內(nèi)科系列 重點病種急診服務(wù)流程

1、內(nèi)科系列重點病種急診服務(wù)流程重點病種急診服務(wù)總流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）進入門診門診導診員立即主動提供平車或輪椅等護送工具送至急診科急診接診急診護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生 醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評估、下達醫(yī)囑，護士核對執(zhí)行。 經(jīng)評估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評估患者危重 護送入急診綠色通道人員護送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補交費。急診搶救室或相關(guān)?？茡尵仁覔尵?，護士電話通知相關(guān)科室急診會診。檢查結(jié)果送至 視病情送入急診首診醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。 相關(guān)?？谱≡褐委熂痹\留院觀察離

2、院觀察隨時復(fù)診急性缺血性腦卒中急診診治流程到達急診前后：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程 參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標準進行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和、凝血功能、心電圖等檢查；進行NIHSS評估 溶栓禁忌證：A、 既往有顱內(nèi)出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B、 近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史。C、 嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D、 體檢發(fā)現(xiàn)有

3、活動性出血或外傷的證據(jù)。E、 已經(jīng)口服抗凝藥物；48h內(nèi)接受過肝素治療。F、 血小板計數(shù)<100*109/L,血糖<27mmol/L。G、 血壓：收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg.H、 妊娠。I、 不合作。溶栓適應(yīng)證：A、年齡1880歲。B、發(fā)病<3h。C、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重。D、腦CT已排除顱內(nèi)出血、且無早期大面積腦梗死影像學改變。E、患者或家屬簽署知情同意書。取得患者和家屬知情同意、簽字，進行溶栓治療1. 簽字；2. 就地治療，住院患方不同意的 房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）急性心梗急診救

4、治流程清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏快速評估（<10分鐘）迅速完成12導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520µg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予

5、嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸3如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院是否2119161222181420134收住急診或者監(jiān)護病房：Ø連續(xù)心肌標志物檢測Ø反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護Ø精神應(yīng)急評估Ø診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性10分鐘內(nèi)5回顧初次的12導聯(lián)心電圖768ST段和T波正?；蜃兓療o意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*11109中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEM

6、I）輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗劑輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療20分鐘內(nèi)收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：Ø頑固性缺血性胸痛Ø反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高Ø室性心動過速Ø血流動力學不穩(wěn)定Ø左心衰竭征象（如

7、氣緊、咯血、肺啰音）否是胸痛發(fā)作時間12小時溶栓治療Ø入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘17l介入治療（有無溶栓禁忌癥）Ø早期PCI：入院-球囊介入90分鐘ØCABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)）30分鐘內(nèi)早期介入治療的適應(yīng)癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療15LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈

8、滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10µg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10µg/kg靜脈推注，繼以0.15µg/（kg·min）維持48小時lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀90分鐘內(nèi)呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命

9、。必須采取及時而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實際情況而定。 (一 )在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。 (二)一旦建立人工氣道應(yīng)用機械通氣時則考慮通過置入四腔漂浮導管，而同時測定并計算肺動脈壓 (PAP)、肺動脈毛細血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力 、

10、PV02、cvo2、 OsQt及熱稀法測定心輸出量(CO)等血流動力學的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對機械通氣治療特別是 PEEP對循環(huán)功能影響亦為重要 的監(jiān)測指標。 (三)血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈留置穿刺導管較為適宜，它可置留相當長的一段時間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。 (四)鼻飼導管。 目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水，但科學應(yīng)用機械通氣時往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導管不僅減輕胃擴張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。同時亦可通過鼻飼導管應(yīng)用祖國醫(yī)學經(jīng)

11、驗方劑進行治療，提高救治的成功率。 （五)尿道 ：是監(jiān)測腎功能的排泄和機體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿量來預(yù)測腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死亡率可高達70以上。 二、救治措施及時進行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持80KPa以上) 和酸堿平衡失調(diào)。同時控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。 (一)呼吸支持治療 1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個基本概念須明確：（1) 氧療與任何藥物治療一

12、樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；(2)氧療過程中應(yīng)作動脈血氣分析，觀察治療反應(yīng) ，以隨時調(diào)整治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的損傷 (氧中 毒 )，因此應(yīng)在保持適當PaO2(80KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常 FiO2< 60時較為安全。而超過此界線時應(yīng)及時作呼吸器治療。糾正缺氧刻不容緩 ，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，大多數(shù)需要借助機械通氣吸入氧氣。一般認為PaO2> 06，PaO2仍 <8KPa(60mmHg)時應(yīng)對患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。 2機械

13、通氣 ：呼吸機與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機保證有效通氣的關(guān)鍵。 近年來由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進使其死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機械通氣的同步性能，減少創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷性機械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機械 通氣是治療呼吸衰竭重要而有效手段。機械通氣適應(yīng)癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能嚴重損害的肺部疾患 ；(5)外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。機械通氣可給機體帶來的益處主要有三方面：(1)維持適當?shù)耐猓?2)在一定程度上改善氣體交換功能；(3)減少

14、呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到緩解。 需用高濃度氧的患者應(yīng)早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣(PEEP)，或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)，必要時進行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開呼氣末正壓通氣 (PEEP)。PEEP 能使萎陷的小氣道 、肺擴張，促進肺間質(zhì)和 肺水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，改善通氣血流比例失調(diào) ，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量 ，從而提 高 PaO2，使 Sa02>90以上。 PEEP一般用049147KPa(5 -15cmH2O)為宜，以達到即不減少心輸出量又可增 PaO2和改善全身的運輸量。 (二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負平衡

15、(500至 1000mld)。 (三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護毛細血管內(nèi)皮細胞，防止白細胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護肺型細胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。 (四)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗指標,隨時加以調(diào)整 。 (五)抗感染治療：在保護呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據(jù)細菌及敏感試驗選擇有效的藥物控制呼吸道感染。 (六)防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注

16、入。 (七)抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊亂 、血容量不足 、嚴重感染、消化道出血，心力衰竭以及機械通氣使用壓力過高等等，應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。(八 )營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙瑱C體處于負代謝 ，時間長會降低機體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導致病程延長。所以搶救時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食。     三、護理與監(jiān)護 隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌

17、握補液量 (20-40mlkg/d)及單位時間內(nèi)的人量及出量 ，盡量給予晶體液 ，希望保持 血容量于正常的低值。須作血流動力學監(jiān)測 ，包括通過肺動脈導管監(jiān)測肺動脈楔壓 (維持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫 。血容量不足影響呼 吸機的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機械通氣治療中應(yīng)（1）嚴密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度 ，有無與呼吸機發(fā)生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機運轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時糾正呼吸機故障。(3)加強呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(

18、4)加強和鼓勵患者的被動和主動活動。積極開展康復(fù)鍛煉 ，注意營養(yǎng)并做好呼吸機的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。 綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴重，病死率高的特點，及時加緊救治，采取果斷措施，不失時機的應(yīng)用機械通氣，建立各種通道，綜臺性治療及護理監(jiān)護，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭偉 建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管，清除氣道分泌物，氣道濕化A&B： 支氣管擴張劑 B： 鼓勵咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑，霧化吸入、糖皮質(zhì)激素氧療A：短期內(nèi)較高濃度FiO2=0.50B：持續(xù)低流量FiO2=0.300.40增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑（無效時）A&B：機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A：有感染征象時 B：強效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓SBP>100mmHg平均血壓70mmHg血液常規(guī)電解質(zhì)肌酐血糖BNP心肌標志物血氣分析其他SBP85100mm