間：月/日/年 時/分月/日/年 時/分支持原因： 肺心臟ECPR輔助模式：（VA; VA+V; V A-VV; VV; VV-V A; VV A; VVDL; VVDL+V;其他）插管：部位是否經(jīng)皮制造商尺寸（ Fr） 長度（ cm）部位：(RCCALCCARIJVLIJVRIJVCRFALFARFVLFVRALAPAAORTAOTHER)- 2 -中國體外生命支持ChECLS應(yīng)用設(shè)備：膜肺：熱交換器：血泵：血濾：輔助流量：單位： ml/kg/minml/minL/min （請選其一）第 4 小時流量：第 24

4、小時流量：24 小時呼吸機參數(shù)：（輔助中）時間：（輔助后 24 小時）Rate/Hz：FiO2():PIP/Ampl:PEEP:MAP:手控呼吸？通氣模式：常規(guī)高頻振蕩其他高頻通氣輔助并發(fā)癥機械并發(fā)癥：（需要更換裝置或干預(yù)）氧合功能障礙驅(qū)動管路崩裂其他管道破裂泵故障變溫故障血栓：氧合器血栓：橋路血栓：氣囊血栓：血濾血栓：其他循環(huán)管路進氣接頭裂開插管問題患者并發(fā)癥：（需干涉治療）出血并發(fā)癥：（需要輸血或其他干預(yù)）胃腸道出血插管部位出血手術(shù)部位出血溶血 (血漿 FHB50mg/dl) DIC神經(jīng)并發(fā)癥：腦死亡 癲癇發(fā)作 腦電圖癲癇 腦梗塞 腦出血腎功能障礙：Cr 1.5-3.0Cr3.0血液透析血

5、液超濾連續(xù)性動靜脈血液透析肺并發(fā)癥：（需干預(yù)治療）氣胸肺出血- 3 -中國體外生命支持ChECLS心肺并發(fā)癥：（需干預(yù)治療） 縮血管藥物支持心肺復(fù)蘇超聲示心肌頓抑心律失常需擴血管治療的高血壓PDA：右 -左分流PDA：左 -右分流PDA：雙向分流PDA：未知填塞：血液填塞：血漿填塞：空氣感染：培養(yǎng)證明新感染W(wǎng)BC1500代謝障礙：血糖 40血糖 240PH7.20PH7.60高膽紅素血癥（直膽2，間膽 13 或總膽 15）結(jié)果終止輔助原因：恢復(fù)死亡或預(yù)計死亡而終止輔助期間死亡父母或家庭要求或預(yù)計死亡請出血選擇右側(cè)一種不適于生存的診斷確立原因不可逆器官衰竭CNS肺臟肝臟心臟感染其他插管部位修補：無頸動脈頸靜脈二者其他插管最終拔管日期 /時間：