腰突出癥路徑

1、腰痹?。ㄑ甸g盤突出癥）中醫(yī)臨床路徑一、診斷（一）疾病診斷參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)1.多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。 2.常發(fā)于青壯年。 3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽,噴嚏）時疼痛加重 4.脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。 5.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長著可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)實驗陽性，膝，跟腱反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。6病變部位棘突旁壓痛并向下肢放射，表現(xiàn)為典型的跛行步態(tài)，需扶拐行走，甚至不能行走 7X線片檢查

2、：脊柱側(cè)彎，腰生理前屈變淺，病變椎間隙可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。 (二)疾病分期 1.急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立或行走，腰臀部肌肉痙攣。 2.緩解期：腰腿痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。 3.康復(fù)期：腰腿痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。(三)證候診斷1.血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。 2.寒濕阻絡(luò)證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖

3、淡，苔白膩，脈弦緊，弦緩或沉緊。 3.濕熱阻絡(luò)證：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 4.肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，包括肝腎陰虛或肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)胖淡，脈沉細(xì)無力等癥。二、治療方案（一）手法治療1.何氏松解手法，包括點法，壓法，搖法，滾法，推法，掌揉法，拍法，彈撥法，夾脊振筋法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。松解類手法要求：均勻，持久，有力，柔和，深透，要做到“柔中有剛，剛中有柔”。2.何氏整

4、復(fù)類手法，包括俯臥拔伸法，斜板腰椎法，牽引按壓法，腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復(fù)期。可根據(jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗可單項或者多項組合各類整復(fù)手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗以及患者的具體情況慎重選擇整復(fù)類手法。 （1）俯臥拔伸法：術(shù)者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對用力，有時可聽到一聲彈響?？勺?2次。 （2）斜扳腰椎法：患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，健側(cè)下肢伸直。術(shù)者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向后推動，另以肘部上臂下段搭在臀部向前扳動，調(diào)整患者肩部與臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎

5、節(jié)段上。當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)致彈性限制位時，術(shù)者可以感受到抵抗，適時做一突發(fā)有控制的扳動，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°5°，可聽到“咔噠”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動宜“輕巧，短促，隨發(fā)隨收”，關(guān)節(jié)彈響雖常表示手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。 （3）牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者雙肩部，另一助手握患者兩踝，對抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)者用拇指或掌根按壓通電部位。按壓時結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐位，腰部放松。以右側(cè)為患側(cè)為例：助手固定患者左側(cè)下肢及骨盆，術(shù)者坐于右后側(cè)，左手拇指抵住需扳動的棘突右側(cè)方，右手從患者右側(cè)腋下穿過，向上從項后按壓住患

6、者左側(cè)肩部，令患者主動緩慢彎腰至最大限度后，再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至一定限度時，術(shù)者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時上抬。上述三個動作同時協(xié)調(diào)進(jìn)行，使腰部旋轉(zhuǎn)達(dá)最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑動感或聽到腰部發(fā)出“咔嗒”聲響。3.手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學(xué)示巨大型或游離型腰椎間盤突出，或病情較重，神經(jīng)根有明顯受損者，慎用手法治療； （2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等； （3）患有嚴(yán)重心臟病，高血壓，肝腎等疾病患者； （4）體表皮膚破損，潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辯證用藥1.辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛

7、瘀止痛。推薦方藥：身痛逐淤湯加減。川芎，當(dāng)歸，五靈脂，香附，甘草，羌活，沒藥，牛膝，秦艽，桃仁，紅花，地龍等。中成藥：丹歸腫痛膠囊。（2）寒濕阻絡(luò)證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。 推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活，桑寄生，杜仲，牛膝，黨參，當(dāng)歸，熟地黃，白芍，川芎，桂枝，茯苓，細(xì)辛，防風(fēng)，秦艽，蜈蚣，烏梢蛇等。 中成藥：寒濕筋痛膠囊。（3）濕熱阻絡(luò)證治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛推薦方藥：大秦艽湯或當(dāng)歸拈痛湯加減。川芎，獨(dú)活，當(dāng)歸，白芍，地龍，甘草，秦艽，羌活，防風(fēng)，白芷，黃芩，白術(shù)，茯苓，生地，熟地等。中成藥：二妙散，三妙散。（4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。 陽虛證推薦方藥：右歸丸加減。山藥，

8、山萸肉，杜仲，附子，桂枝，枸杞子，鹿角膠，當(dāng)歸，川芎，狗脊，牛膝，川斷，桑寄生，菟絲子等。 陰虛證推薦方藥：虎潛丸加減。知母，黃柏，熟地，鎖陽，龜甲，白芍，牛膝，陳皮，當(dāng)歸，狗骨等。 中成藥：芪羯補(bǔ)腎丸。2.中藥辨證外治：中藥敷貼：急性期用丹歸腫痛藥貼膏藥；緩解期及康復(fù)期用歸芪健骨，羌獨(dú)雙烏除痹藥貼膏藥。隔日一貼。中藥熏洗：根據(jù)不同的辨證分型，將煎煮好的何氏熏洗散中藥湯劑，先以熱氣熏蒸患處，待水溫適度時再用藥水浸洗患處。隔日一次，每次20-30分鐘。（三）牽引療法：腰椎牽引：用骨盆牽引套牽引，牽引力為體重的1/61/8左右，每天兩次，每次30-40分鐘。（四）針灸療法 1. 主要采用溫針，電針

9、治療。穴位采用腰椎夾脊穴，膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期每日針1次，以瀉法為主；緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合證型辨證取穴。 2.腹針及平衡針治療，根據(jù)急性期，緩解期，康復(fù)期辨證取穴 3.灸法：直接灸，艾條灸，雷火灸等。 （五）物理治療 中藥熏藥，蠟療，中藥塌漬，微波，紅外線照射（配合我院自制藥酒），火罐，游走罐等，可根據(jù)患者情況每日予以單項或者多項選擇性治療。（六）運(yùn)動療法運(yùn)動療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治法的療效。急性期過后，即開始腰背肌運(yùn)動療法，主要有： 1.游泳療法：可每日游泳2030分鐘，注意

10、保暖，一般在夏季執(zhí)行。 2.仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲至90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)10-20次。3.“飛燕式”：患者俯臥。依次做以下動作；（1）兩腿交替向后做過伸動作（2）兩腿同時做過伸動作（3）兩腿不動，上身軀體向后背伸（4）上身與兩腿同時背伸（5）還原，每個動作重復(fù)1020次（七）其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛藥，消除神經(jīng)根炎癥，中成藥活血通絡(luò)類藥物對癥治療。（如甘露醇，西樂葆，雙氯芬酸鈉，地塞米松，甲強(qiáng)龍，丹參，紅花，燈盞細(xì)辛等）。小

11、針刀，局部穴位注射療法，封閉療法亦可適當(dāng)選用。 （八）手術(shù)治療：如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降，感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無效者，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。（九）護(hù)理1.急性期的護(hù)理：急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。 （1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐，彎腰等動作。 （2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項： 腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動； 藥物宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激； （3）注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥發(fā)作的重要誘因， 防止受涼可給予腰部熱敷和頻

12、譜儀照射。 （4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。 2.緩解期及康復(fù)期的護(hù)理： （1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。 （2）減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩慢。（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活要有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。 （5）病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。腰椎間盤突出癥病程長，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用

13、積極的人生態(tài)度對待疾病。四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評分進(jìn)行療效評價，治療改善率=【（治療后評分治療前評分）÷（滿分29治療前評分）】×100%臨床控制：改善率75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復(fù)正常工作；顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率50且75%有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率25且50%無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率25%（二）評價方法評分項目評分結(jié)果下 腰 痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿部的疼痛 和/或者 麻木感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)常或者持續(xù)嚴(yán)重的疼痛0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛，麻木或無力，仍能行走超過500米23由于出現(xiàn)疼痛，麻木或無力，不能行走超過500米14由于出現(xiàn)疼痛，麻木或無力，不能行走超過500米0直腿抬高試驗1陰性223070度13小于30度0 感覺障礙1無 22輕度障礙（非主觀）13明顯障礙0 運(yùn)動障礙1正常（肌力5級）22輕度力弱（肌力4級）13明顯減弱（肌力03級）0 膀胱功能1正常02輕度排尿困難33嚴(yán)重