卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021要點

1、卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識 2021頒點2020年發(fā)布的中國卒中報告顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。在全球范圍內(nèi)，我國巴經(jīng)成為卒中終身風(fēng)險最高和疾病負(fù)擔(dān)最重的國家。其中，約 1/3的卒中患者會經(jīng) 歷卒中后認(rèn)知障礙(PSCI),生活質(zhì)量及生存時間受到嚴(yán)重 影響，是目前卒中 疾病負(fù)擔(dān)的重要原因，并成為當(dāng)下國際卒中研究的熱點和臨床干預(yù)的重點。1 PSCI的概念1.1 概念PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到 6個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后諂妄和一過性認(rèn)知損傷等可早期恢復(fù)，PSCI診斷常常要在卒中后3?

2、6個月進行認(rèn)知評估來最終確定?？v觀國內(nèi)外指南以及目前的臨床實踐，PSCI診斷的確立應(yīng)當(dāng)具備三個要素：(1)明確的卒中診斷：臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。(2)存在認(rèn)知損害：患者主訴或知情者報告或有經(jīng)驗臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，且神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)證實存在一個以上認(rèn)知領(lǐng)域功能損害或較以往認(rèn)知減退的證據(jù)。(3)卒中和認(rèn)知損害的時序關(guān)系：在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)到3? 6個月。PSCI按照認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度，可分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆(PSCIND)和卒中后癡呆(PSD) o1.2 與血管性認(rèn)知障礙概念的比較VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求有明確的腦血管病相關(guān)

3、臨床或影像證據(jù)，但不一定要求有卒中病史。作為 VCI的一種亞型，PSCI強調(diào)的是卒中事件觸發(fā)認(rèn)知 功 能障礙，早期即可發(fā)生，并可被早期識別、管理和干預(yù)。2 PSCI的流行病學(xué)和危險因素2.1 流行病學(xué)由于研究納入人群、失訪率、評估工具、診斷方法等方面的不同，PSCI流行病學(xué)數(shù)據(jù)存在較大的異質(zhì)性2.2 危險因素從預(yù)防的角度，可以分為兩大類，即不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素。不可干預(yù) 因素主要包括人口學(xué)特征、 卒中相關(guān)因素及影像學(xué)特征； 可干預(yù)因素主 要包 括血管危險因素、卒中前認(rèn)知損害及卒中并發(fā)癥（表 1） O3 PSCI的診斷與評估PSCI的明確診斷需要進行臨床、影像、神經(jīng)心理三個方面的評估。3.1

4、 神經(jīng)心理評估神經(jīng)心理評估是識別和診斷 PSCI,也是觀察認(rèn)知受損嚴(yán)重程度和療效的重要方法和工具。3.1.1 卒中急性期的神經(jīng)心理評估 卒中急性期階段，認(rèn)知、情緒評估 并不 是最緊迫的任務(wù)。但卒中急性期的認(rèn)知評估可用于預(yù)測 PSCI的發(fā)生，有助于PSCI高危人群的早期識別和早期干預(yù)。3.1.2 卒中恢復(fù)期的神經(jīng)心理評估 PSCI的認(rèn)知功能改變是一個動態(tài) 過程，卒中后每3個月進行認(rèn)知功能隨訪是較為適當(dāng)?shù)?.1.3 其他相關(guān)評估PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對認(rèn)知評估結(jié)果產(chǎn)生影響，因此對精神行為癥狀進行評估是完全有必要的。推薦：?評估測驗工具的選擇應(yīng)根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評估目的以及資源

5、做個體化選擇（級推薦）；?卒中事件后，在病史和體檢過程中需關(guān)注認(rèn)知相關(guān)主訴，及時識別PSCI高危人群（級推薦）；?卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（級推薦）；?卒中恢復(fù)期推薦卒中后每 3個月進行認(rèn)知評估隨訪，明確 PSCI的發(fā)生及 演變，必要時進行更詳細(xì)地認(rèn)知評估測驗（級推薦）。4 PSCI的預(yù)測PSCI的明確診斷需在卒中事件后 3個月，通過在臨床實踐中對急性期卒中患者進行篩查，從而對 PSCI發(fā)生風(fēng)險進行預(yù)測，有助于 PSCI高危人群的識別以及早期干預(yù)。作薦:?卒中患者急性期應(yīng)進行認(rèn)知篩查。卒中后1? 2周內(nèi)進行MoCA和NINDS-CSN 5-min測驗可以一定程度上預(yù)

6、測 PSCI （級推薦,B級證據(jù)）；?基于PSCI相關(guān)因素的SIGNAL 2、CHANGE風(fēng)險模型可能有助于預(yù) 測PSCI 3級推薦，E級證據(jù)）；?對于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2和R2CHADS2可能有效預(yù)測PSCI Q級推薦，B級證據(jù)）；?生物標(biāo)志物用于預(yù)測PSCI的證據(jù)不確切（級推薦，E級證據(jù)）5 PSCI的預(yù)防與治療5.1 預(yù)防現(xiàn)階段越來越多的研究提示 90%的卒中和1/3的癡呆是可預(yù)防的。5.1.1 一級預(yù)防5.1.2 二級預(yù)防推薦：?積極控制血管危險因素，不僅可減少卒中事件的發(fā)生，而且對預(yù)防癡呆有益（級推薦，E級證據(jù)）；?高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制

7、血糖以預(yù)防PSCI （級推薦，B級證據(jù)）；?積極控制高脂血癥對預(yù)防 PSCI可能有益（b級推薦，C級證據(jù)）；?建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強認(rèn)知儲備（級推薦，C級證據(jù)）；?卒中急性期進行靜脈溶栓和（或）機械血栓切除術(shù)與積極預(yù)防卒中復(fù)發(fā)對預(yù)防PSCI有益（級推薦，E級證據(jù)）。5.2 治療PSCI治療的主要目的是延緩認(rèn)知障礙的進一步下降、提高認(rèn)知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力5.2.1 藥物治療膽堿酯酶抑制劑和非競爭性 N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑治療 VCI有較 充分的證據(jù)。推薦：?膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的 認(rèn)知功能

8、和日常生活能力（級推薦，A級證據(jù)）；?膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對 PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（a 級推薦，A級證據(jù)）；?美金剛的安全性和耐受性較好，對卒中后失語可能有效3級推薦，B級證據(jù)）；?甘露特鈉可改善輕中度 AD的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣 本臨床試驗進行研究（b級推薦，B級證據(jù)）；? 丁苯酰、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿 可能改善VCI的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行 研究（b級推薦，E級證據(jù)）；?小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認(rèn)知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗進行證實（b級推薦，E級證據(jù)）；?養(yǎng)血清

9、腦顆粒、消栓腸溶膠襄、腦心通等中藥可能改善VCI的認(rèn)知功能，治療PSCI的作用尚需進一步臨床試驗證實（b級推薦，B級證據(jù)）。5.2.2 精神行為癥狀治療推薦：?治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（b級推薦，B級證據(jù)）；?抑郁治療推薦選擇性5-矩色胺再攝取抑制劑（b級推薦，C級證據(jù)）；?抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險（b級推薦，C級證據(jù)）。5.2.3 康復(fù)治療推薦：?認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究對改善 PSCI可能有效（耳級推薦，B級證據(jù)）；?康復(fù)治療應(yīng)該個體化，并需要一個長期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠 恢復(fù)一些生活能力，如自我照料、家庭和經(jīng)濟管理、心理平衡以