電解質(zhì)和酸堿平衡學習教案

1、會計學1電解質(zhì)和酸堿平衡電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)第一頁，共64頁。第1頁/共64頁第二頁，共64頁。第2頁/共64頁第三頁，共64頁。第3頁/共64頁第四頁，共64頁。第4頁/共64頁第五頁，共64頁。血管(xugun)膜細胞膜第5頁/共64頁第六頁，共64頁。第6頁/共64頁第七頁，共64頁。表表 正常人每日水的攝入和排出量正常人每日水的攝入和排出量攝入（攝入（ml）排出（排出（ml）飲水飲水1000-1300食物水食物水700-900代謝水代謝水300合計合計2000-2500尿量尿量1000-1500皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350糞便水糞便水1502000-2500

2、第7頁/共64頁第八頁，共64頁。310mOsm/L,血清血清Na+135-150mmol/L粗調(diào)節(jié)：渴感粗調(diào)節(jié)：渴感細調(diào)節(jié)：細調(diào)節(jié)：ADH、ADS、ANP（心房肽）（心房肽）第8頁/共64頁第九頁，共64頁。返回(fnhu)第9頁/共64頁第十頁，共64頁。ADH的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用第10頁/共64頁第十一頁，共64頁。返回(fnhu)ADS的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用第11頁/共64頁第十二頁，共64頁。第12頁/共64頁第十三頁，共64頁。根據(jù)血清鈉濃度和體液容量變化進行分類根據(jù)血清鈉濃度和體液容量變化進行分類 ECF ECF血清血清Na+ 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥高容

3、量性低鈉血癥（低鈉血癥）（低鈉血癥） （低滲性脫水）（低滲性脫水） （水中毒水中毒）血清血清Na+ 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高鈉血癥）（高鈉血癥） （高滲性脫水）（高滲性脫水）血清血清Na+正常正常 細胞外液容量不足細胞外液容量不足 細胞外液容量過多細胞外液容量過多 （等滲性脫水）（等滲性脫水） （水腫水腫）第13頁/共64頁第十四頁，共64頁。胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復嘔吐、長胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復嘔吐、長 期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨 消化液而排出。消化液而排出。大創(chuàng)面的慢性滲液。大創(chuàng)面的慢性滲液。應用排鈉利尿劑

4、如依他尼酸（利尿酸）等。應用排鈉利尿劑如依他尼酸（利尿酸）等。等滲性脫水等滲性脫水(tu shu)(tu shu)治療時補充水分過多。治療時補充水分過多。第14頁/共64頁第十五頁，共64頁。第15頁/共64頁第十六頁，共64頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不不 同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心心 、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、 起立時容易暈倒等。起立時容易暈倒等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性脫水根據(jù)缺鈉程度，低滲性脫水(tu shu)可可分為三度：分為三度： 第16頁/共64頁

5、第十七頁，共64頁。 輕 度 缺 鈉 者 輕 度 缺 鈉 者 : : 血 清 鈉 濃 度 在血 清 鈉 濃 度 在135mmol/L135mmol/L以下以下 感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+Na+減少。減少。 中 度 缺 鈉 者 中 度 缺 鈉 者 : : 血 清 鈉 濃 度 在血 清 鈉 濃 度 在130mmol/L130mmol/L以下以下 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細速、脈搏細速 ，血壓不穩(wěn)定，血壓不穩(wěn)定(wndng)(wndng)或下降或下降，淺靜脈萎陷，站立，淺靜脈萎陷，站立 性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含性暈倒。

6、尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。鈉和氯。 重 度 缺 鈉 者 重 度 缺 鈉 者 : : 血 清 鈉 濃 度 在血 清 鈉 濃 度 在120mmol/L120mmol/L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射減弱病人神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失或消失, , 甚至昏迷。常發(fā)生休克。甚至昏迷。常發(fā)生休克。 第17頁/共64頁第十八頁，共64頁。4 .診斷診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性低滲性 脫水可進一步作下述檢查：脫水可進一步作下述檢查： 尿液檢查：尿比重常在尿液檢查：尿比重常在1.010以下，以下，尿尿Na+ 、 CL-常明顯減少；常明顯減少； 血 清

7、 血 清 ( x u q n g ) 鈉 測 定 ： 血 清鈉 測 定 ： 血 清(xuqng)鈉濃度低于鈉濃度低于135mmol/L， 有低鈉血癥。血清有低鈉血癥。血清(xuqng)鈉濃度越鈉濃度越低，病情越重低，病情越重 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及血容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。第18頁/共64頁第十九頁，共64頁。低滲性脫水低滲性脫水(tu shu)第19頁/共64頁第二十頁，共64頁。需補充的鈉量（需補充的鈉量（mmolmmol）= =【血清鈉的正常值【血清鈉的正常值- -血清鈉測得值（血清鈉測得值（mmol/Lmmol/L）】）

8、】 體重體重(tzhng)(tzhng)（kgkg）0.60.6（女性為（女性為0.50.5）舉例如下：女性病人，體重舉例如下：女性病人，體重(tzhng)60kg(tzhng)60kg，血，血清鈉濃度為清鈉濃度為 130mmol 130mmol補鈉量補鈉量= =（142142130130）60600.5=360mmol0.5=360mmol以以17mmolNa+17mmolNa+相當于相當于1g1g鈉鹽計算，補氯化鈉量約鈉鹽計算，補氯化鈉量約為為21g21g。當天先補。當天先補1/21/2量，即量，即10.5g10.5g，加每天正常需，加每天正常需要量要量4.5g4.5g，共計，共計15g1

9、5g。以輸注。以輸注5%5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1500ml1500ml即即可可基本完成。此外還應補給日需液體量基本完成。此外還應補給日需液體量2000ml2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補給。上述計算其余的一半鈉，可在第二天補給。上述計算 僅僅作為補作為補 鈉安全劑量的估計。鈉安全劑量的估計。第20頁/共64頁第二十一頁，共64頁。n量尿液量尿液n排出等。排出等。第21頁/共64頁第二十二頁，共64頁。第22頁/共64頁第二十三頁，共64頁?？蓪⒏邼B性脫水分為三度：可將高滲性脫水分為三度：輕度缺水：缺水量為體重的輕度缺水：缺水量為體重的2%4%2%4%，患，患者除者除 口渴外，無其他癥

10、狀?？诳释?，無其他癥狀。中度缺水：缺水量為體重的中度缺水：缺水量為體重的4%6%4%6%，患，患者有者有 極度口渴，并有乏力極度口渴，并有乏力(f l)(f l)、尿少和尿比重、尿少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有煩躁不增高。唇舌干燥，常有煩躁不安。安。重度缺水：缺水量超過體重的重度缺水：缺水量超過體重的6%6%，患者，患者除上除上 述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、譫妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。第23頁/共64頁第二十四頁，共64頁。4.診斷診斷 病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性脫水病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性脫水(tu shu)的診斷的診斷 實驗室檢查的異常包括：實驗室檢查的異

11、常包括： 尿比重高；尿比重高； 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、 血細胞比容輕度升高；血細胞比容輕度升高； 血清鈉濃度升高，血清鈉濃度升高， 在在150mmol/L以上。以上。第24頁/共64頁第二十五頁，共64頁。高滲性脫水高滲性脫水(tu shu)適當適當(shdng)補補K+第25頁/共64頁第二十六頁，共64頁。補充已喪失的液體。補充已喪失的液體。 按每喪失體重的按每喪失體重的1%1%補液補液400500ml400500ml計算計算。 為避免血容量的過分擴張及水中毒，為避免血容量的過分擴張及水中毒，計計 算的補水量，一般可分在二天內(nèi)補給算的補水量，一般可分在二天內(nèi)補給，

12、 可酌情調(diào)整次日的補給量。可酌情調(diào)整次日的補給量。補液量中還應包括補液量中還應包括(boku)(boku)每天正常需每天正常需要量要量 2000ml 2000ml。高滲性缺水者實際上也有缺鈉，高滲性缺水者實際上也有缺鈉， 還需同時補適當?shù)拟c。還需同時補適當?shù)拟c。第26頁/共64頁第二十七頁，共64頁。第27頁/共64頁第二十八頁，共64頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病人惡心、厭食、乏力、少尿等病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴，但不口渴 舌干燥，眼窩凹陷，皮膚舌干燥，眼窩凹陷，皮膚(p f)干燥、松弛。干燥、松弛。若在短期內(nèi)體液喪失量達到體重的若在短期內(nèi)體液喪失量達到體重的5% 即喪失細胞外液的即

13、喪失細胞外液的25%，病人，病人則會出現(xiàn)脈搏則會出現(xiàn)脈搏 細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容下降等血容 量不足之癥狀。量不足之癥狀。當體液繼續(xù)喪失達體重的當體液繼續(xù)喪失達體重的6%7% 相 當 于 喪 失 細 胞 外 液 的相 當 于 喪 失 細 胞 外 液 的30%50%， 則有更嚴重的休克表現(xiàn)。則有更嚴重的休克表現(xiàn)。第28頁/共64頁第二十九頁，共64頁。4 .診斷診斷 依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻靡罁?jù)病史和臨床表現(xiàn)常可得出診斷。出診斷。 實驗室檢查實驗室檢查:血液濃縮血液濃縮: 包括包括(boku)紅細胞計數(shù)紅細胞計數(shù)、 血紅蛋白量和血細胞比容血紅蛋白量和血細

14、胞比容均明顯均明顯 增高。增高。第29頁/共64頁第三十頁，共64頁。等滲性脫水等滲性脫水(tu shu)第30頁/共64頁第三十一頁，共64頁。靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 有脈搏細速和血壓下降等癥狀者，示有脈搏細速和血壓下降等癥狀者，示細胞外液的喪細胞外液的喪 失量已達體重的失量已達體重的5%5%，需快速滴注上述，需快速滴注上述(shngsh)(shngsh)溶液約溶液約3000ml 3000ml （按體重（按體重60kg60kg計算），以恢復其血計算），以恢復其血容量。容量。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相相 仿，用來治療

15、等滲性缺水比較理想仿，用來治療等滲性缺水比較理想常用的平衡鹽溶液；常用的平衡鹽溶液； 乳酸鈉和復方氯化鈉溶液（乳酸鈉和復方氯化鈉溶液（1.86%1.86%乳乳酸鈉溶液和復酸鈉溶液和復 方氯化鈉溶液方氯化鈉溶液之比為之比為1 1：2)2) 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%1.25%碳碳酸氫鈉溶液和酸氫鈉溶液和 等滲鹽水之比等滲鹽水之比為為1 1：2 2）第31頁/共64頁第三十二頁，共64頁?！靖鞣N原因所致的抗利尿激素分泌過多；腎功能不全，排尿能力下降；攝入水分(shufn)過多或接受過多的靜脈輸液第32頁/共64頁第三十三頁，共64頁。用用20%甘露醇或甘露醇或25%

16、山梨山梨醇醇200ml靜靜脈內(nèi)快速滴注（脈內(nèi)快速滴注（20分鐘內(nèi)滴分鐘內(nèi)滴完）完）第33頁/共64頁第三十四頁，共64頁。三、三、 正常鉀代謝正常鉀代謝(dixi)及代謝及代謝(dixi)紊亂紊亂排出：腎：排出：腎：90% ；多吃；多吃多排、少吃少排、多排、少吃少排、不吃也不吃也排；排；其次：隨糞、汗排其次：隨糞、汗排出。出。第34頁/共64頁第三十五頁，共64頁。攝入攝入排出排出（三）鉀平衡（三）鉀平衡(pnghng)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)維持維持(wich)(wich)血清鉀血清鉀3.55.5mmol/l3.55.5mmol/l第35頁/共64頁第三十六頁，共64頁。1 .1 .鉀的跨細胞鉀的跨細胞

17、(xbo)(xbo)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移泵泵：指鈉：指鈉- -鉀泵，即鉀泵，即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,將將K K+ + 泵入細胞內(nèi)泵入細胞內(nèi)漏漏：指鉀離子順濃度差通過各種：指鉀離子順濃度差通過各種K K+ +通道進入細胞外通道進入細胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM第36頁/共64頁第三十七頁，共64頁。影響鉀在細胞影響鉀在細胞(xbo)內(nèi)外轉(zhuǎn)移內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素的因素v 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺v 細胞細胞(xbo)外液的外液的K+濃度濃度v 酸堿平衡酸堿平衡第37頁/共64頁第三十八頁，共64頁。腎小球濾過腎小球濾過(l u)(100%)

18、(l u)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%) 遠曲小管和集合管對鉀的排泄遠曲小管和集合管對鉀的排泄(pixi)(pixi)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 2 .2 .腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)第38頁/共64頁第三十九頁，共64頁。1) 1)基膜的基膜的Na+-K+Na+-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜對管腔面胞膜對K+K+的通透性的通透性 3)3)從血液從血液(xuy)(xuy)到小管腔鉀到小管腔鉀的電化的電化 學梯度學梯度Na +K +K +H+主細胞主細胞(xbo)閏細胞閏細胞(xbo)K +血管血管腎小管腔腎小管腔影響主細胞分泌鉀的因素影響主細胞

19、分泌鉀的因素遠曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)遠曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)第39頁/共64頁第四十頁，共64頁。影響影響(yngxing)遠曲、集合管排鉀遠曲、集合管排鉀的因素的因素 醛固酮 細胞外液鉀濃度 遠端原尿流速(li s) 酸堿平衡狀態(tài) Na +K +K +H+主細胞主細胞(xbo)閏細胞閏細胞K +血管血管小管腔小管腔PH0.1,血清鉀血清鉀0.6mmol/L第40頁/共64頁第四十一頁，共64頁。3. 3. 結(jié)腸結(jié)腸(jichng)(jichng)排鉀和汗液排鉀排鉀和汗液排鉀) ) 第41頁/共64頁第四十二頁，共64頁。缺鉀：指細胞缺鉀：指細胞(xbo)內(nèi)鉀的缺失。內(nèi)鉀的缺失。 第42頁

20、/共64頁第四十三頁，共64頁。第43頁/共64頁第四十四頁，共64頁。ECFICF第44頁/共64頁第四十五頁，共64頁。第45頁/共64頁第四十六頁，共64頁。第46頁/共64頁第四十七頁，共64頁。第47頁/共64頁第四十八頁，共64頁。* 嚴重嚴重(ynzhng)缺鉀時收缺鉀時收縮性縮性（3）胃腸平滑?。郝楸裕┪改c平滑?。郝楸?mb)（4）其他：腎；）其他：腎； 酸堿紊亂（酸堿紊亂（堿中毒）堿中毒）第48頁/共64頁第四十九頁，共64頁。第49頁/共64頁第五十頁，共64頁。第50頁/共64頁第五十一頁，共64頁。（3）治療并發(fā)癥：如低鎂）治療并發(fā)癥：如低鎂血癥血癥4.診斷診斷(zhn

21、dun) 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查即可診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查即可診斷(zhndun)。 心電圖檢查可作為輔助性診斷心電圖檢查可作為輔助性診斷(zhndun)手手段。段。 第51頁/共64頁第五十二頁，共64頁。阻滯劑阻滯劑n組織分解：溶血、組織分解：溶血、擠壓綜合征擠壓綜合征n高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹癥癥n（3）鉀攝入）鉀攝入：多為醫(yī)源性：多為醫(yī)源性n注意：假性高鉀血癥注意：假性高鉀血癥第52頁/共64頁第五十三頁，共64頁。第53頁/共64頁第五十四頁，共64頁。第54頁/共64頁第五十五頁，共64頁。第55頁/共64頁第五十六頁，共64頁。 4.診斷診斷 根據(jù)病史

22、、臨床表現(xiàn)應考根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應考慮慮(kol)高鉀高鉀 血癥，應立即作血清鉀測血癥，應立即作血清鉀測定定 血清鉀超過血清鉀超過5.5mmol/L即可即可確診。確診。 心電圖有輔助診斷價值。心電圖有輔助診斷價值。第56頁/共64頁第五十七頁，共64頁。，n再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液(rngy)100200ml。n第57頁/共64頁第五十八頁，共64頁。（3）拮抗）拮抗K+對心肌毒性：對心肌毒性： 鈣劑：鈣劑：使閾電位使閾電位(din wi)上移（負值上移（負值變?。┳冃。?興奮性恢復興奮性恢復 Ap2期期Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 收縮性收縮性 鈉鹽：鈉鹽：0期期Na+內(nèi)流內(nèi)

23、流 傳導性傳導性 向體外排出：向體外排出： 陽離子交換陽離子交換(jiohun)樹脂；每次口服樹脂；每次口服15g，每日，每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工腎人工腎第58頁/共64頁第五十九頁，共64頁。四、低鈣血癥四、低鈣血癥1.概念概念 當血清當血清(xuqng)蛋白濃度正常時，血蛋白濃度正常時，血鈣低于鈣低于2.2mmol/L 或血清或血清(xuqng)Ca2+低于低于1mmol/L,稱稱為低鈣血癥。為低鈣血癥。2.病因病因 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消衰竭、消 化道瘺和甲狀旁腺功能受損。化道瘺和甲狀旁腺功能受損。3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與神經(jīng)肌肉興奮性增強有關(guān)，有容易與神經(jīng)肌肉興奮性增強有關(guān)，有容易激動、手激動、手 足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進。足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進。第59頁/共64頁第六十頁，共64頁。5.診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血鈣測定可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血鈣