分中心分院相關(guān)管理制度

1、、人員聘用1 .分中心（院）因業(yè)務(wù)需要招收新員工，堅(jiān)持凡進(jìn)必考原則。年初上報(bào)需求計(jì)劃，由人事主管部門或衛(wèi)生主管部門組織招考， 符合錄用者，按規(guī)定簽訂江 蘇省事業(yè)單位聘用合同書(shū)（編內(nèi)）或聘用協(xié)議書(shū)（編外）。新錄用人員必 須進(jìn)行崗前培訓(xùn)后方可上崗。2 .因崗位需要返聘退休的專業(yè)技術(shù)人員，必須經(jīng)中心主任同意，簽訂協(xié) 議，并報(bào)中心人事科備案。3 .確因工作需要使用非專業(yè)技術(shù)人員，必須經(jīng)中心主任同意，并書(shū)面報(bào)中 心人事科備案。4 .不得聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事衛(wèi)生技術(shù)工作。5 .具有執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)技術(shù)人員，單位或崗位發(fā)生變化，必須及時(shí)辦理注 冊(cè)或變更注冊(cè)手續(xù)。二、職稱、職務(wù)聘任1 .專業(yè)技術(shù)職務(wù)的聘任

2、。新取得專業(yè)技術(shù)資格后，按照評(píng)聘分開(kāi)的原則，在留有適當(dāng)空余崗位的前提下，聘任相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，兌現(xiàn)相應(yīng)的工資待遇。2 .中層干部的聘任。根據(jù)醫(yī)院管理的需要，合理設(shè)置中層管理崗位，采用競(jìng)聘上崗的方式，書(shū)面報(bào)中心批準(zhǔn)后任用。三、人員調(diào)動(dòng)1 .中心對(duì)分中心（院）擁有人事調(diào)配權(quán)。在不影響分中心（院）開(kāi)展正常 醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的前提下，中心適當(dāng)進(jìn)行人力資源整合，確保中心、分中心（院） 健康、持續(xù)發(fā)展。2 .人員借用或本中心內(nèi)各分中心（院）之間人員調(diào)動(dòng)，由提出個(gè)人申請(qǐng)，人員所在單位與用人單位協(xié)商并簽提意見(jiàn)，經(jīng)中心主任批準(zhǔn)，報(bào)人事科備案。3 .中心外的人員調(diào)動(dòng)，按人事部門規(guī)定執(zhí)行。四、人員退休工作人員達(dá)到退休

3、年齡（男性 60周歲，女性干部55周歲，女性工人50周 歲），按規(guī)定及時(shí)為其辦理退休手續(xù)。五、其他1 .各分中心（院）認(rèn)真落實(shí)考勤制度。職工請(qǐng)假，參照啟東市機(jī)關(guān)工作 人員請(qǐng)假制度（啟辦發(fā) 200696號(hào)）執(zhí)行。2 .職工的年度考核表、醫(yī)德考評(píng)表、進(jìn)修登記表以及其他需要?dú)w 入個(gè)人檔案的資料及時(shí)送交檔案保管部門。3 .對(duì)重點(diǎn)崗位人員按上級(jí)要求實(shí)施輪崗交流制度。4 .按時(shí)完成人事主管部門或衛(wèi)生主管部門交辦的其他相關(guān)工作。5 .做好上級(jí)文件及其他需要?dú)w檔資料的歸檔工作。一、正確貫徹執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督，嚴(yán)格財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好年初 預(yù)算和年終決算工作，定期進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析。設(shè)有獨(dú)立的財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)

4、人員 必須持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以身作職，奉公守法，職責(zé)明確。 嚴(yán)格按照現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度進(jìn)行賬務(wù)處理，辦理各項(xiàng)財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)核算、價(jià)格、 收費(fèi)管理事項(xiàng)。會(huì)計(jì)科目運(yùn)用正確合理，各項(xiàng)計(jì)提費(fèi)用及時(shí)準(zhǔn)確，設(shè)置相應(yīng)的總 賬和明細(xì)賬，按月編制業(yè)務(wù)報(bào)表，報(bào)送及時(shí)。二、各單位應(yīng)使用統(tǒng)一印制的收費(fèi)票據(jù)， 各項(xiàng)收入均須開(kāi)具票據(jù)，現(xiàn)金定期 送存銀行，做到賬款、賬物分開(kāi)管理，定期對(duì)賬，確保相符。嚴(yán)禁收費(fèi)不開(kāi)票據(jù)， 收費(fèi)不報(bào)帳，私自收費(fèi)。不得坐支、挪用業(yè)務(wù)收入款項(xiàng)或合伙截留私分收入。同 時(shí)設(shè)立票據(jù)領(lǐng)購(gòu)登記簿，健全領(lǐng)購(gòu)、繳銷、審核、盤(pán)存制度。各種票據(jù)應(yīng)妥善保 管，按規(guī)定使用，不得出借、轉(zhuǎn)讓、丟失。嚴(yán)格執(zhí)行

5、國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品等 價(jià)格政策，實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督和物價(jià)部門檢 查。三、原始憑證合法、規(guī)范，審批手續(xù)完備，嚴(yán)禁白條入帳。裝修裝飾工程及 購(gòu)入萬(wàn)元以上的固定資產(chǎn)先報(bào)中心審批備案后按政府采購(gòu)辦法實(shí)施。其余單筆 1000元以上的支出，經(jīng)中心主任審批后入賬。年招待費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5萬(wàn)元加全年業(yè)務(wù)收入的0.3%。四、會(huì)計(jì)檔案齊全，管理符合要求。會(huì)計(jì)人員交接按照財(cái)政部門規(guī)定辦理。一、分中心（院）應(yīng)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備管理的日常工作，對(duì)全院用于醫(yī)療、教 學(xué)、科研的設(shè)備進(jìn)行采購(gòu)、調(diào)配、管理、維修和計(jì)量管理等。二、分中心（院）各科室、病區(qū)設(shè)設(shè)備管理員一名，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療設(shè)備的 領(lǐng)用、保管等，

6、形成設(shè)備管理網(wǎng)絡(luò)。三、每年年初制定全年設(shè)備裝備計(jì)劃，列入財(cái)務(wù)預(yù)算，嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施。分 中心（院）將所要購(gòu)買的設(shè)備名單報(bào)至中心醫(yī)療設(shè)備科，由中心醫(yī)療設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)買。購(gòu)買大型設(shè)備要經(jīng)過(guò)周密慎重的論證，嚴(yán)格按政府部門規(guī)定的辦法和程序 采購(gòu)。十萬(wàn)元以上設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃，要經(jīng)過(guò)中心醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)論證，中心主 任辦公會(huì)討論決定。四、新購(gòu)設(shè)備到貨后，要嚴(yán)格履行開(kāi)箱驗(yàn)收手續(xù)，及時(shí)組織安裝驗(yàn)收，如果 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。四、各類設(shè)備都要建賬。每年對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行一次清點(diǎn)核對(duì)， 定期與財(cái)務(wù)科 對(duì)賬，確保賬物相符，賬賬相符。六、分中心（院）應(yīng)設(shè)兼職設(shè)備檔案管理員一名，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療設(shè)備檔案的 搜集、整理、立卷、歸檔工作。

7、新設(shè)備驗(yàn)收交付使用后，設(shè)備檔案管理員應(yīng)及時(shí) 建立起設(shè)備的技術(shù)檔案。萬(wàn)元以上設(shè)備都要建檔，其他設(shè)備盡可能建檔。七、調(diào)撥、饋贈(zèng)的設(shè)備，要按照實(shí)際價(jià)格或評(píng)估價(jià)格入賬，列入正常管理。八、新設(shè)備投入使用，要及時(shí)制定操作規(guī)程和有關(guān)的管理辦法，對(duì)操作人員 進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)程操作。九、對(duì)五萬(wàn)元以上設(shè)備執(zhí)行使用登記制度，使用科室每日做好使用登記。對(duì) 五萬(wàn)元以上的設(shè)備的運(yùn)行狀況和五萬(wàn)元以上設(shè)備的使用、收入情況按月進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)，對(duì)十萬(wàn)元以上設(shè)備投入使用五年內(nèi)定期進(jìn)行成本效益分析，根據(jù)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)。十、設(shè)備維修要進(jìn)行登記和分析：填寫(xiě)醫(yī)療器械檢修單，記載檢修日期、故 障現(xiàn)象和原因，更換配件、消耗費(fèi)用，大型設(shè)備重大

8、修理后，要在該設(shè)備技術(shù)檔 案維修卡片上做文字記錄，重大故障修理后要作相應(yīng)的分析，提出相應(yīng)的整改意 見(jiàn)。十一、醫(yī)療設(shè)備符合下列條件之一者，可以申請(qǐng)辦理報(bào)廢手續(xù)：1 .國(guó)家主管部門明令淘汰禁用的產(chǎn)品；2 .達(dá)不到國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，又無(wú)法校正修復(fù)者；3 .嚴(yán)重污染環(huán)境，不能安全運(yùn)轉(zhuǎn)或可能危及人身安全和健康，又無(wú)法修復(fù) 或無(wú)改造價(jià)值者；4 .超過(guò)使用壽命，性能指標(biāo)明顯下降，又無(wú)法修復(fù)者；5 .粗制濫造，質(zhì)量低劣，不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，又無(wú)法改造利用者辦理設(shè)備報(bào)廢手續(xù)，須由使用科室填寫(xiě)“報(bào)廢申請(qǐng)單”，詳細(xì)說(shuō)明報(bào)廢原因, 逐級(jí)上報(bào)審核鑒定后，再按國(guó)有資產(chǎn)處置管理的有關(guān)規(guī)定處理。一、固定資產(chǎn)的管理分中心（院）應(yīng)有專人負(fù)

9、責(zé)后勤資產(chǎn)管理的日常工作，對(duì)全院用于醫(yī)療、教 學(xué)、科研的各類物資的購(gòu)進(jìn)、調(diào)配、使用、維修及報(bào)廢等進(jìn)行全面的登記和管理。二、資產(chǎn)的盤(pán)點(diǎn)登記1、分別做好固定資產(chǎn)、低佰易耗品的登記，為方便院內(nèi)資產(chǎn)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)分 科室進(jìn)行登記。2、每年對(duì)全院固定資產(chǎn)進(jìn)行一次清查盤(pán)點(diǎn)，并定期與財(cái)務(wù)科核對(duì)，確保賬 物相符，賬賬相符。三、資產(chǎn)管理指引1、資產(chǎn)的購(gòu)置、調(diào)撥、轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢等均須按程序?qū)徟?，未?jīng)批準(zhǔn)，不能辦 理相關(guān)手續(xù)。2、資產(chǎn)管理需統(tǒng)一，并在資產(chǎn)上粘貼標(biāo)識(shí)，確定資產(chǎn)責(zé)任人，確保資產(chǎn)的 合理使用及管理。3、未經(jīng)中心同意，不得將資產(chǎn)外借和供無(wú)關(guān)人員使用。4、庫(kù)存物資原則上應(yīng)不超過(guò)兩個(gè)月需用量，印刷品、塑料袋不應(yīng)超過(guò)一年

10、 需用量。5、資產(chǎn)的使用部門和使用人須合理使用物資，并注意物資維護(hù)、保養(yǎng)。由 于使用、保管不善造成的遺失和損毀，責(zé)任人需按資產(chǎn)價(jià)格賠償損失。四、資產(chǎn)購(gòu)置、調(diào)撥、轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢的審批程序1、每年年初應(yīng)制定年度物資采購(gòu)計(jì)劃，列入財(cái)務(wù)預(yù)算，嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施。2、單品種價(jià)格在2千元以上的物資采購(gòu)需報(bào)中心批準(zhǔn)，二千元以下的物資 可由分中心（院）自行購(gòu)買。3、資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢由分中心（院）提出申請(qǐng)，填制固定資產(chǎn)報(bào)廢申請(qǐng)表， 報(bào)至中心總務(wù)科，由中心總務(wù)科審核鑒定，交中心主任辦公會(huì)討論決定后按國(guó)有 資產(chǎn)處置管理的有關(guān)規(guī)定處理。安全保衛(wèi)工作制度一、保衛(wèi)科在本單位黨政領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、宣傳教育群眾，

11、提高警惕，增強(qiáng)法制觀念和安全防范意識(shí)，做好群防 群治工作。三、加強(qiáng)內(nèi)部治安管理，認(rèn)真落實(shí)安全防范措施，建立健全各種治安保衛(wèi) 組織，建立健全各級(jí)治安保衛(wèi)責(zé)任制，切實(shí)做好防火、防盜、防破壞和防治安災(zāi) 害事故工作，預(yù)防和打擊犯罪，維護(hù)內(nèi)部治安秩序。四、負(fù)責(zé)追查破壞事故和破壞嫌疑事故，參與調(diào)查重大事故。五、加強(qiáng)對(duì)貴重儀器、設(shè)備、易燃、易爆、劇毒、劇麻等物品的管理，嚴(yán) 密各類防范措施，切實(shí)保障重要部門和要害部門的安全，切實(shí)做好保密工作。六、定期進(jìn)行安全檢查，隨時(shí)掌握內(nèi)部治安新動(dòng)向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全 隱患，充分發(fā)揮治安保衛(wèi)職能（教育、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、督辦）作用。七、做好消防器材的合理配備、管理、和維護(hù)

12、，使其隨時(shí)保持在完好的應(yīng) 急狀態(tài)。八、加強(qiáng)對(duì)保安隊(duì)、門衛(wèi)、義務(wù)消防隊(duì)等安全防范組織的管理和教育。把 一切隱患防范于未然。醫(yī)政管理制度醫(yī)政管理原則：以強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量為抓手，以完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，提高醫(yī) 療服務(wù)能力為關(guān)鍵，按“質(zhì)量、安全、服務(wù)、信用”醫(yī)療管理年方針，建立分工 協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)分中心、分院的扶持與監(jiān)管，提升醫(yī)院能力建設(shè)。一、加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)、人員的準(zhǔn)入管理，以規(guī)范化 建設(shè)，手術(shù)分級(jí)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理為抓手， 加強(qiáng)對(duì)分中心、分院醫(yī)療質(zhì)量安全工作監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作常規(guī)，執(zhí) 行衛(wèi)生部2011版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，2009年江蘇省病歷缺陷

13、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感 染管理規(guī)范，醫(yī)療廢物處置規(guī)范，處方質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、病 案管理等各方面符合規(guī)范要求，處方合格率 100%,門診、住院病歷、護(hù)理文書(shū) 合格率95%,建立健全院感制度，嚴(yán)格醫(yī)療安全責(zé)任制，杜絕醫(yī)療事故，醫(yī)療 糾紛賠償控制在一定額度，建立醫(yī)療糾紛回顧性分析與點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)到位。二、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，門急診人次，出診人次，輔助檢查總?cè)舜?，住院床日?shù)， 觀察輸液病假數(shù)合理增長(zhǎng)。全面改善醫(yī)療服務(wù)，深入開(kāi)展“全面改善醫(yī)療服務(wù)， 推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)”專項(xiàng)行動(dòng)。以人性化，親情化為要求，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員接診方 式，時(shí)間和改善服務(wù)環(huán)境。為患者提供安全，有效、方便的醫(yī)療服務(wù)，并建立出 院患者回訪制度，

14、回訪率到80%以上。三、醫(yī)療費(fèi)用，次均住院和門診費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度不超過(guò)全市平均水平，并實(shí)施相應(yīng)數(shù)量的單病種限額，促進(jìn)基藥制度的順利實(shí)施，做到“三合理”即“合理 用藥，合理檢查，合理治療”規(guī)范。四、促進(jìn)臨床技術(shù)能力提高，充分利用本中心內(nèi)在信息技術(shù)，人才管理等方 面的資源優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)協(xié)作，做大做強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，中心負(fù)責(zé)對(duì)分中心，分院的醫(yī)院 管理、人才培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)；原則上每月定期一次管理知識(shí)培訓(xùn)，每月一次 醫(yī)政定期或不定期檢查，每季度一次醫(yī)政綜合檢查及例會(huì)。加強(qiáng)對(duì)基導(dǎo)的法律法 規(guī)，核心制度的學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)及考核。五、建立分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)在聯(lián)系，長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形 成基層首診、分級(jí)醫(yī)療

15、、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式。加強(qiáng)會(huì)診管理， 分中心分院如需中心醫(yī)生會(huì)診，首先向中心醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)備案，由醫(yī)務(wù)科組織落實(shí) 安排，普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位，急會(huì)診在1小時(shí)內(nèi)到位。建立雙向轉(zhuǎn)診制度， 并由醫(yī)務(wù)科組織落實(shí)規(guī)范登記。六、全面改善醫(yī)患關(guān)系，以平安醫(yī)院創(chuàng)建、醫(yī)院投訴、管理醫(yī)患溝通為三大 重點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力，積極應(yīng)對(duì)認(rèn)真處理各類 醫(yī)患矛盾糾紛，中心建立醫(yī)療事件專家咨詢機(jī)制， 有效化解矛盾，避免群體性事 件，嚴(yán)格投拆管理，建立完善投訴接待網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范投訴登記。中心定期召開(kāi)醫(yī)患 糾紛形勢(shì)分析會(huì)，醫(yī)療糾紛點(diǎn)評(píng)形勢(shì)會(huì)，努力將矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)，切實(shí) 維護(hù)患者的知情權(quán)

16、、同意權(quán)、選擇權(quán)。七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批和執(zhí)業(yè)監(jiān)管，建立“依法治醫(yī)，依法治院”理念，履 行醫(yī)改部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療廣告等醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入 和監(jiān)管職能，堅(jiān)持依法行政，強(qiáng)化待業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，嚴(yán)格執(zhí)行侵權(quán)責(zé) 任法，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，執(zhí)業(yè)護(hù)士法，傳染病防治法等各種衛(wèi)生法律法規(guī)。八、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和應(yīng)用監(jiān)管，認(rèn)真貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，醫(yī)療 技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，加強(qiáng)分中心分院各類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和應(yīng)用監(jiān)管，分 院分中心將自身開(kāi)展各類技術(shù)作好登記并報(bào)中心醫(yī)務(wù)科登記備案。九、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，制度管理是醫(yī)院基礎(chǔ)的核心，重在落實(shí)。重點(diǎn) 抓好首診負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診、交接班、病房值班、分級(jí)護(hù)理、

17、分級(jí)手術(shù)，知情同意等 制度的貫徹落實(shí)，中心負(fù)責(zé)對(duì)分中心分院的十七項(xiàng)核心制度規(guī)范化培訓(xùn)，并加大督導(dǎo)檢查力度組織，開(kāi)展住院病歷，質(zhì)量執(zhí)行檢查，核心制度落實(shí)暗訪和醫(yī)政管 理相關(guān)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況抽查活動(dòng)，中心定期組織45周歲以下人員“三基”抽考，落實(shí)“三基三嚴(yán)”規(guī)范。十、加強(qiáng)血液質(zhì)量管理：科學(xué)用血，每月用血情況上報(bào)中心醫(yī)務(wù)科。作好互 助用血工作，規(guī)范江蘇省互助獻(xiàn)血登記表的登記并將互助獻(xiàn)血活動(dòng)落到實(shí)處，。H一、推進(jìn)中醫(yī)藥工作，建立發(fā)揮中醫(yī)藥的重要作用。十二、規(guī)范臺(tái)賬管理，建好各類臺(tái)賬并落實(shí)專人管理。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、死 亡病人討論記錄本、醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施及登記本、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診登記本、醫(yī)療質(zhì) 量小組活動(dòng)記

18、錄、院務(wù)會(huì)診記錄、藥物不良反應(yīng)記錄、法律法規(guī)學(xué)習(xí)登記本，會(huì) 診登記本、危重病人搶救登記本，及三基考試臺(tái)賬資料健全到位。十三、加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村級(jí)管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操 作規(guī)程，文明行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)，落實(shí)啟衛(wèi)發(fā)201143號(hào)文件，確?；舅幬镏贫热鎸?shí)施，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，服務(wù)能力進(jìn)一步提升。 附：核心制度1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制3、病例討論制度4、會(huì)診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、分級(jí)護(hù)理制度8、查對(duì)制度9、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范10、值班交接班制度11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度12、臨床用血審核制度13、醫(yī)患溝通制度14、知情同意制度15、手術(shù)安全核查

19、制度16、麻醉術(shù)前術(shù)后訪視制度17、臨床危急值報(bào)告制度護(hù)理質(zhì)量管理制度護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，是提高護(hù)理技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的有 效舉措。為進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)模式，提高護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理質(zhì)量管理方案 及措施如下：一、護(hù)理質(zhì)量管理組織體系實(shí)行院科二級(jí)質(zhì)量管理組織，院級(jí)質(zhì)量管理由分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)、 感染科科 長(zhǎng)、手術(shù)室主任及護(hù)士長(zhǎng)組成。各護(hù)理單元質(zhì)量管理小組由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干組 成。二、有關(guān)制度質(zhì)量管理小組不定期檢查有關(guān)內(nèi)容，每月不少于四次，科室對(duì) 10項(xiàng)質(zhì)量管 理合格率每月檢查一次、護(hù)理部每季檢查一次。質(zhì)量組成員要盡職盡責(zé)，按要求 及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真檢查，并做好記錄，檢查結(jié)果與綜合目標(biāo)管理

20、責(zé)任制及獎(jiǎng)金掛鉤。三、重視護(hù)理質(zhì)量管理1 .首先加強(qiáng)護(hù)士的素質(zhì)培養(yǎng)，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育，提高 護(hù)士的道德修養(yǎng)，全院護(hù)士必須做到儀表端莊、服飾整潔、言行規(guī)范、態(tài)度和藹、 服務(wù)周到、回答耐心、不戴首飾。各病區(qū)由科室護(hù)士長(zhǎng)組織召開(kāi)工休座談會(huì)，每 月不少于一次，以調(diào)查護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量、工作態(tài)度并記錄。對(duì)提出的意見(jiàn)有 處理結(jié)果，院部每月發(fā)放滿意度調(diào)查表，服務(wù)態(tài)度好的給予表?yè)P(yáng)，服務(wù)態(tài)度差的 有教育處理意見(jiàn)。2 .加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)教育：定期組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重視在職護(hù) 士的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，進(jìn)行業(yè)務(wù)考核和業(yè)務(wù)講座，全年業(yè)務(wù)講座不少于四次、理論 考試不少于四次、操作考核不少于二次。以提高業(yè)

21、務(wù)技術(shù)水平。3 .加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量督察，將檢查結(jié)果與分中心及分院部考核方案掛鉤。四、抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理護(hù)理工作過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量如何都直接影響到護(hù)理質(zhì)量的好壞，下列環(huán)節(jié)作為重點(diǎn)抓：基礎(chǔ)護(hù)理、常規(guī)護(hù)理、重癥病人護(hù)理質(zhì)量控制、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì) 量、護(hù)理三基理論、護(hù)理操作、醫(yī)院感染管理等。以上內(nèi)容在質(zhì)量管理措施中具 體闡述。五、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（目標(biāo)）（一）臨床病區(qū)考核項(xiàng)目：1 .病房管理（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分） 90%2 .基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 85分）100%3 .特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80分）85%4 .急（搶）救室管理（合格標(biāo)準(zhǔn)為 90分）100%5 .消毒隔離（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）1

22、00%6 .護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80分）100%7 .護(hù)理安全管理合格標(biāo)準(zhǔn)為90分8 .護(hù)理服務(wù)規(guī)范合格標(biāo)準(zhǔn)為85分9 .護(hù)理教學(xué)管理（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）90%10 .護(hù)理臺(tái)帳合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 90分）90%（二）單項(xiàng)考核有：手術(shù)室、供應(yīng)室、門診護(hù)理工作考核，對(duì)各項(xiàng)考核制定 標(biāo)準(zhǔn)并按百分量化考核。六、質(zhì)量管理措施1 .有全院統(tǒng)一的綜合性管理制度及疾病護(hù)理常規(guī)，護(hù)理工作實(shí)行業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、 護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理檢查制，病區(qū)實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士二級(jí)查房制，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)晨 會(huì)交接班質(zhì)量，床頭交接班質(zhì)量，跟班檢查護(hù)士工作質(zhì)量，有重點(diǎn)實(shí)施質(zhì)量控制。2 .重癥病人護(hù)理質(zhì)量控制分級(jí)護(hù)理制度中，對(duì)危重病人要做

23、到：（1）九知道（床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理狀態(tài)、 檢查的陽(yáng)性結(jié)果等）。（2）保持病人三短六潔（頭發(fā)、胡須、指（趾）甲短，頭發(fā)、皮膚、口腔、 會(huì)陰、手、足清潔）。（3）各種引流管保持通暢、清潔。（4）按危重病人的護(hù)理要求書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，以判斷重癥護(hù)理的質(zhì)量。3 .護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量各種表格質(zhì)量：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清 點(diǎn)記錄、交班報(bào)告合格率100%護(hù)士長(zhǎng)定期或不定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查， 嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)現(xiàn)病歷進(jìn)行審查、修正 并簽名。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出、改正。4 .加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)及技術(shù)操作的訓(xùn)練(1)組織全院性業(yè)務(wù)考核：畢業(yè)五年以內(nèi)的護(hù)士每月考核一次，5年

24、以上及護(hù)師每季度考核一次，主管護(hù)師及以上人員每年考核兩次。 科室每月進(jìn)行一次 理論考核。理論考試80分合格，操作考核85分合格，不合格者按照分中心及分 院的考核方案實(shí)施。(2)各科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，利用晨會(huì)進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提問(wèn)，并有記錄，定 期組織業(yè)務(wù)查房，每月一次?？剖颐吭逻M(jìn)行一次操作培訓(xùn)與考核。(3)鼓勵(lì)更多的護(hù)士參加護(hù)理自學(xué)考試等各種形式的繼續(xù)教育，以拓寬自 己的知識(shí)面，更好地服務(wù)于病人。5 .護(hù)理查房：通過(guò)檢查病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、危重病人護(hù)理、 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)等內(nèi)容，了解護(hù)理工作的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)，解決工 作中疑難問(wèn)題，研究危重病人的護(hù)理措施，總結(jié)護(hù)理工作中的經(jīng)驗(yàn)。(1

25、)院部定期參加病區(qū)個(gè)案護(hù)理查房，每季度一次，并有記錄。(2)科室定期組織護(hù)理工作查房，檢查各項(xiàng)工作質(zhì)量，對(duì)護(hù)理存在問(wèn)題及 時(shí)解決并有記錄，每周不少于一次。6.醫(yī)院感染管理(1)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度一次，科室每月一 次。(2)定期召開(kāi)兼職監(jiān)控人員會(huì)議，每季度一次，組織學(xué)習(xí)有關(guān)制度、職責(zé) 以及管理?xiàng)l例，使他們能獨(dú)立完成本科室的消毒隔離、滅菌的監(jiān)控與指導(dǎo)工作。(3)平時(shí)收集資料、定期檢查匯總、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、糾正缺點(diǎn)，不斷完善管理 制度。(4)定期或不定期對(duì)各科室的消毒隔離制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查，每月不少于 一次。醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理組織1 .院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染管理小組。

26、2 .明確一名兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。3 .定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理專題會(huì)議。4 .醫(yī)院感染管理兼職人員經(jīng)過(guò)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染知識(shí)培 訓(xùn)I。5 .制訂醫(yī)院感染管理方案，定期（每月至少一次）開(kāi)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量督 查、指導(dǎo)、考核評(píng)價(jià)工作，監(jiān)管到位。二、醫(yī)院感染管理制度依據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本院實(shí)際建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并切實(shí)落實(shí)?；?本的醫(yī)院感染管理制度包括：醫(yī)院消毒隔離制度醫(yī)院感染管理制度病房、供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、換藥室等醫(yī)院感染管理制度醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品監(jiān)督管理制度三、醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)1 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果

27、監(jiān)測(cè)。2 .監(jiān)測(cè)結(jié)果異常的及時(shí)反饋、分析、整改，復(fù)測(cè)達(dá)標(biāo)。四、傳染病預(yù)檢分診管理設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn)：預(yù)檢分診點(diǎn)應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，相對(duì)獨(dú)立、通風(fēng)良好、流程合理, 符合消毒隔離要求，配置必要的防護(hù)用品。五、手衛(wèi)生1 .各診室須有非手接觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施或配備快速手消毒劑。2 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。六、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1 .有全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)方案，培訓(xùn)合格率80%2 .制定方案分期培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。3.結(jié)合本院三基訓(xùn)練，同步考核。七、重點(diǎn)科室管理消毒供應(yīng)室管理（詳見(jiàn)附表）口腔科管理（詳見(jiàn)附表）治療室、處置室、換藥室、注射室管理（詳見(jiàn)附表）手術(shù)室質(zhì)量管理（詳見(jiàn)附表）病房管理：1 .感染與非感染病人分

28、開(kāi)安置，特殊感染病人單間收治，感染病人有明顯標(biāo) 識(shí)（在病人一覽表中顯示）。接觸隔離蘭色空氣隔離一一黃色飛沫隔離一一粉色2 .禁止在病房清點(diǎn)使用后的被服。3 . 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求。4,非一次性無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。5 .氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合要求。6 .病房床鋪應(yīng)濕式清掃，一床一巾（套）。7 .床旁桌擦拭一桌一巾一用一消毒。8 .體溫表的清洗消毒符合規(guī)范要求。9 .血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器應(yīng)保持清潔，每周清洗、消毒一次，被血液、體液污 染時(shí)及時(shí)消毒。10 .病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，病室實(shí)施終末消毒。藥事管理工作制度一、藥事管理與治療學(xué)組由各所在分中心（分院）的主任（院

29、長(zhǎng)）、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、 護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格人員組成。負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)臨床合理用藥，實(shí)施藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。日 常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。二、根據(jù)南通市基本藥物整合版制訂本分中心（分院）基本用藥目錄，定期 組織評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)， 每年修訂一次，增添新藥和淘汰療效 較差的藥品，及時(shí)研究解決醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題。 藥事管理與藥物治療學(xué)組活動(dòng) 定期每季舉行一次，負(fù)責(zé)審定分中心（分院）用藥計(jì)劃，研究藥事管理工作，對(duì) 分中心（分院）醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題必須及時(shí)研究和處理。三、采購(gòu)人員應(yīng)根據(jù)南通市基本用藥目錄整合版和藥品的庫(kù)存結(jié)構(gòu)及使 用情況，提出

30、采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)分中心主任（分院院長(zhǎng)）審核后，由采購(gòu)人員在保證 滿足醫(yī)療需求的前提下有機(jī)購(gòu)進(jìn)， 避免藥品因積壓、過(guò)期失效造成的損失。對(duì)藥 品中質(zhì)量不合格，數(shù)量短缺或破損的品種，應(yīng)及時(shí)與經(jīng)銷單位聯(lián)系退貨或協(xié)商解 決。各分中心分院不得自行采購(gòu)藥品。四、藥品驗(yàn)收應(yīng)根據(jù)“供貨發(fā)票”（蓋供貨單位印章的送貨單）內(nèi)容，對(duì)到 貨藥品進(jìn)行逐批驗(yàn)收。驗(yàn)收藥品應(yīng)在待驗(yàn)區(qū)內(nèi)進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)驗(yàn)收。 一般藥品應(yīng)在到貨后2個(gè)工作日內(nèi)驗(yàn)收完畢，特殊藥品及冷藏藥品必須在2個(gè)小 時(shí)內(nèi)驗(yàn)收入庫(kù)。驗(yàn)收時(shí)應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)藥品的包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明 書(shū)以及有關(guān)證明文件進(jìn)行逐一檢查。驗(yàn)收中發(fā)覺(jué)效期在6個(gè)月以內(nèi)的藥品應(yīng)拒絕 購(gòu)進(jìn)

31、，同時(shí)應(yīng)做好“藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄”。五、按照安全、方便、節(jié)約、高效的原則，正確選擇倉(cāng)位，合理使用倉(cāng)容， 堆碼規(guī)范、合理。對(duì)不合格藥品實(shí)行控制性管理，不合格藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有 明顯標(biāo)志。實(shí)行藥品的效期儲(chǔ)存管理，對(duì)效期不足6個(gè)月的藥品應(yīng)按月進(jìn)行催銷。 特殊藥品貯存必須配備保險(xiǎn)箱（柜）。六、調(diào)撥藥品應(yīng)掌握“撥陳儲(chǔ)新”的原則，嚴(yán)格查對(duì)撥出藥品的數(shù)量和質(zhì)量。 各分中心分院調(diào)撥到各衛(wèi)生服務(wù)站的藥品應(yīng)全部是國(guó)家基本藥物，衛(wèi)生服務(wù)站不得使用省增補(bǔ)藥品。處方調(diào)配中拆零藥品應(yīng)做好拆零記錄。七、每年定期組織一次直接接觸藥品的藥劑人員健康體檢，并建立健康檢查檔案。對(duì)患有傳染病，皮膚病及精神病的人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位

32、。建立藥劑 人員健康檔案（檔案名稱、目錄、藥劑人員花名冊(cè)并注明體檢結(jié)果和體檢表編號(hào)、 每位人員的加蓋體檢單位原印章的體檢表與輔檢報(bào)告單位）。八、加強(qiáng)特殊藥品的使用管理，按照藥品管理法有關(guān)規(guī)定使用管理特殊藥品。九、加強(qiáng)藥庫(kù)藥房管理，每季度對(duì)本機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)各藥庫(kù)藥房進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)一次， 盤(pán)點(diǎn)誤差率小于千分之三，藥品損耗率小于萬(wàn)分之五。十、抗菌藥物使用實(shí)行分級(jí)使用審批制度，衛(wèi)生服務(wù)站不得使用二級(jí)、三級(jí) 抗生素。公共衛(wèi)生服務(wù)和一體化管理制度一、合理配備專兼職專業(yè)技術(shù)人員，指導(dǎo)、督促、落實(shí)院本部和所轄社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)站的公共衛(wèi)生服務(wù)，抓好醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)站的鎮(zhèn)村一體化管理。二、抓好醫(yī)院本部健康教育、傳染病管理、慢性病管理、醫(yī)療廢棄物管理、 污水處理、婦女保健、孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、婦女葉酸補(bǔ)服等公共衛(wèi)生服務(wù)， 按時(shí)參加中心組織的會(huì)議培訓(xùn)，掌握工作動(dòng)態(tài)，及時(shí)報(bào)送相關(guān)信息。二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本醫(yī)療制度落實(shí)、業(yè)務(wù)工作量完成、規(guī)范藥房建 設(shè)、基本藥物制度執(zhí)行等基本醫(yī)療服務(wù)以及新農(nóng)合門診報(bào)銷工作、人事財(cái)務(wù)管 理、服務(wù)站建設(shè)與管理、醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理等由分中心、分院根據(jù)市局關(guān) 于進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理的意見(jiàn) （啟衛(wèi)發(fā)【2011】43號(hào)）等相