醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施第一章總則第一條 醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會需求，貫徹我院 “患者第一、質(zhì)量第一”的服務(wù)宗旨，經(jīng)過科學(xué)的質(zhì)量管理，提高醫(yī)院的服 務(wù)質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)質(zhì)全程服務(wù)；建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全及后勤供給，減少服務(wù)缺陷，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā) 生，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、 管理水平不斷提高。第二條 醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職 責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作 達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。經(jīng)過全

2、面質(zhì) 量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等醫(yī)院水平，醫(yī)院總體水平達(dá)到市 內(nèi)先進(jìn)水平。第三條 醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管理工作的 綜合反映，醫(yī)院六要素（人、財(cái)、物、設(shè)備、任務(wù)、信息）發(fā)揮作用的集中 表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機(jī)組成部分。第四條 醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量管 理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。第五條質(zhì)量管理是做好各項(xiàng)工作的重要保證，必須人人都接受質(zhì)量管 理教育，人人均參與質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民服務(wù)。第二章管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反饋機(jī)制及工作任務(wù)第六條成立院科兩級質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會，由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及

3、主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成； 負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo) 準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、流程，對醫(yī) 療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事 故防范與處理預(yù)案，負(fù)責(zé)制定、修改質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各 科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組 成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī) 章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登 記本，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)、考核上報(bào)。第七條健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體

4、系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下成立醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)督、考核工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部等職能科室定期下科室進(jìn)行監(jiān)督、考核工作，管理本部門范圍內(nèi)的各項(xiàng)工 作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形 成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、 考核體系。第八條考核內(nèi)容：一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī) 技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等質(zhì)量情況進(jìn)行交叉檢查、考核、 評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。二、各職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法 規(guī)和規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級醫(yī)師

5、查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī) 師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)；負(fù)責(zé)監(jiān)督本部門管理范圍內(nèi)的工作完成情 況及存在問題，并進(jìn)行通報(bào)、提出合理化建議；接待患者來訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療服務(wù)的缺陷、差錯(cuò)與糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、處理。文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。三、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突 擊性檢查及夜查房，督促檢查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、項(xiàng)目等質(zhì)量管理工作。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術(shù)操作常 規(guī)的執(zhí)行情況，對醫(yī)療技術(shù)問題進(jìn)行分析、改進(jìn)、提高；按照第五章的質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)開展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問題，將上述工作情況上 報(bào)各職能部門。第九條建立質(zhì)量管理效果

6、評價(jià)及雙向反饋機(jī)制：一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定醫(yī)療質(zhì)量應(yīng) 改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月將業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì) 控工作總結(jié)上報(bào)相關(guān)職能科室。二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，定期或不定期組織各科室進(jìn)行交叉評價(jià)檢查，將檢查 考核結(jié)果、及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋；各科室質(zhì)控小組根據(jù)整 改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報(bào)相關(guān)職能部門；各職能部門匯總 分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會上及質(zhì)量管理例會通報(bào)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每1-2個(gè)月召開一次質(zhì)量管理例會，研究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題

7、，評價(jià)質(zhì)量管理措施、效果的合理性， 交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，制定下一步全院性的整改計(jì)劃及措施；以會議紀(jì)要形式 向全院公布質(zhì)量管理的成績、醫(yī)療質(zhì)量的新動態(tài)、表彰好人好事、反饋存在 問題的整改措施，以便交流經(jīng)驗(yàn)，堵塞漏洞，推動醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三章建立、健全規(guī)章制度第十條 醫(yī)院不斷建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，各部門、各科室認(rèn)真執(zhí)行 以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各級醫(yī)療質(zhì)控小組均有責(zé)任 對科室進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查督促。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立 各種相關(guān)記錄本備查(如病例討論記錄本、交接

8、班記錄本等)，對于制度執(zhí) 行不合格的科室，每項(xiàng)扣除科室當(dāng)月 1%的獎(jiǎng)金。第十一條重點(diǎn)對以下核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：首診責(zé)任制三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度危重、疑難、死亡病例討論制度會診制度 危急重癥患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度分級護(hù) 理制度查對制度(10)病歷書寫基本規(guī)范及管理制度(11)交接班制度(12)臨床用血 審核制度(13)醫(yī)療質(zhì)量評估制度(14)合理用藥監(jiān)督制度(15)醫(yī)生外出會診制度(16)醫(yī) 療信息公示制度傳染病登記報(bào)告制度(18)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(19)醫(yī)囑制度(20)醫(yī)療差 錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度等。第四章 增強(qiáng)法律、質(zhì)量意識，加強(qiáng)“三基” “三嚴(yán)”訓(xùn)練第十二條實(shí)

9、行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。第十三條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量教育、 培訓(xùn)，每年必須講大課至少一次。醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真參加并簽到，無故不參 加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金 10元。并納入專業(yè)技術(shù)人員考核內(nèi)容。第十四條 對新分配來的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗前教育，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法 規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容，經(jīng)考試合 格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化培 訓(xùn)；對高年資的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要選送進(jìn)修培養(yǎng)；對 高級專業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國內(nèi)學(xué)術(shù)交流會及短期學(xué)習(xí)班1次，更新知識，跟蹤國內(nèi)外的新進(jìn)

10、展、新動態(tài)，加強(qiáng)各級各類醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。第十五條 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)不定期組織本科的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生 法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī) 章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。第十六條 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。把“三基”、“三嚴(yán)”的作 用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。以“三基”考核為重點(diǎn)，每 年對45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”考試，考試成績記錄于個(gè)人的 業(yè)務(wù)技術(shù)檔案；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常見急診急 救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。第十七條 院部所組織

11、的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺習(xí)，對無 故缺席者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金 10元。第十八條建立、健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。第五章質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第十九條基礎(chǔ)質(zhì)量：一、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí) 業(yè)。二、對新進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前教育，教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等。三、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的人員 進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育，對情節(jié)嚴(yán)重的人員實(shí)行下崗教育直至合格為止。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制 度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。五、不定期舉行全員質(zhì)量

12、管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹 到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。七、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第二十條環(huán)節(jié)質(zhì)量：在臨床整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章 制度、診療技術(shù)操作常規(guī)、護(hù)理操作常規(guī)、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)范。 各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量自控檢查，對質(zhì) 量不合格的情況科室應(yīng)及時(shí)找出原因，提出整改措施加以改進(jìn)。每月質(zhì)控內(nèi) 容能夠自行選擇，各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況請?jiān)诿吭?0日前將上個(gè)月的質(zhì)控總結(jié)上報(bào)醫(yī)務(wù)股。第二十一條終末質(zhì)量：一、基礎(chǔ)指標(biāo)：法定傳染病報(bào)告率100%;重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%;臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊 檢查、特殊治療履行患者告知率100%;急救物品完好率100%;甲級病案率（無丙級病案） 90%;完成政府指令性任