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人民陪審員資格審查登記表姓需性別出生年月照片民族籍貫出生地政治而貌婚姻狀況健康狀況居民身份 證號碼文化程度現工作單位及職務通訊地址及聯系方 式獎懲 情況家庭主 要成員 及重要 社會關系稱謂姓名出生 年月政治 面貌工作單位及職務村（居） 或單位 意見簽名（蓋章）年 月曰居住地 派出所 意見簽名（蓋章）年 月曰司法所 意見簽名（蓋章）年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街 道）黨（工） 委意見簽名（蓋章）年 月 日人民法 院意見簽名（蓋章）年 月 日司法局 意見簽名（蓋章）年 月曰

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