醫(yī)院等級評審申請書空表

1、醫(yī)院等級評審申請書（空表）醫(yī)院評審用表醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 CEW級評 審申請書（試用版） 申請單位（蓋章）醫(yī)院法人姓名醫(yī)院類別 執(zhí)業(yè)許可證代碼醫(yī)院現(xiàn)有等級 級等 醫(yī)院中請等級 級等醫(yī)院隸屬關(guān)系申請日期 年 月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制-40 -中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制醫(yī)院評審申請 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生廳（局） 按 照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法及省（自治區(qū)、 直轄市）衛(wèi)生廳（局）醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和要求，醫(yī)院經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備，完成了自我評審，相關(guān)信息表格填寫完畢，目前已經(jīng)具備接受評審的條件。醫(yī)院法人或法人授權(quán)人承諾本院所提供的所有信息、數(shù)據(jù)及各類資料真實可靠，無瞞報、漏報，并可提供實地考 察與

2、復(fù)核，特申請醫(yī)院評審。醫(yī)院法人（簽字）日期 填寫說明 信息項目 填寫說明 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代 碼。申請單位（蓋章）具有法人資格、符合此次評審申請條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫申請單位執(zhí)業(yè)名稱并加蓋公章。執(zhí)業(yè)許可證代碼有效的執(zhí)業(yè)許可證所顯示的代碼。醫(yī)院目前級別 本省上一周期醫(yī)院評審中所確定的級別，目前執(zhí)業(yè)許可證上標(biāo)注的級別，如三、二、一級。醫(yī)院目前等級 本省上一周期醫(yī)院評審中所確定的等 別，目前執(zhí)業(yè)許可證上標(biāo)注的等別，如甲、乙、其他（具體 說明），如果僅有級別未確定等別，則填寫未確定。醫(yī)院擬申請級別 本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的級別 如三級、二級、一級。醫(yī)院擬申請等

3、別 本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的等別 如甲、乙、合格。醫(yī)院擬申請類別 本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的類別 如綜合、專科。醫(yī)院隸屬關(guān)系 醫(yī)院直接與衛(wèi)生行政部門有行政直接隸 屬關(guān)系，分為衛(wèi)生部屬（管）含衛(wèi)生部與教育部共管單位、 省衛(wèi)生廳、直轄市衛(wèi)生局等。申報日期提交申請資料日期。醫(yī)院第一名稱申報評審并已經(jīng)在衛(wèi)生行政部門申請執(zhí)業(yè)執(zhí)照的名稱。醫(yī)院執(zhí)業(yè)類別按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第三條填報相應(yīng)類別。醫(yī)院所有制形式 選擇相應(yīng)項目填報（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他。醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì) 政府舉辦非營利性、非政府舉辦非營利性、營利性。醫(yī)院教學(xué)類別 附屬醫(yī)院即醫(yī)院與大學(xué)有直接行政管

4、理 隸屬關(guān)系。教學(xué)醫(yī)院即醫(yī)院與大學(xué)沒有直接行政隸屬關(guān)系，僅承擔(dān) 教學(xué)任務(wù)。醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址，含所有執(zhí) 業(yè)地點(diǎn)地址和郵政編碼。執(zhí)業(yè)地址與執(zhí)業(yè)執(zhí)照一致。如執(zhí)業(yè)時間3年以下的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)請標(biāo)明具體時間。編制床位 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時核準(zhǔn)的床位數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)床指平均每床建筑面積/使用面積達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例配套文件-醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定面積的床位數(shù)。實際開放總床位數(shù) 報告期內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚 12時開 放病床數(shù)之總和。不論該病床是否被人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包 括因醫(yī)院擴(kuò)建、大修理、搬遷或粉刷而停用的病床及臨時增 設(shè)的病床。平均開放床位數(shù) 平均開放

5、病床數(shù)（張）實際開放總床 數(shù)/本年日歷日數(shù)（365或366）?；九R床診療科目（專業(yè)及床位）根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī) 構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號規(guī)定，本標(biāo)準(zhǔn) 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)必須達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)生行政部門核發(fā) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的依據(jù)。1、對開設(shè)病房者僅填寫床位2、無病房僅設(shè)有門診要在床位欄目注明門診 3、 口腔科有住院又有門診可填寫（床位/椅位），如僅有門診僅填寫椅位。4、所有填寫二級診療科目與執(zhí)業(yè)執(zhí)照上一致，執(zhí)業(yè)年 限少于3年請注明。醫(yī)技科室 填寫全院開設(shè)的所有醫(yī)技科室，開設(shè)少于3年的科室請注明。缺失科室/專業(yè)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)（ 1994）第30號）和

6、衛(wèi)生部后續(xù)頒發(fā)的各個增加診療科 目通知規(guī)定醫(yī)院科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床科室至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口 腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科（13個科室）（二）醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、 手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科（可與康復(fù)科 合設(shè)）、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢 查室（12個醫(yī)技科室）。對缺失的科室或?qū)I(yè)填上名稱。執(zhí)業(yè)V3年 對照上述科室，臨床科室及醫(yī)技科室執(zhí)業(yè)時 間少于3年填上其名稱。臨床科室基本情況根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄衛(wèi)醫(yī)發(fā) 1994第27號文附件1中所顯示的二級診療科目以及衛(wèi)生部 后續(xù)頒發(fā)的各個增

7、加診療科目通知中列舉的科室，并在衛(wèi)生 行政部門獲得執(zhí)業(yè)許可。編制人數(shù) 根據(jù)編制管理部門核定的人員編制數(shù)。年末在職職工人數(shù) 指當(dāng)年年末支付年底工資的在崗職工人數(shù)，包括合同聘用制人員， 不包括臨時工、離退休人員、 離開本單位仍保留勞動關(guān)系的人員和返聘人員。合同聘用制人員 年末單位在職的長期聘用人員。衛(wèi)生技術(shù)人員 指年末單位在職的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、 護(hù)師、注冊護(hù)士、藥劑人員、檢驗和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人 員。不包括專職從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。全院人員總數(shù) 包括在編人員、合同聘用制人員、離退 休人員、離開本單位仍保留勞動關(guān)系的人員和返聘人員，不 包括外包服務(wù)人員。數(shù)據(jù)統(tǒng)計年份所有年份的數(shù)據(jù)均為年末數(shù)

8、據(jù)。聯(lián)系電話 申報單位聯(lián)系人電話。聯(lián)系人 申報單位負(fù)責(zé)申報資料人員。傳真電話 申報單位聯(lián)系人傳真電話。通訊地址 申報單位聯(lián)系人通訊地址。法定代表人與執(zhí)業(yè)執(zhí)照上一致。床位/病區(qū)數(shù)量 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第27號文附件1以及衛(wèi)生部后續(xù)頒發(fā)的各個增加診療科目通 知中所列舉的科目，如骨科有150張床位，分為5個病區(qū),則記錄為“150/5：二級（或三級）臨床科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第27號文附件1以及衛(wèi)生部后續(xù)頒發(fā)的各個增加 診療科目通知中列舉的科室，實際設(shè)置的臨床科室與名錄及 后續(xù)通知不符者予以說明。門診人次數(shù) 病人前來門診，經(jīng)桂號后由門診醫(yī)師診斷 及處理的診療人次數(shù)。它不

9、受初、復(fù)診的限制。包括普通門診人次和?？茖＜议T診人次，不包括全身健 康檢查人數(shù)、由診和義診人次數(shù)。急診人次數(shù) 醫(yī)師在急診室或急診時間內(nèi)診療的急癥病 人人次數(shù)。凡實行桂號費(fèi)的醫(yī)院必須建立分健全接診登記，按接診 登記統(tǒng)計。急診危重病人搶救人次數(shù) 以實際搶救人次數(shù)統(tǒng)計。即一個在急診診療過程中進(jìn)行了多次搶救，按實際搶救 次數(shù)統(tǒng)計。入院人數(shù) 指經(jīng)門、急診醫(yī)生初步診斷認(rèn)為病情需要住 院治療，簽發(fā)住院證并辦理入院手續(xù)者；或由于病情危急在 緊急情況下來不急辦理入院手續(xù)直接進(jìn)入病房補(bǔ)辦入院手續(xù)者均作為入院人數(shù)統(tǒng)計。由院人數(shù) 指所有住院后由院的人數(shù)。生院人數(shù)包括 出院病人數(shù)”和 其他人數(shù)”兩部分。生院病人數(shù)指病人

10、入院后經(jīng)醫(yī)生檢查診斷治療而治 愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡由院的病人數(shù)。年手術(shù)總?cè)藬?shù)住院病人手術(shù)人次數(shù)報告期內(nèi)住院病人有正規(guī)手術(shù)通知單和麻醉單施行的手術(shù)的病人總次數(shù)（包 括產(chǎn)科手術(shù)病人數(shù)及外科的去除內(nèi)固定裝置等手術(shù)）。同一病人本次住院治療期間患有同一種疾病或多種疾病 施行多次手術(shù)者，按實際施行的手術(shù)次數(shù)統(tǒng)計。擇期手術(shù) 指手術(shù)時間的遲早不影響療效，可選擇適當(dāng) 的時期施行的手術(shù)，但亦有最適合手術(shù)時機(jī)。急診手術(shù) 擇期手術(shù)以外的住院手術(shù)。正常產(chǎn)數(shù) 妊娠37周至42周（259天至293天），胎兒 可以順利從陰道娩由者，包括為防止在自然分娩時，可能會 造成會陰嚴(yán)重?fù)p傷而施行的單純性會陰切開者。手術(shù)產(chǎn)數(shù) 不能自然分

11、娩，需經(jīng)手術(shù)助產(chǎn)者，如產(chǎn)鉗術(shù)、臀牽引術(shù)、吸引器、人工剝離胎盤、剖宮產(chǎn)（又稱剖腹產(chǎn)）c不包括單純性會陰切開。早產(chǎn)數(shù) 妊娠28周至不滿37周（196天至258天）娩出 的嬰兒體重小于 2500克，身長在46厘米以下者。介入診療人數(shù) 住院病人在住院過程中接受介入方法進(jìn)行診斷或治療的人數(shù)。床位使用率 實際占用總床日數(shù) /實際開放總床日數(shù) *100。出院者平均住院日由院者點(diǎn)用總床日數(shù)/出院人數(shù)。術(shù)前平均住院日 手術(shù)病人術(shù)前實際占用總床日數(shù) /手術(shù) 由院人數(shù)。每種疾病診斷及人次分布過去3年（含申報年份）（根據(jù)ICD-10編碼）。每種手術(shù)診斷、級別及人次分布過去3年（含申報年份）（根據(jù)ICD-9-CM3編碼

12、）。大型儀器設(shè)備運(yùn)營能力（年使用人次分布）50萬元以上設(shè)備（儀器設(shè)備名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)廠家、購買日期、 金額（萬元）、年使用人次。第一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況（表 1-1-1）（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號地址?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 市 區(qū)（縣）路（街）號 電話 傳真 醫(yī) 院網(wǎng)址郵政編碼法定代表人姓名性別職務(wù)職稱電話 傳真 手機(jī)Email醫(yī)院服務(wù)規(guī)劃區(qū)域 上次評審時間 年 月 上次評審結(jié)論級等醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 .綜合專科所有制形 式.全民集體.私人.股份.中外合資（合作） 其他 經(jīng) 營性質(zhì).政府舉辦非營利性 .非政府舉辦非營利性 .營利性管理隸屬關(guān)系.部屬（管

13、）.省自治區(qū)、直轄市屬.省轄市區(qū)、地轄市屬.縣旗屬.其他 主管單位名稱 教學(xué)類別.大學(xué)直屬附屬醫(yī)院.大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院.教學(xué)醫(yī)院.其他臨床科室總數(shù)（個）病區(qū)總數(shù)（個）醫(yī)技科室總數(shù)（個） 占地面積 m2建筑面積 m2業(yè)務(wù)用房建筑面積m2注請另附表填寫其他院區(qū)名稱、地址、聯(lián)系方式、開業(yè)時間等信息；近三年醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記變更內(nèi)容和文號。二、醫(yī)院人員情況（人事科）（一）醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)（表1-2-1）衛(wèi)生技術(shù)人員專職人員職能部門項目執(zhí)業(yè) （助理）醫(yī)師 注冊護(hù)士 藥師（土）檢驗技師（士） 放射技師（士） 其他研究人員教學(xué)人員工勤技能人員 管理 人員其他合計編制人員合同人員外/返聘人員專業(yè)技 術(shù)職稱正高副高中

14、級初級其他合計 （二）醫(yī)院管 理崗位人員（表1-2-2）崗位 姓名 年齡 學(xué)歷 職稱 辦公電 話 手機(jī)E-Mail醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 臨床科室負(fù)責(zé)人各職能部門負(fù)責(zé)人 醫(yī)技輔助科室負(fù)責(zé)人其他 注1.欄目不夠，請自行另附頁。（三）醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員 配置基本情況（表 1-2-3）（人事、護(hù)理） 時間 人員 部門 2012.1.1 2012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31醫(yī)生 護(hù)理人員 醫(yī)生 護(hù)理人員醫(yī)生 護(hù)理人員 總數(shù)高級中級初級總數(shù)高級中級初級離職 人數(shù) 開放床位數(shù) 總數(shù) 高級 中級初級 總數(shù) 高級 甲級 初級 離職人數(shù)

15、開放床位數(shù) 總數(shù) 高級 中級 初級 總數(shù) 高級中級初級離職人數(shù)開放床位數(shù)病區(qū)科室 其他科 室 ICU 急診 ICU 新生兒 ICU 急診手術(shù)室新生兒室供應(yīng)室全院注1.科室欄不夠，請自行另附頁。三、大型醫(yī)療裝備（設(shè)備）首次配置國務(wù)院衛(wèi)生行政部門審核或醫(yī)院所在省份首次配置單價在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備（列由品目名稱）（表1-3-1）類別 名稱 購置臺數(shù) 實 際使用臺數(shù) 診治人次/臺/年度 甲類 首次配置需報省級衛(wèi) 生行政部門審核的大型醫(yī)用設(shè)備（列由品目名稱）（表1-3-2）類別 名稱 購置臺數(shù) 實際使用臺數(shù) 診治人次/臺/年度 乙 類 其他大型醫(yī)療設(shè)備（表 1-3-3）列表中多數(shù)不是大型醫(yī)療 設(shè)備

16、，呼吸機(jī)算大型，醫(yī)院大型可多了類別 名稱 購置臺數(shù) 提供服務(wù)臺數(shù) 診治病人數(shù)量/臺/年度 其他 注欄目不夠 請自行增加五、醫(yī)院樓層分布平面圖（另附頁）（放前面基本情況）（總務(wù)）六、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖（辦公室）第二部分醫(yī)院業(yè)務(wù)管理一、工作量與工作效率（一）科室設(shè)置與住院工作量（表2-1-1）（病案室）工作量 分類 是否重點(diǎn)學(xué)科2012.1.12012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31 設(shè)置 床位平均開放床位數(shù)由院人數(shù)由院者平均住院日平均病床工作日 病床使用率 床位 周轉(zhuǎn) 次數(shù) 住院病人手術(shù) 人次數(shù)設(shè)置床位平均開放床位數(shù)由院人數(shù)由院者平均 住院

17、日 平均病床工作日病床使用率床位 周轉(zhuǎn) 次數(shù)住院病人手術(shù)人次數(shù)設(shè)置床位平均開放床位數(shù)由院人數(shù) 由院者 平均 住院日 平均病床工作日 病床使用率 床 位 周轉(zhuǎn) 次數(shù) 住院病人手術(shù)人次數(shù)全院 臨床科室（診療科目） 工作量 分類 是否重點(diǎn)學(xué)科 2012.1.12012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31 設(shè)置 床位 平均 開放床位數(shù)由院 人數(shù) 由院者 平均 住院日 平均病床工作日 病床使用率 床位 周轉(zhuǎn) 次數(shù) 住院病人手術(shù)人次數(shù) 設(shè)置床位平均開放床位數(shù)由院人數(shù)由院者平均住院日 平均病床工作日病床使用率床位 周轉(zhuǎn) 次數(shù) 住院病人手術(shù)人次數(shù)設(shè)置床位

18、平均開放床位數(shù)由院人數(shù)由院者 平均 住院日 平均病床工作日 病床使用率 床位 周 轉(zhuǎn) 次數(shù) 住院病人手術(shù)人次數(shù)臨床科室（診療科目）重癥 醫(yī)學(xué)（ICU ）急診ICU新生兒ICU特需服務(wù)急診留觀干 部保健床位 注1.臨床科室欄不夠，請自行增加。2 .專業(yè)科目是國家或省級重點(diǎn)學(xué)科者，請在欄目中注 明。3 .綜合ICU包括依照衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 中增加 重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知中按照一級診療 科目設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科。4 .請另附表列舉評審前 3年年度住院患者前 30位疾病 名稱、數(shù)量、占總住院患者由院人次比例（） o（二）住院患者占比位于前30位的疾病名稱、數(shù)和占總住院患者由院人次比例（）

19、（表2-1-2）（病案室） 排序 病 名 數(shù)量 時間 占總住院患者由院人次比例2012.1.12012.12.312013.1.1 2013.12.31 2014.1.12014.12.31 123456789101112131415161718192021222324252627282930（三）工作量（表麻醉、血液透析由麻醉科、腎內(nèi)科填寫）2-1-3)（病案室，其中項目2012.1.12012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31 需說明問題1.門診 工作量 年門診人次（人次）工作日門診（人次）節(jié)假日及夜間門診（人次） 特需門診人次（人

20、次） 健 康體檢人次（人次） 年門診手術(shù)例數(shù)（人次）2.急診 工作量 急診人次（人次） 留觀人次（人次） 急診手術(shù)例次（人次）3.健康體檢 年健康體檢人次（人次）4.住院 工作量 住院患者由院2周再住院例數(shù) 住院患者由院1月內(nèi)再 住院例數(shù) 5.分娩 自然分娩 剖宮產(chǎn)6.麻醉 麻醉總例數(shù) 麻醉醫(yī)師實施麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù) 7.血液透析 血液透析（人次）8.住院工作效率 年度疾病診斷種類（根據(jù) ICD-10編碼） 年手術(shù) 科室由院患者手術(shù)總例數(shù)占手術(shù)科室由院病人總例數(shù)（四）醫(yī)技科室服務(wù)項目總量（表2-1-4）（各醫(yī)技科室）科 室2012.1.1 2012.12.31

21、 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31醫(yī)技科室基本科目及專業(yè)執(zhí)業(yè)V3年科目1、2、3、4、5、6、7、8、注1.科室欄不夠，請自行另附頁。2、醫(yī)技科室的工作量填報根據(jù)衛(wèi)生部的年度報表填寫， 如病理科填寫細(xì)胞、冰凍等，影像科包括CT/MR/DR 等（五）重點(diǎn)實驗室或質(zhì)控中心及服務(wù)工作量（表2-1-5）2012.1.1 2012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31重點(diǎn)實驗室 服務(wù)項目 工作量 服務(wù)項目 工作 量 服務(wù)項目 工作量 國家級1、2、3、4、省級1、2、3、省級質(zhì)控中心* 1、2、 3、注1

22、.科室欄不夠，請自行 另附頁。2.質(zhì)控中心開展工作包括承擔(dān)培訓(xùn)、檢查項目次數(shù)，覆 蓋機(jī)構(gòu)數(shù)量，人群數(shù)或病例數(shù)。二、治療質(zhì)量（表 2-2-1） 項 目 2012.1.1 2012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31 需說明問題 手 術(shù)冰凍與石蠟診斷符合率（）（病理科）惡性腫瘤手術(shù)前診 斷與術(shù)后病理診斷符合率（）（病理科）住院患者死亡例數(shù)（例）（病案室） 手術(shù)后死亡例數(shù)（例）（病案室） 麻醉原 因致死例數(shù)（麻醉科） 新生兒死亡例數(shù)（例）（婦產(chǎn)科） 十 八個重點(diǎn)疾病死亡例數(shù)（病案室）（占總死亡） 十八個重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)（病案室）（占總死亡）單病

23、種死亡例數(shù)（醫(yī)保）（占總死亡）孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)（婦產(chǎn)科）（占孕產(chǎn)婦例數(shù)）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)（各手術(shù)科室）急診科危重?fù)尵壤龜?shù)（例）（急診科）其中死亡例數(shù)（例）（急診科） 醫(yī)院感染現(xiàn)患率（）（控感）I類手術(shù)切口例數(shù)（控 感）I類手術(shù)切口醫(yī)院感染例數(shù)（占總醫(yī)院感染例數(shù)）（控感）醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的種類（控感）年度輸血總?cè)舜危?00ml/次）（輸血科）年度輸血總?cè)舜危ㄐ簐 200ml/次）（輸血科）年度一次輸血 2000m 1（例數(shù)）（輸血科） 年度實施開展自體輸血（例數(shù)）（輸血科）注1.十八個重點(diǎn)疾 病參見衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施 細(xì)則（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148

24、號）（以下簡稱 評審標(biāo)準(zhǔn)）第七章第二節(jié)第二項監(jiān)測指標(biāo)第一條中列舉的十 八種重點(diǎn)疾病及I CD 10編碼。2 .十八個重點(diǎn)手術(shù)參見評審標(biāo)準(zhǔn)第七章第二節(jié)第二項 監(jiān)測指標(biāo)第二條中列舉的十八類手術(shù)及I CD-9- C M -3編。3 .單病種參見評審標(biāo)準(zhǔn)第七章第三節(jié)中列舉的單病種。三、年度醫(yī)院主要財務(wù)指標(biāo) （單位萬元）（財務(wù)科）（一） 收入與支由情況（表 2-3-1） 項 目2012.1.12012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31 需說明問題 數(shù) 額（萬元）占總額比例 數(shù)額（萬元）占總額比例 數(shù) 額（萬元）占總額比例% 醫(yī)院收入 收入總額 醫(yī)

25、療收入門診收入醫(yī)保公醫(yī)自費(fèi)其他急診收入醫(yī)保公醫(yī)自 費(fèi)其他住院收入醫(yī)保公醫(yī)自費(fèi)其他特需醫(yī)療收入 藥品收入醫(yī)用材料收入檢查檢驗收入其他財政補(bǔ)助收 入 捐贈收入 其他收入 醫(yī)院支由 支由總額 員工勞務(wù)福利 支由總額其中醫(yī)生護(hù)理人員醫(yī)技人員行政后勤人才 培養(yǎng)支由管理費(fèi)用藥品支由 醫(yī)用材料支由 其他支由（二）資產(chǎn)與負(fù)債情況（表2-3-2）（財務(wù)科）項 目2012.1.1 2012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31 需說 明問題 醫(yī)院總資產(chǎn) 資產(chǎn)總額 固定資產(chǎn) 土地、建筑 醫(yī)療設(shè)備其他設(shè)備其他固定資產(chǎn)流動資產(chǎn)現(xiàn)金與存款短期投資由院病人欠費(fèi)醫(yī)療事故支

26、由醫(yī)保公醫(yī)欠費(fèi)其他流動資產(chǎn)長期投資與基金 醫(yī)院總負(fù)債負(fù)債總額流動負(fù)債 銀行貸款 應(yīng)付賬款、費(fèi)用 長期負(fù)債 其他負(fù)債 資產(chǎn)負(fù)債率 流動比率 速動比率 年虧損 年結(jié)余 注1.流動比率流動資 產(chǎn)臉動負(fù)債100 2.負(fù)債比率負(fù)債總額 我產(chǎn)總額100 3.流動 資產(chǎn)系指現(xiàn)金、銀行存款、短期投資、應(yīng)收票據(jù)、應(yīng)收帳款、 存貨、短期預(yù)付費(fèi)用及其他合理預(yù)期在1年或一營業(yè)周期（自投入現(xiàn)金、購置原料、制成產(chǎn)品、由售產(chǎn)品、再收回現(xiàn)金之 程序，Operating cycle ）能夠轉(zhuǎn)換為現(xiàn)金、由售或耗用之資產(chǎn)。4 .流動負(fù)債系指預(yù)期須動用流動資產(chǎn)或產(chǎn)生新的流動負(fù) 債償還之負(fù)債，通常包括銀行借款、銀行透支、應(yīng)付票據(jù)、 應(yīng)

27、付帳款、應(yīng)付費(fèi)用、預(yù)收收益、應(yīng)付所得稅等。5 .負(fù)債總額系指流動負(fù)債、長期負(fù)債（系指在下一年度 或下一營業(yè)周期不必動用流動資產(chǎn)，亦不必產(chǎn)生新的流動負(fù) 債加以償還之債務(wù)）、其他負(fù)債（或稱遞延貸項（ deferred credits）,凡不屬于流動及長期負(fù)債者稱之）之總和。6 .資產(chǎn)總額系指流動資產(chǎn)、投資及基金（以獲取財務(wù)或 營業(yè)上之利益為目的，非供營業(yè)直接使用而擬長期持有之投 資，及為供特定用途所累積或提撥之基金）、固定資產(chǎn)（系指有實體存在，供營業(yè)使用而不以由售為目的且使用年限超 過1年以上之資產(chǎn)，通常包括土地、建筑物、機(jī)器、其他設(shè)備及自然資源等）、無形資產(chǎn)（系指供營業(yè)使用，有經(jīng)濟(jì)效 益但無實體

28、存在的經(jīng)濟(jì)資源，如專利權(quán)、開辦費(fèi)、商譽(yù)等）、遞延借項（即遞延費(fèi)用，系指長期預(yù)付款或一項支由，其預(yù) 期效益超過1年以上者）、其他資產(chǎn)（除遞延借項外，凡無 適當(dāng)項目可歸屬之資產(chǎn)屬之）。（三）單位費(fèi)用統(tǒng)計（表 2-3-3）（財務(wù)科） 項 目 2012.1.1 2012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31需說明問題 平均每床日費(fèi)用（元/床日）平均每 由院人次費(fèi)用（元/人次）治療費(fèi)藥費(fèi)其他費(fèi)用平均每 門（急）診人次費(fèi)用 （元/人次）治療費(fèi) 藥費(fèi) 其他費(fèi)用 醫(yī) 療收入/百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)支由/百元業(yè)務(wù)收入四、科研成果（有數(shù)字的應(yīng)附詳細(xì)列表予以說明）（表

29、2-4-1）（科教）項 目 2007.1.1 2007.12.31 2008.1.1 2008.12.31 2009.1.1 2009.12.31 2010.1.1 2010.12.31 2011.1.12011.12.31國內(nèi)論文數(shù)ISSN篇國內(nèi)論文被引用次數(shù)次S C I收錄論文數(shù)/每百張開放床位主持國家級重大科研項目（項）主持國家級一般科研項目（項） 承擔(dān)與完成國家科研課題數(shù)/每百張開放床位主持省級重點(diǎn)科 研項目（項）主持省級一般科研項目（項）主持省衛(wèi)生廳局級科研項目（項）承擔(dān)與完成省級科研課題數(shù) /每百張開 放床位 國家級科研基金額度（萬元）省級科研基金額度（萬元） 局級科研基金額度（萬

30、元）獲得國家科研基金額度 /每百張開放床位獲得省級科研基金額度 /每百張開放床位國家級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項） ?。ú浚┘壀勴棧棧?一等獎（項） 二等獎（項） 三等 獎（項）廳局級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三 等獎（項）申請發(fā)明專利（項）獲得發(fā)明專利（項）五、臨床教學(xué)（評審前五年，有數(shù)字應(yīng)附詳細(xì)列表予以說明）（表 2-5-1）（科教）項 目 2010.1.1 2010.12.312011.1.1 2011.12.31 2012.1.1 2012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.12014.12.31住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè) 住院醫(yī)

31、師規(guī)范化培訓(xùn)人員人數(shù)本科學(xué)生獲得學(xué)士學(xué)位人數(shù)研究生獲得臨床碩士學(xué)位人數(shù)研究生獲得臨床博士學(xué)位人數(shù)提供博士后學(xué)科總量全院可接受進(jìn)修專業(yè)其中縣醫(yī)院進(jìn)修生專業(yè) 進(jìn)修生總?cè)藬?shù) 其中縣醫(yī)院進(jìn)修生人數(shù)主編高等學(xué)校教材（教科書）（本） 列入國家科技部和教育部的培 養(yǎng)計劃（人） 列入衛(wèi)生部、省科委、省教委培養(yǎng)計劃（人） 列入省衛(wèi)生廳局的人才培養(yǎng)計劃（人）國家級臨床醫(yī)學(xué)中心數(shù)（個） 國家級臨床重點(diǎn)專科數(shù)（個）（衛(wèi)生部授予）國家級臨床重點(diǎn)學(xué)（專）科數(shù)（個）（非衛(wèi)生部授予）省級臨床醫(yī)學(xué)中心數(shù)（個）省醫(yī)學(xué)臨床重點(diǎn)學(xué)（專）科數(shù)（個）國 家級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心數(shù)（個）省級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心數(shù)（個）國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)（基地）數(shù) 國家級或省級的實驗室數(shù)六、滿意度調(diào)查（表 2-6-1）（客服） 醫(yī)院有無進(jìn)行病人或家屬和醫(yī)院員工滿意度調(diào)查有定期調(diào)查請?zhí)顚懴卤碚{(diào)查對象 2012.1.1 2012.12.31 2013.1.1 2013.12.31 2014.1.1 2014.12.31總體滿意度 不滿意