重型顱腦創(chuàng)傷(國(guó)

1、重型顱腦損傷的急救護(hù)重型顱腦損傷的急救護(hù)理理巴南區(qū)中醫(yī)院急診科巴南區(qū)中醫(yī)院急診科 國(guó)婷國(guó)婷重型顱腦外傷的定義重型顱腦外傷的定義 重型顱腦外傷：重型顱腦外傷： 是因外界暴力直接或間接作用于頭部引起是因外界暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。死亡率極高。包括有廣泛顱腦組織的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。腫。顱腦損傷病案分析圖顱腦損傷病案分析圖昏迷程度：以昏迷程度：以E E、V V、M M三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿(mǎn)分三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿(mǎn)分1515分，昏迷程度越重，昏迷指分，昏迷程度

2、越重，昏迷指數(shù)分?jǐn)?shù)越低。數(shù)分?jǐn)?shù)越低。輕度昏迷：輕度昏迷：1313到到1414分分中度昏迷中度昏迷:9:9到到1212分分重度昏迷重度昏迷:3:3到到8 8分分低于低于3 3分：因氣管插管無(wú)法發(fā)聲的重度昏迷者會(huì)有分：因氣管插管無(wú)法發(fā)聲的重度昏迷者會(huì)有2T2T的評(píng)分的評(píng)分運(yùn)動(dòng)評(píng)分項(xiàng)，左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分項(xiàng)，左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)記分記分語(yǔ)言反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)記分記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分記分正常睜眼正常睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵命動(dòng)作遵命動(dòng)作6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4 4定位動(dòng)作定位動(dòng)作5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2含

3、混不清含混不清3 3肢體回縮肢體回縮4 4無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1 1唯有嘆聲唯有嘆聲2 2肢體屈曲肢體屈曲3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1肢體過(guò)伸肢體過(guò)伸2 2無(wú)動(dòng)作無(wú)動(dòng)作1 1格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷評(píng)分表）昏迷評(píng)分表常見(jiàn)急危顱腦外傷常見(jiàn)急危顱腦外傷 一、頭皮撕脫傷一、頭皮撕脫傷：多因頭發(fā)、頭皮卷入機(jī)器所致，頭皮多從帽狀腱多因頭發(fā)、頭皮卷入機(jī)器所致，頭皮多從帽狀腱膜下層或骨膜層斯脫，范圍常較大，出血量多，止血困難，可致出膜下層或骨膜層斯脫，范圍常較大，出血量多，止血困難，可致出血性休克，并能迅速危及生命。血性休克，并能迅速危及生命。 二、顱骨骨折二、顱骨骨折：顱骨骨折分為顱蓋骨折和顱底骨折

4、兩部分，按形態(tài)顱骨骨折分為顱蓋骨折和顱底骨折兩部分，按形態(tài)分：線(xiàn)性骨折，凹陷性骨折其危險(xiǎn)不在于骨折本身，而在于骨折對(duì)分：線(xiàn)性骨折，凹陷性骨折其危險(xiǎn)不在于骨折本身，而在于骨折對(duì)于腦組織的損傷。于腦組織的損傷。 顱底骨折可分為顱底骨折可分為 1.1.顱前窩骨折顱前窩骨折 嘔吐黑紅色或咖啡色液體，傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)嘔吐黑紅色或咖啡色液體，傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)“熊貓眼熊貓眼”征（眶周皮征（眶周皮下和球結(jié)合膜下紫藍(lán)色淤斑），可有腦脊液鼻漏、不同程度的嗅覺(jué)下和球結(jié)合膜下紫藍(lán)色淤斑），可有腦脊液鼻漏、不同程度的嗅覺(jué)障礙和（或）視力下降，可伴有額葉的障礙和（或）視力下降，可伴有額葉的腦挫裂傷腦挫裂傷。 2.2.顱中窩骨

5、折顱中窩骨折 腦脊液鼻漏或（和）顱內(nèi)積氣；腦脊液耳漏；引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇腦脊液鼻漏或（和）顱內(nèi)積氣；腦脊液耳漏；引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼、結(jié)合膜淤血水腫，或頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤而瘺可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼、結(jié)合膜淤血水腫，或頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤而引起致命性的大量鼻出血或耳出血；以引起致命性的大量鼻出血或耳出血；以(7)(7)、腦神經(jīng)損害引起腦神經(jīng)損害引起聽(tīng)力障礙和周?chē)悦姘c常見(jiàn)。聽(tīng)力障礙和周?chē)悦姘c常見(jiàn)。 3.3.顱后窩骨折顱后窩骨折 傷后傷后2 23 3日出現(xiàn)乳突部皮下淤血（日出現(xiàn)乳突部皮下淤血（BattleBattle征）；伴高位頸椎骨折時(shí)征）；伴高位頸椎骨折時(shí)可出現(xiàn)頸活動(dòng)受限、呼吸困難、

6、四肢癱瘓等；累及枕骨大孔或巖骨可出現(xiàn)頸活動(dòng)受限、呼吸困難、四肢癱瘓等；累及枕骨大孔或巖骨尖后緣者可出現(xiàn)部分或全部后組腦神經(jīng)受累的聲音嘶啞、吞咽困難尖后緣者可出現(xiàn)部分或全部后組腦神經(jīng)受累的聲音嘶啞、吞咽困難的等表現(xiàn)。的等表現(xiàn)。三、腦損傷三、腦損傷 1 1、腦挫裂傷、腦挫裂傷: :意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)，一般傷后意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)，一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷多超過(guò)半小時(shí)，甚至數(shù)日、數(shù)周立即出現(xiàn)昏迷，昏迷多超過(guò)半小時(shí)，甚至數(shù)日、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間?；蚋L(zhǎng)時(shí)間。局部癥狀和體征局部癥狀和體征: :依損傷的部位和程度而不同。還依損傷的部位和程度而不同。還可惡心、嘔吐、躁動(dòng)以及偏癱、

7、失語(yǔ)、抽搐及腦神經(jīng)可惡心、嘔吐、躁動(dòng)以及偏癱、失語(yǔ)、抽搐及腦神經(jīng)損傷等。損傷等。2 2、腦震蕩：、腦震蕩：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)一傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)一般不超過(guò)般不超過(guò)3030分鐘，可出現(xiàn)皮膚蒼白，出汗，血壓下降，分鐘，可出現(xiàn)皮膚蒼白，出汗，血壓下降，呼吸微弱，肌張力減低，各生理反射遲鈍或消失，逆呼吸微弱，肌張力減低，各生理反射遲鈍或消失，逆行性遺忘。常有頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等癥狀行性遺忘。常有頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等癥狀3 3、腦干損傷：、腦干損傷：傷后多持續(xù)昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，傷后多持續(xù)昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔不等大、多變、可極度縮小或散大，并可出雙側(cè)瞳孔不

8、等大、多變、可極度縮小或散大，并可出現(xiàn)雙側(cè)眼球位置不一。常有陣發(fā)性呼吸異常，血壓增現(xiàn)雙側(cè)眼球位置不一。常有陣發(fā)性呼吸異常，血壓增高等。腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類(lèi)型。高等。腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類(lèi)型。 癥狀體征癥狀體征1 1、頭皮破損，傷口或傷道出血，可見(jiàn)骨碎片及其他異物，有時(shí)見(jiàn)腦頭皮破損，傷口或傷道出血，可見(jiàn)骨碎片及其他異物，有時(shí)見(jiàn)腦脊液漏和腦組織溢出，大量出血。脊液漏和腦組織溢出，大量出血。 2 2、傷后多有昏迷，其中部分為廣泛腦挫裂傷和腦干傷。少數(shù)無(wú)昏傷后多有昏迷，其中部分為廣泛腦挫裂傷和腦干傷。少數(shù)無(wú)昏迷，但可因顱內(nèi)血腫而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀以及繼發(fā)昏迷。迷，但可因顱內(nèi)血

9、腫而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀以及繼發(fā)昏迷。 3 3、局源性腦癥狀如意識(shí)障礙，頭痛，惡心，嘔吐，偏癱、失語(yǔ)、局源性腦癥狀如意識(shí)障礙，頭痛，惡心，嘔吐，偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等。感覺(jué)障礙等。 4 4、腦干損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及腦干損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命生命 5 5、易并發(fā)傷道感染，出現(xiàn)顱內(nèi)化膿性炎癥和腦膿腫。易并發(fā)傷道感染，出現(xiàn)顱內(nèi)化膿性炎癥和腦膿腫。診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1 1、有頭傷史，可見(jiàn)傷道出血，部分見(jiàn)腦脊液和腦組織外溢。有頭傷史，可見(jiàn)傷道出血，部分見(jiàn)腦脊液和腦組織外溢。 2 2、常有昏迷，少數(shù)可無(wú)昏迷。常有昏迷，少數(shù)可無(wú)昏迷。 3 3、部分

10、病人可因顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)感染而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。部分病人可因顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)感染而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。 4 4、頭顱頭顱X X線(xiàn)攝片顯示出顱骨、顱內(nèi)異物（如骨碎片、彈片或子彈線(xiàn)攝片顯示出顱骨、顱內(nèi)異物（如骨碎片、彈片或子彈等），頭部等），頭部CTCT和核磁共振檢查可顯示腦挫裂傷和血腫和核磁共振檢查可顯示腦挫裂傷和血腫。 重型顱腦損傷的急救原則：重型顱腦損傷的急救原則： 積極防治顱內(nèi)壓增高癥、休克、呼吸衰積極防治顱內(nèi)壓增高癥、休克、呼吸衰 竭，以及傷口繼續(xù)出血與竭，以及傷口繼續(xù)出血與污染等。如有手術(shù)指征者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。污染等。如有手術(shù)指征者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。一、傷情評(píng)估一、傷情評(píng)估 初步了解患

11、者致傷原因、受傷時(shí)的情況、傷后時(shí)間及傷后表現(xiàn)，初步了解患者致傷原因、受傷時(shí)的情況、傷后時(shí)間及傷后表現(xiàn)，以便正確判斷患者的病情。嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征及意識(shí)瞳孔，肢以便正確判斷患者的病情。嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征及意識(shí)瞳孔，肢體活動(dòng)情況體活動(dòng)情況二、體位二、體位 保持正確體位是護(hù)理的關(guān)鍵之一，給予平臥位或頭保持正確體位是護(hù)理的關(guān)鍵之一，給予平臥位或頭15301530度臥位，度臥位，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側(cè)，開(kāi)放氣道禁止使有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側(cè)，開(kāi)放氣道禁止使用嗎啡鎮(zhèn)靜。用嗎啡鎮(zhèn)靜。急救與護(hù)理方法急救與護(hù)理方法 三、呼吸道三、呼吸道 呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)在于保持呼吸道通

12、常和預(yù)呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)在于保持呼吸道通常和預(yù)防肺部感染，應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔防肺部感染，應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，從口腔、和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，從口腔、鼻腔或氣管插管處，深入氣管內(nèi)吸痰，吸痰動(dòng)作鼻腔或氣管插管處，深入氣管內(nèi)吸痰，吸痰動(dòng)作要輕柔。給于低流量吸氧，減少腦組織耗氧量，要輕柔。給于低流量吸氧，減少腦組織耗氧量，必要時(shí)置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開(kāi)必要時(shí)置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)，采用人工氣囊輔助呼吸，躁動(dòng)者給予約束雙術(shù)，采用人工氣囊輔助呼吸，躁動(dòng)者給予約束雙手。手。四、止血四、止血 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，

13、應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎，開(kāi)放性顱腦損傷等可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉圈圍于傷口壓包扎，開(kāi)放性顱腦損傷等可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉圈圍于傷口周?chē)?，然后包扎?？焖僮懔垦a(bǔ)液，改善微循環(huán)，維持血壓。周?chē)缓蟀?。快速足量補(bǔ)液，改善微循環(huán)，維持血壓。五、防止感染五、防止感染 防止顱內(nèi)感染，應(yīng)將患者平臥，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液順?lè)乐癸B內(nèi)感染，應(yīng)將患者平臥，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液順利流出來(lái)。切忌用布類(lèi)或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼利流出來(lái)。切忌用布類(lèi)或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染。發(fā)顱內(nèi)感染。六、心肺復(fù)蘇六、心肺

14、復(fù)蘇 若患者神志不清，大動(dòng)脈消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折若患者神志不清，大動(dòng)脈消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖用拍擊或搖晃的時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖用拍擊或搖晃的方法喚醒昏迷的顱腦外傷患者。方法喚醒昏迷的顱腦外傷患者。七、迅速建立靜脈通道七、迅速建立靜脈通道 根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進(jìn)行穿刺，根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進(jìn)行穿刺，如周?chē)o脈不易穿刺者，行深靜脈穿刺，以保證液體和藥物能迅速如周?chē)o脈不易穿刺者，行深靜脈穿刺，以保證液體和藥物能迅速進(jìn)入體內(nèi)。在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利

15、尿劑等降低顱內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)。在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內(nèi)壓。壓。對(duì)腦疝病人立即靜脈滴注脫水藥；對(duì)疑有顱內(nèi)血腫的病人做好對(duì)腦疝病人立即靜脈滴注脫水藥；對(duì)疑有顱內(nèi)血腫的病人做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前準(zhǔn)備工作。甘露醇應(yīng)在甘露醇應(yīng)在1530min1530min內(nèi)快速滴入，否則起不到脫水內(nèi)快速滴入，否則起不到脫水降顱壓的作用。另外，再加入法莫替丁或西咪替丁等抗酸制劑，防降顱壓的作用。另外，再加入法莫替丁或西咪替丁等抗酸制劑，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。八、嚴(yán)密觀(guān)察生命體征八、嚴(yán)密觀(guān)察生命體征 意識(shí)狀態(tài)的改變可反映病情的輕重，瞳孔是反映顱腦傷情變化的意識(shí)狀態(tài)的改變可反映病情的輕重

16、，瞳孔是反映顱腦傷情變化的關(guān)鍵，所以應(yīng)密切觀(guān)察神志、瞳孔等病情變化，如患者由安靜轉(zhuǎn)入關(guān)鍵，所以應(yīng)密切觀(guān)察神志、瞳孔等病情變化，如患者由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)或轉(zhuǎn)為嗜睡時(shí)應(yīng)提高警惕，隔躁動(dòng)或轉(zhuǎn)為嗜睡時(shí)應(yīng)提高警惕，隔510min510min觀(guān)察瞳孔變化。觀(guān)察瞳孔變化。轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)送病人：轉(zhuǎn)送病人： 1 、 當(dāng)病人休克得到初步糾正，生命體征相對(duì)平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)送當(dāng)病人休克得到初步糾正，生命體征相對(duì)平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)送 2 、當(dāng)合并其它臟器損傷和骨折時(shí)，應(yīng)先初步處理合并癥再轉(zhuǎn)送當(dāng)合并其它臟器損傷和骨折時(shí)，應(yīng)先初步處理合并癥再轉(zhuǎn)送 3 、轉(zhuǎn)送中應(yīng)準(zhǔn)備好急救物品，轉(zhuǎn)送中應(yīng)準(zhǔn)備好急救物品，警惕中間清醒期，防止再昏

17、迷，應(yīng)避警惕中間清醒期，防止再昏迷，應(yīng)避免搬運(yùn)過(guò)程中的二次損傷。免搬運(yùn)過(guò)程中的二次損傷。 4 、并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔。肢體活動(dòng)、傷口情況，保持并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔。肢體活動(dòng)、傷口情況，保持呼吸道通暢。呼吸道通暢。病案討論病案討論1. 2016年年1月月23日日 患者汪惠，女患者汪惠，女 47歲于歲于22：25 接到接到120電話(huà)訴龍州大道發(fā)生電話(huà)訴龍州大道發(fā)生車(chē)禍患者呼之不應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員立即攜帶出征包，氧氣枕等出診。于車(chē)禍患者呼之不應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員立即攜帶出征包，氧氣枕等出診。于 22.27到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)患者倒地不起，口腔出血，呼之不應(yīng)，測(cè)量生命體征：血壓到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)患者倒地不起，口腔出血，呼之不應(yīng)，測(cè)量生命體征：血壓無(wú)法測(cè)出，無(wú)呼吸，脈搏，瞳孔散大無(wú)對(duì)光反射。無(wú)法測(cè)出，無(wú)呼吸，脈搏，瞳孔散大無(wú)對(duì)光反射。2. 立即送上救護(hù)車(chē)，車(chē)上給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，密切觀(guān)察生命體征于立即送上救護(hù)車(chē)，車(chē)上給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，密切觀(guān)察生命體征于 22：36回到醫(yī)院搶救室進(jìn)行搶救。回到醫(yī)院搶救室進(jìn)行搶救。3. 搶救措施：測(cè)量生命體征，搶救措施：測(cè)量生命體征，BP，P,R均為零，呼之不應(yīng)，建立靜脈通道右均為零，呼之不應(yīng)，建立靜脈通道右上肢及左下肢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀血氧飽和監(jiān)測(cè)，給予氣管插管建議呼吸機(jī)上肢及左下肢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀血氧