醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

1、醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管 理制度松潘縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求1 .患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動(dòng)詢問患者 的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療 保險(xiǎn)證和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡。凡發(fā) 現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時(shí)，應(yīng)及 時(shí)通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實(shí)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí) 時(shí)在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心 將按掛牌住院對(duì)待。參保人員欠繳保費(fèi)，須全額收費(fèi)，但應(yīng)按醫(yī) 保人員管理。2 .住院醫(yī)師應(yīng)按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支 付范圍的要求，收治參保人員住院。同時(shí)遵照所患主

2、要疾病與科 室業(yè)務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必 須提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的服務(wù)時(shí)，需向患者本人或其家屬 解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費(fèi)用較高的自費(fèi)項(xiàng)目須 在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，具超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自 費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付 相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用較高的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。不得 將能夠在門診治療的病人收治住院。3 .嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的處方管理辦法、抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)州人社醫(yī)療相關(guān) 文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中 成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，

3、對(duì)于每一最小分 類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開具中成 藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開具西藥。對(duì)住院 參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院 參保人員使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，均應(yīng)控制在住院總費(fèi)用 的6%以內(nèi)。4,按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單應(yīng)由 檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報(bào)告，復(fù)印件無效。住 院病歷中應(yīng)如實(shí)填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等 基本情況。費(fèi)用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時(shí)在病歷中 記錄并分析，單價(jià)在 1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單 上粘貼該材料的條形碼。5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)

4、癥，單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上的檢查，實(shí)行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人 審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析， 否則視為不合理檢查。6,出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長(zhǎng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時(shí) 間，不得誘導(dǎo)參保人員延長(zhǎng)住院時(shí)間，不得強(qiáng)行讓未達(dá)到臨床治 愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費(fèi)用限額等理由讓未達(dá)到臨床治 愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時(shí)辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的參保患者，應(yīng)開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，并在病人離開本院的同時(shí)為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時(shí)辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個(gè)人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)

5、人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過7天量，藥物不超過 5種，同類藥物不超過 2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許 帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。7.自7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費(fèi)不納入支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費(fèi)，按年度人均2500元醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計(jì)入年度定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。參保人員 在門診就醫(yī)， 應(yīng)允許其持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點(diǎn)零 售藥店購(gòu)藥。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程為明確外轉(zhuǎn)檢

6、查審批報(bào)銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊撸用襻t(yī)?；颊?，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）外出檢查護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記 賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。報(bào)銷款項(xiàng)到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款注：1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入該患者在我院發(fā)生的費(fèi)用賬內(nèi)，便于報(bào)銷。2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任

7、劃分由相關(guān)經(jīng)辦 人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作 者對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地 完成。差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，為更好地服務(wù) 患者，提供優(yōu)質(zhì)、平價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí) 管理政策，特制訂以下管理方案。一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān) 政策規(guī)范化、合理化的前提。對(duì)政策執(zhí)行力的落實(shí)、告知，是保 證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā) 的文件精神第一時(shí)間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士 長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得 以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員、患者進(jìn)行政策 的宣傳解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中 不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及 時(shí)改正。2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)， 科主任、護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)經(jīng)常對(duì)本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)、做 好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反 饋，以避免政策缺漏，造成扣款。3、