肘關(guān)節(jié)運動學

1、六、肘關(guān)節(jié)運動學六、肘關(guān)節(jié)運動學 （一）肘關(guān)節(jié)的組成和運動方向（一）肘關(guān)節(jié)的組成和運動方向（二）肘關(guān)節(jié)的功能解剖（二）肘關(guān)節(jié)的功能解剖（三）肘關(guān)節(jié)生物力學（三）肘關(guān)節(jié)生物力學2（一）肘關(guān)節(jié)的組成和運動方向（一）肘關(guān)節(jié)的組成和運動方向 1肘關(guān)節(jié)的組成肘關(guān)節(jié)是一個復合關(guān)節(jié)，由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)三個單關(guān)節(jié),共同包在一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)所構(gòu)成（見圖）。3 1肘關(guān)節(jié)的組成（1）肱尺關(guān)節(jié)(humeroulnar joint) 由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構(gòu)成，屬滑車關(guān)節(jié)，可繞額狀軸作屈、伸運動。 （2）肱橈關(guān)節(jié)(humeroradial joint) 由肱骨小頭與橈骨頭關(guān)節(jié)凹構(gòu)成，是球窩關(guān)節(jié)，可作屈、伸

2、運動和回旋運動。因受肱尺關(guān)節(jié)的制約，其外展、內(nèi)收運動不能進行。 （3）橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)(proximal radioulnar joint) 由橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈切跡構(gòu)成，為圓柱形關(guān)節(jié),只能作旋內(nèi)、旋外運動。4 2肘關(guān)節(jié)的運動方向肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面屬于滑車、球窩、圓柱關(guān)節(jié)。從肘關(guān)節(jié)整體來看，只有冠狀軸和垂直軸兩個運動軸。冠狀軸為肱尺部和肢橈部所共有，上臂和前臂都可繞此軸做屈伸運動；垂直軸為肱橈部和橈尺部共有，前臂可繞此軸做內(nèi)旋、外旋運動。由于肱尺部只有冠狀軸，尺骨不能做外展、內(nèi)收運動，從而也限制了橈骨在肱橈部繞矢狀軸的內(nèi)收外展運動。肘關(guān)節(jié)運動與肌肉見表。5 2肘關(guān)節(jié)的運動方向運動形式參與運動的肌

3、肉屈肘伸肘旋后旋前肱二頭肌、肱肌、肱橈肌(補)、旋前圓肌、腕關(guān)節(jié)屈肌群(除外指深屈肌)肱三頭肌(補)、肘肌、腕伸肌群旋后肌、肱二頭肌(補)、橈腕長伸肌、拇長展肌、肱橈肌(除外橈腕短伸肌)旋前圓肌、旋前方肌(補)、腕屈肌(橈側(cè)腕屈肌)、肱橈肌、肘肌表 肘關(guān)節(jié)運動與肌肉6（二）肘關(guān)節(jié)的功能解剖（二）肘關(guān)節(jié)的功能解剖 1骨 與肘有關(guān)的骨包括肱骨、尺骨、橈骨。 （1）肱骨(humerus)：肱骨的內(nèi)、外上髁分別為前臂的屈肌和伸肌的附著處，故又稱屈肌上髁和伸肌上髁。在上臂遠端的兩側(cè)，極易觸及。 （2）尺骨(ulna)：尺骨的鷹嘴為前臂的近側(cè)端，若屈肘并將肘部置于桌面，則鷹嘴擱于桌面上。沿鷹嘴向遠側(cè)可觸及

4、尺骨后緣的全長直到尺骨莖突。在鷹嘴和內(nèi)上髁之間有一溝，溝內(nèi)可觸及條索狀的尺神經(jīng)。 （3）橈骨(radius)：當伸肘時，橈骨頭恰好位于外上髁的近側(cè)，前臂作旋前和旋后運動時可摸到正在運動的橈骨頭。7 2肘關(guān)節(jié)韌帶 與肘有關(guān)的韌帶有：尺側(cè)副韌帶橈側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶等8 2肘關(guān)節(jié)韌帶 尺側(cè)副韌帶(ulnar collateral ligament)：前束起于肱骨內(nèi)側(cè)髁的前下方，止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)的小結(jié)節(jié)，略呈扇形；前束的纖維在從起點到止點的走行過程中，深層纖維和淺層纖維相互編織；后束起于肱骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)下方，止于尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)的骨面，其纖維呈扇形排列；斜束為一緊貼骨面的纖維束，連接前束和后束在尺骨上的止

5、點。 橈側(cè)副韌帶(radial collateral ligament)：起于肱骨外側(cè)髁的外下方，其纖維部分止于橈骨環(huán)狀韌帶，部分止于尺骨冠突的外下方。 橈骨環(huán)狀韌帶(annular liganment of radius)：起止點均在尺骨冠突的下方。93肘關(guān)節(jié)肌肉前臂肌前群 103肘關(guān)節(jié)肌肉前臂肌后群11 3肘關(guān)節(jié)肌肉 （1）肱二頭肌(biceps brachii) 位于上臂前面皮下，分長、短二頭。長頭起于肩胛骨的盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突，兩者都止于橈骨粗隆和前臂筋膜。 機能：近固定收縮時，使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈，前臂在肘關(guān)節(jié)處屈并旋后；遠固定收縮時，使上臂向前臂靠攏。 （2）肱肌(brac

6、hialis) 位于肱二頭肌深面。起自肱骨前面下半部。止于尺骨粗隆。 機能：近固定收縮時，使前臂屈；遠固定收縮時使上臂在肘關(guān)節(jié)處屈。 （3）肱三頭肌(triceps brachii) 位于上臂后面皮下，分長頭、內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭。長頭起于肩胛骨盂下粗隆，外側(cè)頭起于肱骨體外上部，內(nèi)側(cè)頭起于肱骨體內(nèi)下部。三頭合為一腱止于尺骨粗隆。 機能：近固定收縮時，使前臂于肘關(guān)節(jié)處伸，長頭使上臂在肩關(guān)節(jié)處伸；遠固定收縮時，使上臂在肘關(guān)節(jié)處伸。 12 3肘關(guān)節(jié)肌肉 （4）肘肌(brachialis) 位于肘關(guān)節(jié)后外下方皮下。起于肱骨外上髁，止于恥骨背面上部。 伸肘機能同肱三頭肌。采用倒立臂屈伸等練習可發(fā)展伸肘肌群的力

7、量；采用屈肘臂上舉等練習可發(fā)展其伸展性。 （5）肱橈肌(brachioradialis) 位于前臂外側(cè)皮下。起自肱骨外上髁上方，止于橈骨莖突。 機能：肱橈肌除了屈肘功能外，還有前臂旋轉(zhuǎn)的作用。由于它位于前臂外側(cè)正中，當前臂處于旋前位時，它具有使前臂旋后的作用；當前臂處于旋后位時，它具有使前臂旋前的作用。 （6）旋前圓肌(pronator teres) 位于前臂前面上部皮下。起于肱骨內(nèi)上髁，止于橈骨體中部外側(cè)。 除屈肘作用外，當近固定時，能使前臂旋前。采用負重彎舉、引體向上練習可發(fā)展屈肘肌的力量；采用后壓臂等練習可發(fā)展其伸展性。 13 3肘關(guān)節(jié)肌肉 （7）旋前方肌(pronator quadra

8、tus) 起于尺骨前下1/4處，止于橈骨前下1/4處。 其功能是使前臂內(nèi)旋。 （8）旋后肌(supinator) 起于肱骨外上髁和尺骨上部背面，止于橈骨背面上1/3處。 由使前臂后旋的功能。 （9）上臂前面的肌肉：喙肱肌、肱二頭肌、肱肌 （10）上臂后面的肌肉：肱三頭肌、肘肌 （11）前臂前面的肌肉：旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌、拇長屈肌、旋前方肌。 （12）前臂后面的肌肉：肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、旋后肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇長伸肌、拇短伸肌、拇長展肌。14 4肘關(guān)節(jié)脫位及治療（1）概述 正常肘關(guān)節(jié)由肱尺、肱橈和尺橈上關(guān)節(jié)組成，

9、主要是肱尺關(guān)節(jié)進行伸屈活動（伸180，屈30）。 肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。肘關(guān)節(jié)后脫位最為常見，大多發(fā)生于青壯年。15 （2）病因病機 由傳達暴力和杠桿作用所造成。跌倒時用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導，使尺、橈骨上端向近側(cè)沖擊，并向上后方移位。當傳達暴力使肘關(guān)節(jié)過度后伸時，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生一種有力的杠桿作用，使止于喙突上的肱前肌和肘關(guān)節(jié)囊前壁撕裂。肱骨下端繼續(xù)前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關(guān)節(jié)后脫位。16由于暴力方向不同，尺骨鷹嘴除向后移位外，有時還可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，有些病例可合并喙突骨折。肱前肌被剝離，以致形成血腫，肘關(guān)節(jié)脫位可合

10、并肱骨內(nèi)上髁骨折，有時骨折片嵌在關(guān)節(jié)內(nèi)阻礙復位，可有尺神經(jīng)損傷。肘關(guān)節(jié)前脫位很少見，多為直接暴力所致，發(fā)生時多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位。17 （3）臨床表現(xiàn) 脫位的特殊表現(xiàn) 肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷。關(guān)節(jié)彈性固定于120140，只有微小的被動活動度。肘后骨性標志關(guān)系改變，在正常情況下肘伸直位時，尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁三點呈一直線；屈肘時則呈一等腰三角形。脫位時上述關(guān)系被破壞，肱骨髁上骨折時三角關(guān)系保持正常，此征是鑒別二者的要點。18（4）診斷 X線檢查 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示脫位類型、合并骨折情況， 并與髁上骨折相區(qū)別。19 （5）

11、治療新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位 手法復位，多用牽引復位法。復位后的處理：復位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90位，34周后去除固定，逐漸練習關(guān)節(jié)自動活動，要防止被動牽拉，以免引起骨化肌炎。肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨內(nèi)上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法復位失敗者，可行手術(shù)復位；成人可作橈骨小頭切除。 20陳舊性脫位 陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位，損傷在三個月以內(nèi)，可試行手法復位，如不能復位時，切不可強力復位，應采取手術(shù)復位。如合并有尺神經(jīng)損傷，手術(shù)時應先探查神經(jīng)，在保護神經(jīng)下進行手術(shù)復位，復位后宜將尺神經(jīng)移至肘前，如關(guān)節(jié)軟骨已破壞，應考慮作肘關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肘關(guān)節(jié)前脫位 手法復位時，應將肘關(guān)節(jié)呈高度屈曲位進行，一助手牽

12、拉上臂，術(shù)者握前臂，推前臂向后，即可復位。復位后固定于半伸肘位4周，有時尺骨鷹嘴不能手法整復，需手術(shù)復位固定。21 5尺骨鷹嘴滑囊炎及治療（1）概述 在尺骨鷹嘴部位，肱三頭肌腱附著于鷹嘴突處有兩個滑囊，一個處于鷹嘴突和肌腱之間，稱為肱三頭肌下滑囊；一個處于皮膚與鷹嘴突和肌腱之間，在肘后皮下，故稱鷹嘴皮下滑囊。正常的滑囊有潤滑肌腱來回活動及緩沖局部機械沖擊、摩擦的作用。 22（2）病因病機 常因局部撞傷或反復摩擦等機械刺激過度而引起創(chuàng)傷性炎癥，多表現(xiàn)于皮下滑囊無菌性炎癥，出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等癥狀。本病多發(fā)于礦工及用肘部支撐用力的工種，所以有礦工肘之稱。23（3）臨床表現(xiàn) 尺骨鷹嘴部位呈現(xiàn)圓形或橢

13、圓形腫脹，大小不等，直徑約1cm2.5cm，腫塊可以活動，位于皮下，質(zhì)軟，有輕度波動感，伴壓痛，皮色大都不紅。肘部活動無明顯影響。如伴繼發(fā)感染，則局部紅腫疼痛，患肢無力，屈肘輕度受限。 24 （4）治療鷹嘴滑囊炎的治療 以非手術(shù)治療為主：首先應進行囊內(nèi)穿刺抽盡積液，囊腔內(nèi)注入皮質(zhì)類固醇激素1ml或硬化劑1ml，肘部覆以軟墊加壓包扎。每周一次，可治療3次。并用三角巾懸吊患肢制動。注意要避免不適當?shù)陌茨?、針刺。如果并發(fā)感染，則應切開引流，并應用抗菌素。25經(jīng)上述非手術(shù)治療無效，或病史較長，囊壁已增厚者，可手術(shù)切除。手術(shù)應完全切除滑囊，將皮下組織與骨膜縫合，消滅死腔，放置引流條。肘關(guān)節(jié)置于極度屈曲位

14、固定。術(shù)后2448小時拔除引流條，1周后去除固定，可活動肘關(guān)節(jié)。無論非手術(shù)療法期間或手術(shù)療法后都可適當口服或外用活血化瘀、消腫止痛之中藥，或配合TDP照射等理療方法。26 1肘關(guān)節(jié)的運動范圍 2肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 3肘部的閉鏈運動 4肘關(guān)節(jié)的屈和伸及限制因素（三）肘關(guān)節(jié)生物力學（三）肘關(guān)節(jié)生物力學27 1肘關(guān)節(jié)的運動范圍肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)三個單關(guān)節(jié)被包在一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)，形成一個關(guān)節(jié)腔，因而構(gòu)成了一個復合關(guān)節(jié)。無論從結(jié)構(gòu)上，還是從功能上講，肱尺關(guān)節(jié)都是肘關(guān)節(jié)的主導關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的主要運動形式是屈、伸運動，其次是由橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)聯(lián)合運動，完成前臂的旋內(nèi)、旋外運動。肘關(guān)節(jié)的屈、伸幅

15、度，平均為135 140。28 肘關(guān)節(jié)平均屈145（120160）。當臂和前臂的肌和軟組織互相接觸時，阻止了肘關(guān)節(jié)進一步的屈曲，所以肌肉發(fā)達者和肥胖者其屈曲程度會有所減少這可能使自身的手不能放到自己的肩上，這種運動限止秒為肌性限制。瘦弱者由于尺骨的冠突進入肱骨的冠突窩，而中止肘關(guān)節(jié)的進一步屈曲。在整個屈曲運動弧中，肘關(guān)節(jié)屈曲60140，這80是人們用上肢完成一般日常生活和工作所必需的運動范圍，可稱為肘關(guān)節(jié)的功能運動弧。 肘關(guān)節(jié)平均伸為0，其伸的運動在尺骨鷹嘴進入肱骨的鷹嘴窩而中止，其運動范圍正常僅有很小的差異。肌肉強健者一般不能過伸，而瘦弱者可能有5或5以上的過伸。29 1肘關(guān)節(jié)的運動范圍橈尺

16、聯(lián)結(jié)的運動范圍，在前臂處于中間位時，一般認為旋前和旋后各90，但旋前多數(shù)人僅為80。在檢查旋前旋后運動范圍時，肘關(guān)節(jié)應半屈位，并貼于胸側(cè)壁，這樣可以防止肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動的參與。從旋后位開始整個旋前稍小于180（平均170）若肘部伸直，由于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的參與，手掌的旋轉(zhuǎn)接近360。附加運動是指由于肘關(guān)節(jié)面形態(tài)，關(guān)節(jié)面之間十分適配以及強厚的側(cè)副韌帶，因此它的附加運動遠小于肩、腕和指部。30當肘關(guān)節(jié)半屈位和臂固定不動時，若有一向后方向的力作用于前臂，這時肘關(guān)節(jié)會有小量的向后移位。在橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，橈骨頭可在肱骨小頭上做被運動的前后方向的滑動。由于這些運動范圍較小，因而在檢查時要求被測試者肌肉放松，并

17、在一個有笪檢查的位置，因為任何肌肉的收縮可使關(guān)節(jié)變得緊密，從而減少這些活動的范圍。肘關(guān)節(jié)的緊鎖位（最穩(wěn)定位）是肘關(guān)節(jié)伸直位，前臂旋后5（以中間位為標準）。31 2肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)和動力性穩(wěn)定系統(tǒng)。 結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán)，穩(wěn)定環(huán)由4個柱組成內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱。 內(nèi)側(cè)柱由內(nèi)側(cè)副韌帶、尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)1/2和肱骨內(nèi)側(cè)髁組成； 外側(cè)柱由橈骨頭、外側(cè)副韌帶復合體(包括外側(cè)關(guān)節(jié)囊)、肱骨外側(cè)髁組成； 前柱由尺骨冠突、前關(guān)節(jié)囊和肱二頭肌組成； 后柱由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。 動力性穩(wěn)定系統(tǒng)由跨越肘關(guān)節(jié)的肌群組

18、成，包括前臂屈肌群、伸肌群、旋前圓肌、旋后肌和肱二頭肌、肱三頭肌、肱肌、肱橈肌、肘肌等。32 （1）肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶復合體的解剖及生物力學作用肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶復合體是由前束、后束組成。 前束起始于肱骨內(nèi)側(cè)髁之前，止于尺骨冠狀突內(nèi)緣。 后束起始于內(nèi)側(cè)髁之下，止于鷹嘴內(nèi)側(cè)緣。 斜束并不參與構(gòu)成肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶復合體。33生物力學研究發(fā)現(xiàn)： 肘關(guān)節(jié)屈曲60時，尺側(cè)副韌帶前束緊張，屈曲到90時其長度和肘關(guān)節(jié)完全伸直位時基本相同；屈曲90以上，其緊張度降低；肘關(guān)節(jié)屈曲60以前，后束的緊張度無明顯變化，屈曲90以上，后束的緊張度明顯增加；在肘關(guān)節(jié)屈曲30和60時，前束的前部是最重要的抵抗外翻應力的結(jié)構(gòu)，屈

19、曲90和120時，前后部分的作用同等重要；前束的后部在肘關(guān)節(jié)屈曲30和60時起協(xié)同作用，屈曲大于90時前束后部的作用超過前部。后束在肘關(guān)節(jié)屈曲3 0 和 1 2 0 時 協(xié) 同 抵 抗 外 翻 應 力 。 34 （2）肘關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶復合體的解剖及生物力學作用橈側(cè)副韌帶復合體包括橈側(cè)副韌帶和橈骨環(huán)狀韌帶，源自肱骨外側(cè)髁。橈側(cè)副韌帶起于肱骨外側(cè)髁的外下方，橈骨環(huán)狀韌帶起于橈骨冠突的外側(cè)，橈側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶形成一寬的聯(lián)合止點，止于尺骨冠突的外側(cè)，相當于橈骨頭近緣水平。35關(guān)于橈側(cè)副韌帶對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用有研究表明： 在肘關(guān)節(jié)屈曲40，單獨切斷橈側(cè)尺副韌帶，肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)度增加15%7%，增加切斷

20、橈側(cè)副韌帶，其旋轉(zhuǎn)度增加30%9%，在橈骨頸前正中切斷橈骨環(huán)狀韌帶，旋轉(zhuǎn)度增加45%17%。因此，肘關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶復合體對維持關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定約起50%的作用。單獨切斷前臂伸肌群，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)度增加11%5%。因此，伸肌及伸肌腱膜起協(xié)同作用。其中，尺側(cè)伸腕肌腱膜具有抗旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的最有利的機械位置，它起于肱骨外側(cè)髁下方，止于尺骨近端橈骨頭中心線以遠5cm處，在橈側(cè)副韌帶復合體中橈側(cè)副韌帶(包括橈側(cè)尺副韌帶)起主要作用，橈骨環(huán)狀韌帶起協(xié)同作用。36 （3）肘關(guān)節(jié)副韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)綜合解剖和生物力學研究結(jié)果，肘關(guān)節(jié)的副韌帶構(gòu)成了維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的獨立系統(tǒng)。橈側(cè)副韌帶復合體抵抗肘關(guān)節(jié)外旋外翻應力，維持其后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，尺側(cè)副韌帶復合體抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應力，維持其外翻穩(wěn)定性。伸肌腱和屈肌腱位于尺/橈側(cè)副韌帶的淺層，并不處于最有利的機械位置，是副韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)的協(xié)同部分，橈骨頭的作用是傳導應力和維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但在橈側(cè)副韌帶完整時，其維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的作用較小，是橈側(cè)副韌帶的協(xié)同部分。37 3肘部的閉鏈運動肘部的閉鏈運動發(fā)生在手固定，肩部作引體向上或俯臥撐的動作時。在引體向上時，屈肘肌以向心和離心的收縮使軀干下降。在這兩個例子中，肩、肘關(guān)節(jié)結(jié)合來保持多關(guān)節(jié)肌有較理想的長度-張力關(guān)系。雖然胸大肌并不跨越肘關(guān)節(jié)，在閉鏈運動中它以內(nèi)收肩部來伸肘。在做俯臥撐時很容易看到或觸及胸大肌的作用。這種作用對