骨質(zhì)新指南解讀

1、2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南新指南解讀m005831105主講內(nèi)容u2011年新指南與2006年指南對比u骨質(zhì)疏松癥概述u骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估u診斷與鑒別診斷u預(yù)防及治療2011年新指南與2006年指南對比原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)新指南更新內(nèi)容概述危險因素危險因素及風(fēng)險評估及風(fēng)險評估診斷與診斷與鑒別診斷鑒別診斷預(yù)防預(yù)防及治療及治療2011年新指南1新增：l更詳細闡述危險因素l風(fēng)險評估工具l風(fēng)險預(yù)測工具l跌倒及其危險因素新增：l鑒別診斷l(xiāng)鑒別診斷需要做的基本檢查l骨質(zhì)疏松診斷流程新增：l國內(nèi)新批準的抗骨質(zhì)疏松藥物l對各類藥物的應(yīng)用和注意事項闡述得更清楚明了l每類藥物安全

2、性問題l聯(lián)合用藥和療效監(jiān)測l康復(fù)治療2006年指南2l簡單闡述了危險因素l沒有風(fēng)險評估l沒有提到鑒別診斷以及骨質(zhì)疏松診斷流程l藥物治療闡述比較簡單，籠統(tǒng)。l沒有提到聯(lián)合用藥等問題1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.2.臨床診療指南：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2006.2011年新指南臨床意義u更強調(diào)篩查高風(fēng)險人群，并及早診斷，及時治療u明確提出了骨質(zhì)疏松診斷流程，對臨床指導(dǎo)意義很大，具有可操作性、實用性u新指南在舊指南的基礎(chǔ)上更詳細闡述了各類藥物的應(yīng)用和注意事項，特別增加了對每類藥物安全性問題的關(guān)注，以及聯(lián)合用藥的問題。骨

3、質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述定義分類流行病學(xué)嚴重危害臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨正常骨骨質(zhì)疏松性骨骨質(zhì)疏松性骨who 定義定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” nih 定義定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病” 1. genant hk， et al. osteoporos int. 1999；10:259-264. 2. osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. jama. 2001；285:785-795. 骨質(zhì)疏松癥概述分類u原發(fā)性骨質(zhì)疏松

4、癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）老年骨質(zhì)疏松癥（型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）u繼發(fā)繼發(fā)性性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料u按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量u2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示u女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。女性女

5、性20.7%男性男性14.4%50歲以上人群總患病率歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述嚴重危害u骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）u發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降u醫(yī)療花費巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱脊柱變形變形骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如

6、從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估u骨質(zhì)疏松的危險因素u骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估工具u跌倒及其危險因素骨質(zhì)疏松的危險因素u固有因素人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史u非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素d缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中

7、國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估u如何篩查風(fēng)險人群風(fēng)險評估u新指南推薦了幾種得到國際公認的簡易風(fēng)險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會（iof）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (frax)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險預(yù)測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（iof）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個

8、月以上服用 “可的松、強的松” 等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3 cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經(jīng)常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為只要其中有一題回答結(jié)果為“是是”，即為陽性。，即為陽性。national osteoporosis foundation./sites/default/files/pd

9、fs/nof-clinia-guide2008.pdf.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osta)(1)u此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。uosta指數(shù)計算方法是：（體重（體重- -年齡）年齡）0.20.2 u結(jié)果評定如下：風(fēng)險級別osta指數(shù)低 -1中-1 -4高 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折診斷診斷t值值t值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用z值表示： z值= (測定值-同齡人骨密度均值)/ 同

10、齡人骨密度標準差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.測定骨密度的臨床指征女性女性6565歲以上和男性歲以上和男性7070歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人x線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）iof骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（2011新增）osta結(jié)果 -1 （2011新增）

11、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.鑒別診斷u需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素d吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥檢查項目u基本檢查項目基本檢查項目(1)骨骼x線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實驗室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等u酌情檢查項目酌情檢查項目血沉、性腺激素、25o

12、hd、1,25（oh）2d、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查骨轉(zhuǎn)換生化標志物u骨轉(zhuǎn)換生化標志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險評估、了解病情進展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等骨形成標志物骨形成標志物骨吸收標志物骨吸收標志物血清堿性磷酸酶（alp）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（oc）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tracp）骨堿性磷酸酶（balp）血清1型膠原交聯(lián)c-末端肽（s-ctx）1型原膠原c-端前肽(picp)尿吡啶啉（pyr）1型原膠原n-端前肽（pinp）尿脫氧吡啶啉（d-pyr）尿1型膠

13、原交聯(lián)c-末端肽（u-ctx）尿1型膠原交聯(lián)n-末端肽（u-ntx）國際骨質(zhì)疏松基金會（iof）推薦的敏感性相對較好指標是：1型原膠原n-端前肽(pinp)血清1型膠原交聯(lián)c-末端肽（s-ctx）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預(yù)防和治療預(yù)防和治療目標預(yù)防目標預(yù)防目標初級預(yù)防初級預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥危危險因素者）險因素者）防止或延緩其防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)松癥并避免發(fā)生第一次骨折生第一次骨折二級預(yù)防二級預(yù)防（

14、骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥）避免發(fā)生骨折避免發(fā)生骨折或再次骨折或再次骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略u骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素d藥物干預(yù)康復(fù)治療藥物干預(yù)適應(yīng)癥u具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：t-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5t值-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過

15、脆性骨折osta篩查為“高風(fēng)險”frax工具計算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%抗骨質(zhì)疏松藥物分類u雙膦酸鹽雙膦酸鹽u降鈣素類降鈣素類u雌激素類u甲狀旁腺激素（pth）u選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（serms）u鍶鹽u活性維生素d及其類似物u維生素k2（四烯甲萘醌）u其他雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注唑來膦酸注射液射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)

16、疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用唑來膦酸注射液唑來膦酸注射液( (密固達密固達) )u與其他雙膦酸鹽相比，密固達（唑來膦酸）具有獨特的雙氮結(jié)構(gòu)，使其與其他雙膦酸鹽相比，密固達（唑來膦酸）具有獨特的雙氮結(jié)構(gòu)，使其與骨組織的結(jié)合力更強，藥物療效持久與骨組織的結(jié)合力更強，藥物療效持久1 1u密固達（唑來膦

17、酸）密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風(fēng)險險2 2horizon-pft關(guān)鍵骨折臨床研究證實，密固達連續(xù)治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結(jié)論更是得到了horizon-pft3年延伸試驗的進一步證實。同時horizon-pft研究證實，密固達連續(xù)治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對風(fēng)險分別顯著降低70%、25%和41%。u此外，密固達（唑來膦酸）此外，密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實，完全的骨折保護需要患者的完全依從：依從性小于5

18、0%的患者，幾乎沒有骨折保護31. nancollas gh et al. bone. 2006;38:617-6272. black dm, et al. n engl j med. 2007;356:1809-1822.3. siris e, et al. mayo clin proc. 2006；81:1013-1022.雙膦酸鹽類藥物安全性u雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道胃腸道反應(yīng)反應(yīng)流感樣流感樣不良反應(yīng)不良反應(yīng)腎功能腎功能下頜骨壞死下頜骨壞死心房纖心房纖顫顫非典型性非典型性骨折骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率35ml/分不用罕

19、見對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解降鈣素類u降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛適應(yīng)證適應(yīng)證療效療效用法用法注意注意安全性安全性鮭魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑應(yīng)用劑量為200 iu/日注射劑50 iu/次，27次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好鰻魚降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥注射劑，20 u/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現(xiàn)象良好鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降與人體降鈣素結(jié)果鈣素結(jié)果相同相同s-ss-s

20、鍵，與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適鍵，與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用c-cc-c鍵鍵活性高活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的鈣素的40-5040-50倍倍僅為人降鈣素的僅為人降鈣素的20-3020-30倍倍臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用廣泛廣泛有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報告，已通有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報告，已通過過fdafda，收載于歐美各國藥典，收載于歐美各國藥典僅少數(shù)國家的散在應(yīng)用，臨床報告少，僅少數(shù)國家的散在應(yīng)用，臨床報告少，未獲未獲fdafda批準批準循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證據(jù)充分大量研究證實，密蓋息治療大量

21、研究證實，密蓋息治療1 12 2周，顯周，顯著緩解骨痛著緩解骨痛少量研究證實，鰻魚降鈣素治療少量研究證實，鰻魚降鈣素治療3 34 4周周，達顯著緩解疼痛療效，達顯著緩解疼痛療效鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較降鈣素類lyritis gp, et al. acta orthop scand suppl. 1997;275:112-114. cranney a, et al. endocr rev. 2002;23:540-551. clissold sp, et al. drugs aging. 1991;1:405-423. inzerillo am, zaidi m,

22、 huang cl. thyroid. 2002;12:791-798. 孟迅吾等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 1993;9:155-157. 密蓋息說明書。益蓋寧說明書。 http:/ （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用(60歲), 收益更大風(fēng)險更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案個體化 （5）局部問題局部治療 （6）堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素選擇性雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類受體調(diào)節(jié)劑類鍶鹽鍶鹽維生素維生素k2（四烯甲萘醌）（四烯甲萘醌）適應(yīng)癥國外批準男性和女性嚴重骨質(zhì)疏松癥國內(nèi)即將上市絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效用法20 g/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60 mg/日口服2 g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，飯后服用注意應(yīng)監(jiān)測血鈣水平防止高鈣血癥的發(fā)生潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用不宜與鈣和食物同時服用，肌酐清除