.8.14慢性腹痛鑒別診斷

1、腹 痛回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 v 腹痛是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度，受到病變情況和刺激程度的影響，同時(shí)也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于發(fā)病原因復(fù)雜，引起腹痛機(jī)制各異，對(duì)腹痛病人必須認(rèn)真了解病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗(yàn)檢查與器械檢查)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)系病理生理改變，進(jìn)行綜合分析，才能作出正確的診斷。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。 【病因】v 1.急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌

2、尾炎等。 (2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。 (3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎?！静∫颉縱 (5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門(mén)靜脈血栓形成。 (6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等?！静∫?/p>

3、】v 2.慢性腹痛 (1)腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、crohn病等。 (2)空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。 (3)胃、十二指腸潰瘍。 (4)腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性假性腸梗阻?！静∫颉縱 (5)臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。 (6)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。 (7)腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。 (8)胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)

4、癥。 【發(fā)生機(jī)制】v腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。 1.內(nèi)臟性腹痛 是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)主要由交感神經(jīng)傳人脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：疼痛部位不確切，接近腹中線；疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。 2.軀體性腹痛 是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；程度劇烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。 【發(fā)生機(jī)制】v 3.牽涉痛 指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛

5、。特點(diǎn)是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?mcburney)點(diǎn)；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。 【臨床表現(xiàn)】 v 1.腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹meburney點(diǎn)；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下

6、腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癲等。 【臨床表現(xiàn)】v2.腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽

7、張所致。 【臨床表現(xiàn)】v 3.誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史；而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史；部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)；腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。 【臨床表現(xiàn)】v4.發(fā)作時(shí)間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見(jiàn)于胃竇、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。 【臨床表現(xiàn)】v 5.與體位的關(guān)系 如果某些體位使腹痛加劇或減輕。有可能成為診斷的線索。例如胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥

8、位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕?！景殡S癥狀】 v 1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 顯示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外疾病。 2.腹痛伴黃疸 可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。 3.腹痛伴休克 同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂)；無(wú)貧血者則見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。 4.腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎

9、；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。 5.腹痛伴血尿 可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致?！締?wèn)診要點(diǎn)】 v 1.腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 v幼兒常見(jiàn)原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲(chóng)病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見(jiàn)；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見(jiàn)；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等；有長(zhǎng)期鉛接觸史要考慮鉛中毒。 2.腹痛起病情況 有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。 【問(wèn)

10、診要點(diǎn)】v 3.腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系(如表)對(duì)疾病的定位診斷有利。 【問(wèn)診要點(diǎn)】【問(wèn)診要點(diǎn)】v 4.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度 腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見(jiàn)者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點(diǎn)如下表。 【問(wèn)診要點(diǎn)】【問(wèn)診要點(diǎn)】v持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致?！締?wèn)診要點(diǎn)】v 5.腹痛的時(shí)間 特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食