病案討論-肺栓塞

1、病病 例例 討討 論論 患者張*，男，65歲，因“突發(fā)胸痛、氣促3小時(shí)”來(lái)我院就診，患者乘坐飛機(jī)從美國(guó)返回，下飛機(jī)時(shí)突發(fā)右側(cè)胸痛、氣促，伴大汗淋漓，有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油后癥狀無(wú)緩解 既往有高血壓病史，血壓控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右腎小結(jié)石，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，有吸煙史 PE：T37.1 Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇輕度發(fā)紺，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，HR110次/分，律齊，心尖部可聞及2級(jí)收縮期雜音，P2A2，右下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，無(wú)哮鳴音，余無(wú)異常 血常規(guī)：WBC8.4109/L、N0.798、L0.1

2、6、HB148g/L、PLT92109/L ECG示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 血糖7.7mmol/L SpO2 95%(不吸氧時(shí)）1.1.你認(rèn)為可能的診斷是什么？你認(rèn)為可能的診斷是什么？可能的診斷可能的診斷ACS? 肺栓塞?氣胸？主動(dòng)脈夾層？2.2.下一步應(yīng)作什么檢查？下一步應(yīng)作什么檢查？下一步檢查下一步檢查ACS? TNI，復(fù)查ECG肺栓塞? 血?dú)夥治?胸片氣胸？ 胸片檢查結(jié)果檢查結(jié)果TNI0.01g/L（能否除外AMI？）血?dú)夥治?電解質(zhì)：PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，

3、Cl99 mmol/L 胸片 未見(jiàn)明顯異常怎樣解釋呼吸困難？怎樣解釋呼吸困難？“不明原因呼吸困難不明原因呼吸困難”就應(yīng)懷疑肺栓塞就應(yīng)懷疑肺栓塞北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院 1992-2003.101992-2003.10歷年歷年P(guān)E-DVTPE-DVT收治情況收治情況 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今至今 每年穩(wěn)定在每年穩(wěn)定在200例以上例以上 -年份年份PTE例數(shù)例數(shù)DVT例數(shù)例數(shù)北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院 199

4、2-2003.101992-2003.10歷年歷年P(guān)E-DVTPE-DVT收治情況收治情況 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今至今 每年穩(wěn)定在每年穩(wěn)定在200例以上例以上 -年份年份PTE例數(shù)例數(shù)DVT例數(shù)例數(shù)v北京朝陽(yáng)醫(yī)院牽頭承擔(dān)了國(guó)家北京朝陽(yáng)醫(yī)院牽頭承擔(dān)了國(guó)家“十五十五”科技攻關(guān)科技攻關(guān)項(xiàng)目項(xiàng)目- -肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究和肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究和“十一五十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目提高肺

5、栓塞診治水平的研提高肺栓塞診治水平的研究究PEPE臨床可能性急診評(píng)分表臨床可能性急診評(píng)分表v有有DVTDVT或既往有或既往有PEPE史史 +2+2vHRHR100100次次/ /分分 +1+1v近期有手術(shù)史近期有手術(shù)史 +3+3v年齡年齡60607979歲歲 +1+1v年齡年齡 8080歲歲 +2 +2 vPaCOPaCO2 2 35mmHg +235mmHg +2vPaCOPaCO2 2 35 35 39mmHg 39mmHg +1+1v PaO2 50mmHg +450mmHg +4v PaOPaO2 25050 6060 mmHg mmHg +3+3v PaOPaO2 26060 717

6、1 mmHg +2mmHg +2v PaOPaO2 27171 8080 mmHg +1mmHg +1v 有肺不張有肺不張 +1+1v 有橫膈抬高有橫膈抬高 +1+1總分總分4 4分分 低可能性低可能性總分總分5 58 8分分 中度可能性中度可能性總分總分 9 9分分 高度可能性高度可能性Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7此患者此患者6 分，為中度可能性分，為中度可能性 尋找危險(xiǎn)因素尋找危險(xiǎn)因素 變 量 評(píng)分危險(xiǎn)因素有DVT或肺栓塞史最近手術(shù)或制動(dòng)病史癌癥1.51.51癥狀咯血1體征心率100/minDVT的臨床體征1.53臨床判斷 除肺

7、栓塞外，臨床診斷其他病的可能性小3臨床可能性總分低0-1中2-6高7WellsWells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)此患者有兩個(gè)繼發(fā)危險(xiǎn)因素此患者有兩個(gè)繼發(fā)危險(xiǎn)因素PE發(fā)病率發(fā)病率Arch Surg 1982Arch Surg 1982癥 狀Goldhaber SZ et al. Lancet 1999，353:1386 143143例例PEPE患者呼吸困難出現(xiàn)的時(shí)間患者呼吸困難出現(xiàn)的時(shí)間Stein et al. Am J Med 2007;120:871 4.4.還需要哪些檢查？還需要哪些檢查？血漿血漿D-D-二聚體二聚體 敏感性高達(dá)92%-100%，但特異性低 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測(cè)方

8、法 溶栓治療過(guò)程中，升高療效判斷指標(biāo) 陳舊血栓，不升高新舊血栓判斷 特異性隨著含量上升 500 g/L 特異性特異性= 40% 1000g/L 特異性特異性= 70% 4000g/L 特異性特異性= 93% 此患者為3341.2 g/L 多排螺旋多排螺旋CTCT造影造影 能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子動(dòng)脈內(nèi)的栓子 特異性特異性90-100%90-100% 敏感性敏感性89-94%89-94% 有取代肺動(dòng)脈造影金有取代肺動(dòng)脈造影金標(biāo)準(zhǔn)的地位的趨勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)的地位的趨勢(shì)核素掃描核素掃描 肺灌注顯像正?；旧峡膳懦嗡ㄈ?，但肺灌注肺灌注顯像正?；旧峡膳懦嗡ㄈ喂嘧呙杓訇?yáng)性率高，顯像

9、不正常不一定是肺栓塞。掃描假陽(yáng)性率高，顯像不正常不一定是肺栓塞。適用于不宜行適用于不宜行CTCT檢查者檢查者M(jìn)RIMRI 對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高較高, ,避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn) 因?yàn)楹臅r(shí)較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重者不適合 急診床旁超聲檢查急診床旁超聲檢查心臟超聲 評(píng)估病情 與急性心肌梗塞鑒別外周血管超聲檢查 下肢深靜脈血栓 減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要急診情況下最重要、最實(shí)用的診斷和協(xié)助治療的工具Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD, Chest 1985;88:819-28.Hull RD, Chest 1985;88:819-28.肺動(dòng)脈造影術(shù)肺動(dòng)脈造影術(shù)造影征象有：血管造影征象有：血管腔內(nèi)充盈缺損；肺腔內(nèi)充盈缺損；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；某動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少。一肺區(qū)域血流減少。現(xiàn)已很少使用現(xiàn)已很少使用急診治療急診治療 1.1.一般治療