特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表

1、附件：特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表工程名稱：（印章）申請(qǐng)日期： 年 月 日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類(lèi)別新建擴(kuò)建改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）建設(shè)工程規(guī)劃許可文 件（依法需辦理的）臨時(shí)性建筑批準(zhǔn)文件 （依法需辦理的）特殊消防設(shè)計(jì)是 否建筑髙度大于250In的建筑 采取加強(qiáng)性消防設(shè)計(jì)措施是 否工程投資額（萬(wàn)元）總建筑面積（m：）特殊建設(shè)工程情形（詳見(jiàn)背而） （一）（二）（三）（四）（五）（六） （七）（八）（九）（十）（十一）（十二）單位類(lèi)別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法左代表人 （身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 （身份證號(hào)）聯(lián)系電話（移動(dòng)電 話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑名稱結(jié)構(gòu) 類(lèi)型使用性

2、質(zhì)耐火 等級(jí)層數(shù)高度（m）長(zhǎng)度（m）占地而積（Ilr）建筑面積（m=）地上地下地上地下裝飾裝修裝修部位頂棚墻而地面隔斷固泄家具裝飾織物其他裝修面積（m=）裝修所在層數(shù)改變用途使用性質(zhì)原有用途建筑保溫材料類(lèi)別A B1 B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料消防設(shè)施 及其他室內(nèi)消火栓系統(tǒng)室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)疏散指示標(biāo)志消防應(yīng)急照明 防煙排煙系統(tǒng)消防電梯滅火器其他工程簡(jiǎn)要說(shuō)明（背面有正文） 特殊建設(shè)工程情形：（一）總建筑面積大于二萬(wàn)平方米的體育場(chǎng)館、會(huì)堂，公共展覽館、 博物館的展示廳；（二）總建筑面積大于一萬(wàn)五千平方米的民用機(jī)場(chǎng)航站樓、客

3、運(yùn)車(chē)站 候車(chē)室、客運(yùn)碼頭候船廳；（三）總建筑面積大于一萬(wàn)平方米的賓ZB 土建設(shè)計(jì)室館、飯店、商 場(chǎng)、市場(chǎng)；（四）總建筑面積大于二千五V加ShejiyUan8百平方米的影劇院， 公共圖書(shū)館的閱覽室，營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身、休閑場(chǎng)館，醫(yī)院的門(mén)診樓，大學(xué) 的教學(xué)樓、圖書(shū)館、食堂，勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車(chē)間，寺廟、教堂;（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒 童游樂(lè)廳等室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓, 中小學(xué)校的教學(xué)樓、圖書(shū)館、食堂，學(xué)校的集體宿舍，勞動(dòng)密集型企業(yè)的 員工集體宿舍；（六）總建筑面積大于五百平方米的歌舞廳、錄像廳、放映廳、卡拉 OK廳、夜總會(huì)、游藝

4、廳、桑拿浴室、網(wǎng)吧、酒吧，具有娛樂(lè)功能的餐館、 茶館、咖啡廳；（七）國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類(lèi)髙層住宅建筑；（A）城市軌道交通、隧道工程，大型發(fā)電、變配電工程；（九）生產(chǎn)、儲(chǔ)存、裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的工廠、倉(cāng)庫(kù)和專(zhuān)用車(chē)站、 碼頭，易燃易爆氣體和液體的充裝站、供應(yīng)站、調(diào)壓站；（十）國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓、電力調(diào)度樓、電信樓、郵政樓、防災(zāi)指揮調(diào) 度樓、廣播電視樓、檔案樓；（十一）設(shè)有本條第一項(xiàng)至第六項(xiàng)所列情形的建設(shè)工程；（十二）本條第十項(xiàng)、第十一項(xiàng)規(guī)定以外的單體建筑面積大于四萬(wàn)平 方米或者建筑髙度超過(guò)五十米的公共建筑。填表說(shuō)明1填表前，建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技 術(shù)服務(wù)

5、機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱讀中華人民共和國(guó)建筑法中華人民共和國(guó)消防法 及建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定等 有關(guān)規(guī)定。2. 填表單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，并 承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3. 填表單位應(yīng)在申請(qǐng)表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請(qǐng)表涉及多頁(yè), 需要加蓋騎縫章，沒(méi)有單位公章的，應(yīng)由其法人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（或手?。?. 填寫(xiě)應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī) 范，文面整潔，不得涂改。5. 表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)或無(wú)相關(guān)內(nèi)容的，應(yīng)劃 表格或文書(shū)中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的內(nèi)畫(huà)丁。6. 如行數(shù)和頁(yè)數(shù)不夠，可

6、另加行/頁(yè)（附行/頁(yè)應(yīng)按照文書(shū)所列項(xiàng)目要求制 作）。7. “特殊建設(shè)工程情形”對(duì)應(yīng)勾選建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行 規(guī)定中第十四條各款規(guī)定的特殊建設(shè)工程，如符合多個(gè)情形可多選。8. 如需進(jìn)行特殊消防設(shè)計(jì)專(zhuān)家評(píng)審，請(qǐng)?zhí)峁┮韵虏牧希禾厥庀涝O(shè)計(jì)文件, 設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的原文及中文翻譯文本，以及有關(guān)的 應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說(shuō)明等資料。9. 需提供的“許可文件"“批準(zhǔn)文件”可為復(fù)印件，加蓋公章，申請(qǐng)人應(yīng) 注明原件存放處和日期并簽名確認(rèn)。10. 建設(shè)單位如在施工過(guò)程中自行完成消防設(shè)施檢測(cè)，或在建設(shè)工程竣工 驗(yàn)收消防查驗(yàn)時(shí)自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，特殊建設(shè)工程 消

7、防驗(yàn)收申請(qǐng)表和建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表中“技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)” 一欄可由建設(shè)單位填寫(xiě)。11. 特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表中“工程簡(jiǎn)要說(shuō)明” 一欄所填 內(nèi)容可包括：（I）逐一填寫(xiě)各層使用功能，建筑的防火設(shè)計(jì)類(lèi)別；（2）裝修工 程應(yīng)注明裝修場(chǎng)所的具體使用情況，是否改變所在建筑原防火設(shè)計(jì)類(lèi)別的消防 設(shè)計(jì)；（3）工程消防設(shè)計(jì)文件變更的，應(yīng)注明具體情況；（4）城市隧道工程應(yīng) 注明隧道工程類(lèi)型（如山體隧道、河底隧道等）；（5）除房屋建筑和市政基礎(chǔ) 設(shè)施建設(shè)工程以外的其他類(lèi)建設(shè)工程，應(yīng)注明行業(yè)主管部門(mén)的相關(guān)工程審批情 況；（6）如該建設(shè)工程進(jìn)行特殊消防設(shè)計(jì)，應(yīng)注明設(shè)計(jì)釆用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外 消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的名稱及中文翻譯文本的名錄；（7）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的, 詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲(chǔ)存形式和儲(chǔ)