2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點六十五(共3頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上肋骨骨折三、肋骨骨折重點內容速記 表6-4。表6-4 肋骨骨折重點內容速記好發(fā)部位第4-7肋骨長而薄，最易折斷。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。X線胸部X線照片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位。處理原則是鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥?！颈貍淅}】女性，55歲，1小時前不慎從3米高處跌落，左胸著地，左胸部感劇烈疼痛，伴輕度呼吸困難，無意識障礙，既往無特殊疾病史，否認食物、藥物過敏史。查體：T 36.5，P 119次/分，R 25次/分，BP96/63mmHg。意識清晰，

2、查體合作，左胸壁輕度皮下淤血，可觸及多處肋骨斷端，存在胸壁反常呼吸運動，聽診示左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部X線片可見胸腔積液及氣胸線，圖6-2。圖6-2 胸部X線片解析：(一)診斷及診斷依據診斷：外傷性血氣胸；多根多處肋骨骨折。診斷依據：1.患者外傷史明確。2.查體發(fā)現(xiàn)左胸多處肋骨斷端，存在胸壁反常呼吸運動。3.聽診示左胸呼吸音減低，有肺損傷及呼吸受限體征。4.胸部X線片提示胸腔積液及氣胸線。(二)鑒別診斷胸壁軟組織挫傷：可出現(xiàn)胸壁疼痛，但該患者胸壁可觸及多處肋骨斷端，存在反常呼吸運動，與普通胸壁軟組織挫傷不同，可鑒別。 (三)進一步檢查1血常規(guī)，血生化、中心靜脈壓、心電圖等檢查，評價一般情

3、況及有無失血性休克存在。2凝血功能檢查，以明確胸部出血是否存在血液系統(tǒng)疾病的參與。3.血氣分析檢查，進一步評價呼吸功能。(四)治療原則1休息、制動，監(jiān)測病情。2補充血容量，糾正電解質紊亂。3行胸腔閉式引流。4手術治療，固定骨折肋骨，矯正胸壁畸形。 第二節(jié) 心血管系統(tǒng)心力衰竭一、慢性心力衰竭（一）病因1原發(fā)性心肌損害（1） 缺血性心肌損害 冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。（2） 心肌炎和心肌病 以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見。（3） 心肌代謝障礙性疾病 以糖尿病心肌病最為常見，其他如維生素B1缺乏及心臟淀粉樣變性目前國內均屬常見。2心臟負荷過重（1）

4、壓力負荷（后負荷）過重 見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。（2） 容量負荷（前負荷）過重見于：心臟瓣膜關閉不全，血液返流。左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。此外，伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥等心臟的容量負荷也必然增加。（二） 誘因1感染 呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。2心律失常 心房顫動是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。3血容量增加 如攝入納鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。4勞累或情緒激動 如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。5治療不當 如不恰當停用洋地黃類藥物或降血壓藥等。6原

5、有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死，風濕性心瓣膜病出現(xiàn)風濕活動；合并甲狀腺功能亢進或貧血等。（三）臨床表現(xiàn)慢性左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1癥狀：（1）呼吸困難 勞力性呼吸困難，是最早出現(xiàn)的癥狀； 端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難； 急性肺水腫。（2）咳嗽、咳痰、咯血。白色漿液性泡沫狀痰為其特點。（3）乏力、疲倦、頭昏、心慌。（4）少尿及腎功能損害癥狀。少尿，血尿素氮、肌酐升高等。2體征：肺部濕性羅音，可從局限于肺底直至全肺；心臟擴大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。 慢性右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主。1癥狀：（1）消化道癥狀，胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振

6、、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。（2）勞力性呼吸困難。2體征：（1）水腫 右心衰竭以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫 ，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。胸腔積液更多見于全心衰時，以雙側多見，如為單側則以右側更為多見。（2）頸靜脈征 頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。在右心衰竭的患者中。如在肝區(qū)加壓3060秒，可見頸外靜脈充盈水平升高，稱為肝頸靜脈反流征。正常情況下不會出現(xiàn)頸靜脈搏動，只有在三尖瓣關閉不全頸靜脈怒張時才可看到，應與頸動脈搏動相鑒別。（3）肝大 肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰

7、可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。（4）心臟體征 除基礎心臟病的相應體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音。 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。（四）并發(fā)癥1心律失常2電解質紊亂3肝淤血4血栓栓塞（五）實驗室檢查和其他檢查1X 線檢查 心影大小及外形。肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。2超聲心動圖。比 X 線更準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構及功能情況。估計心臟功能 以收縮末期和舒張末期的容量差計算射血分數（EF）值。正常EF值>50%，運動時至少增加5%。放射性核素檢查（六）診斷心力衰竭的診斷是綜合病因、