十大鑒別診斷

1、鑒別診斷：一、原發(fā)性高血壓 3 級（極高危）診斷依據(jù)：老年女性，有反復頭昏癥狀，多次測血壓高，最高達"180/90mmHg"鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓 ，患者既往無腎實質性、腎血管性、甲亢等 疾病，無低血鉀、心動過速、頭痛等病史，必要時可查腎功能、 甲功、 腎上腺超聲等進一步除外。（一）、腎性高血壓：患者無慢性腎病史，無腎動脈狹窄史?？沙?。（二）、原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無反復肌無力，口渴多尿癥狀。 可能性不大，作血尿醛固酮檢查進一步除外。 （三）、嗜絡細胞瘤：患 者血壓無陣發(fā)性增高，不伴出汗、心率增快表現(xiàn)。該病可能性不大。 做彩超腎上腺檢查進一步除外。二 . 急性廣泛前壁心

2、肌梗死 KillipII 級診斷依據(jù)：以持續(xù)性胸痛為主癥，鑒別診斷： 1.急性肺動脈栓塞 ，可發(fā)生胸痛、 咯血、呼吸困難和休克， 心電圖示：I導聯(lián)S波加深，山 導聯(lián)Q波顯著，右胸導聯(lián)T波倒置 等改變，有待于心肌酶譜、肌鈣蛋白和冠脈造影進一步鑒別診斷。2. 主動脈夾層 ，此病一開始胸痛即達高峰，常放射到背、肋、腰和下 肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，但無心肌酶學改變可鑒別。3. 急性心包炎 ，急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼 痛。但心包炎的疼痛于發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重。全身癥狀 不如心肌梗死嚴重，心電圖除 AVR外均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。4. 胃

3、食管反流 患者以劍突下痛為主要表現(xiàn)， 但無明顯反酸、 噯氣癥狀，且心電 圖提示下壁心梗，故暫不考慮此病， 有待于心肌酶譜、肌鈣蛋白進一步鑒別診斷。 三 . 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛型 心功能 III 級 診斷依據(jù)：患者老年女性， 既往有高壓病史、 有糖尿病史、有吸煙史。以發(fā)作性胸悶、胸痛為主癥，胸痛呈壓迫、緊縮性，每次持續(xù) 3-5 分 鐘后緩解，心電圖提示： ST-T 改變。必要時可做冠脈造影進一步明 確。鑒別診斷：1. 急性心肌梗塞 ，疼痛部位與心絞痛相仿， 但性質更劇烈， 持續(xù)時間多超過 30 分鐘，心電圖及心肌酶譜、肌鈣蛋白可鑒別。2. 肋間神經痛 ，本病疼痛常累及 1-2 個肋

4、間，多為持續(xù)性，而非發(fā)作性，用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經行徑處有壓痛，與心絞痛不同。3. 心臟神經官能癥 ：多見于中年女性，有心悸、胸悶、胸痛等表現(xiàn)， 做心電圖、心臟彩超、動態(tài)心電圖、運動平板、冠脈造影等均未見異 常，此患者不能完全除外此病，有待完善相關輔查后除外。4. X 綜合征 ：多見于中年女性，有心悸、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，做心電 圖、心臟彩超、動態(tài)心電圖、運動平板可無陽性發(fā)現(xiàn)，冠脈造影可發(fā) 現(xiàn)細小血管阻塞?？勺龉诿}造影除外此病。四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病型 心臟擴大 心房纖顫 心功能 III 級診斷依據(jù)： 1. 老年女性，起病緩，病程長， 2. 既往有糖尿病史。

5、3.以活動后心累 3 年，加重伴咳嗽 7 天入院。查體：心房纖顫征，全心 衰體征。心電圖（ 2011-03-17 于我院）提示：快速心房纖顫， ST-T 改變。但患者無胸悶、胸痛等典型心絞痛體征，必要時可做冠脈造影明確 鑒別診斷： 1.高血壓性心臟病 ：患者有高血壓病史，不能除外，可行 心臟彩超進一步明確。2. 擴張性心肌病 ,也可以活動后心累為主癥，但多以全心增大、彌漫 性搏動減弱為主，需作心臟超聲、必要時冠脈造影進一步助診。3. 風濕性心臟病 ：患者無風濕熱史，各瓣區(qū)無雜音，心臟彩超無瓣膜 典型改變，不考慮此病。4. 肺源性心臟病 ，此病多有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾病或 肺血管病史

6、， 以右心功能不全癥狀為主。 胸片及超聲心動圖有右心增 大肥厚征象可鑒別。5. 甲亢性心臟病 ：患者無甲亢病史，無甲亢高代謝表現(xiàn)，不支持。 五、. 肺部感染 診斷依據(jù)：有受涼史，有咳嗽、咳痰癥狀，肺部可聞及濕鳴。需攝胸 片明確。鑒別診斷： 1.肺結核， 也可有咳嗽、咳痰癥狀，但患者無潮熱、盜汗 等結核中毒癥狀，需攝胸片進一步助診。2. 支氣管擴張 ，有慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常有反復咯 血，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管擴大可確診。3. 肺癌， 多表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛，及消瘦等癥狀。胸 片示腫塊有毛刺、切跡可鑒別。六 . 慢性阻塞性肺疾?。ǚ喂δ軝z查提示氣流受限） 診斷

7、依據(jù)：反復咳嗽、咳痰癥狀，每年咳嗽、咳痰達 3 個月以上，連 續(xù) 2 年發(fā)作，且有進行性呼吸困難， 查體示：桶狀胸，叩診呈過清音， 聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，兩肺可聞及干、濕啰音。鑒別診斷： 1.肺結核 ，也可有咳嗽、咳痰癥狀，但患者無潮熱、盜汗 等結核中毒癥狀，需攝胸片進一步助診。2. 支氣管擴張 ，有慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常有反復咯 血，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管擴大可確診。3. 肺癌， 多表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛，及消瘦等癥狀。胸 片示腫塊有毛刺、切跡可鑒別。七 .2 型糖尿病 診斷依據(jù)：老年起病，有口干、多飲癥狀，多次查血糖明確。 鑒別診斷：1型糖尿病 ，

8、多青少年起病， 口服降糖藥多無效或效用短， 有酮癥酸中毒傾向，可查胰島素抗體以鑒別。八、消化道出血：十二指腸潰瘍？診斷依據(jù)： 1.老年男性； 2.平素飲食不規(guī)律，有饑餓痛，偶有呃逆， 解"咖啡色"大便；3.有心悸表現(xiàn)； 4.查體示腹軟，全腹無壓痛、肌緊 張、反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常。故診斷，可查大便隱血 助診，必要時查消化道鋇餐或胃十二指腸鏡或腸鏡檢查。鑒別診斷 ：1.腸阿米巴 ：表現(xiàn)為腹痛、解果醬樣稀便，大便查見阿米 巴滋養(yǎng)體可確診，此患者大便性質不支持此病，可查大便除外。2. 潰瘍性結腸炎 ：表現(xiàn)為腹痛、解粘液膿血便，大便查見白細胞、紅 細胞等，腸鏡可見典型改

9、變，此患者不考慮此病，可做腸鏡除外。九. 慢性胃炎 診斷依據(jù)：有上腹不適、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀，確診需 做胃鏡明確。鑒別診斷：1.消化性潰瘍 ，此病也可伴有上腹不適、早飽、噯氣、惡 心等消化不良癥狀，但多以上腹痛為主癥，且發(fā)作常有季節(jié)性，進 步鑒別仍需做胃鏡明確。2.胃癌，此病也可以上腹痛為主癥，常同時伴有納差、厭食、體重減 輕，且早期無特殊體征，鑒別需胃鏡下黏膜活檢。十短暫性腦缺血發(fā)作診斷依據(jù)：以發(fā)作性偏側或單肢輕癱或常在轉頭時出現(xiàn)雙下肢無力而 倒地，意識清楚，一次發(fā)作常持續(xù) 5-20分鐘，最長不超過24小時， 但可反復發(fā)作。鑒別診斷：1.局限性癲癇，一般表現(xiàn)為腦皮層刺激性癥狀，出

10、現(xiàn)肢體 抽搐或發(fā)麻，持續(xù)時間短暫僅數(shù)秒至數(shù)分鐘，腦電圖多有異?？设b別。2.梅尼埃病，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，但發(fā)作時間多較長， 常超過24小時，伴有耳鳴，多次發(fā)作后聽力可減退。本病除有眼震 外無其他神經系統(tǒng)體征，且發(fā)病年齡較輕。糖尿病酮癥酸中毒1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，多見于高齡糖尿病患者，發(fā)病率較酮 癥酸中毒低，但較嚴重。本癥嚴重失水，常有高鈉血癥，二氧化碳結 合力正常；2、乳酸性酸中毒，多見于高齡糖尿病患者，往往有較重 的心、肺、肝或腎病變，有酸中毒的表現(xiàn)，血乳酸可大于5mmol/L。一，竇性心動過緩診斷依據(jù)：心電圖及體征支持診斷鑒別診斷：1、竇性停搏；心電圖示較正常PP間期顯著延

11、長的間期內 無P波與ORS波，長的PP間期與基本的竇懷PP間期無倍數(shù)關第。2、 竇房傳導阻滯莫氏II型，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)，莫氏I型，pp間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短 于基本PP間期的兩倍。二，全身疼痛原因待查：因患者 10天前有受涼出現(xiàn)全身疼痛，可能 風濕可能。需作風濕相關檢查。胃潰瘍鑒別診斷：1、功能性消化不良，有消化不良癥狀而無潰瘍及其他器 質性疾病者，無見于年輕女性，主要表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、暖氣、反 酸、惡心、食欲缺乏等。但本病X線和胃鏡檢查均無陽發(fā)現(xiàn)。2、胃 癌，可與胃潰瘍相似癥狀，依賴X線鋇餐檢查和內鏡檢查鑒別，特別 是在直視下取活組織做病理

12、檢查，鑒別價值更大。3、慢性膽囊炎和膽石癥，典型病例疼痛與進食油膩有關，位于右上腹，并向背部放射， 伴發(fā)熱和黃疸，不難與消化性潰瘍鑒別。不典型病例，需借助B超或ERCP來鑒別。頭痛1、偏頭痛：多在青春期發(fā)病，女性多于男性，反復發(fā)作、多發(fā)生在 偏側的搏動性原發(fā)性頭痛，常伴有惡心、嘔吐。2、叢集性頭痛，多局限于一側眼眶周圍的發(fā)作性劇烈疼痛，具有反復密集發(fā)作的特點， 多伴有同側結膜充血、流淚、鼻塞。男性患者居多。大某一段時間內 出現(xiàn)反復密集的發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，每時可發(fā)作一至數(shù)， 常在每年春季和/或秋季發(fā)作。吸氧、睪酮素、糖皮質激素治療有效。3、三叉神痛，是沿三叉神經分布區(qū)域的發(fā)作性神經痛

13、，驟然發(fā)作， 無任何先兆，多業(yè)側，常有觸發(fā)點。發(fā)作時，疼痛劇烈如割、電擊一 樣，持續(xù)時間公數(shù)秒至 1-2 分鐘，常伴有面肌抽搐、流淚、流涎、面 潮紅、結膜充血等癥狀。 4、緊張性頭痛，為雙側枕部或全頭緊縮性 或壓迫性頭痛，主要特點是疼痛呈持續(xù)性鈍痛或患者訴頭部有腎箍 感、重壓感，時輕時重，常伴有睡眠障礙、焦慮、疲倦等。 5、顱內 占位病變，表現(xiàn)為進行性顱內壓增高，持續(xù)性頭痛及局灶神經體征。CT或MRI有助診斷。Ixxgm二流行性感冒：簡稱流感，是流感病毒引起的急性呼吸道傳染病， 臨床以急性高熱、乏力、肌肉酸痛、而呼吸道卡他癥狀輕輕，患者為 傳染源，主要通過接觸和空氣飛沫傳播，通道白細胞正?；驕p

14、低，淋 巴細胞相對增加，根據(jù)病毒分離和血清學檢查可以鑒別。mxzqgy=l性支氣管炎：多發(fā)于中老年吸煙者，在氣候多變的冬春季 節(jié)咳嗽，咳痰明顯，多為白色泡沫粘液痰， 感染急性發(fā)作時有膿性痰， 無反復咯血病史，兩肺可有散在干濕羅音。fjh= 肺結核：肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無 力、體重減輕， 失眠，心悸。 X 線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下， 密度不均，消散緩慢，且可形成空洞后肺內傳播，痰中可找到結核分 歧桿菌。一般抗菌藥物治療無效。fa= 肺癌：多有長期吸煙，表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛 和消瘦等癥狀，血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。肺 癌可伴阻塞性

15、肺炎， 經抗生素治療后肺部炎癥不易消散， 腫瘤陰影漸 趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經過抗生素治 療后肺部炎癥不易消散， 或暫時消散， 或暫時消散后于同一部位再次 出現(xiàn)肺炎，應該密切隨訪， 對其中有吸煙及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步 CT MR、纖維支氣管鏡檢查。jxflz= 急性肺膿腫： 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似， 但隨著病程進展，咳出大量濃痰為肺膿腫的特征，X線顯示膿腔及氣液平，易肺炎相鑒別。zqgkz二支氣管擴張：有反復發(fā)作咳嗽、咯痰為特點，常反復咯血，合 并感染時多有膿性痰， 查體常有肺部固定濕羅音， 部分胸片顯示肺紋 理增粗或呈卷葉狀，高分辨C

16、T可見支氣管擴張改變。zqgxc二支氣管哮喘：有反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸 變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等 有關，發(fā)作時在雙肺可聞及散在或者彌漫性、 以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長，初外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶、咳嗽。臨床表 現(xiàn)不典型者至少有一些三項中的一項： a 支氣管激發(fā)實驗陽性； b 支 氣管舒張實驗陽性c晝夜PEF變異率20液氣管哮喘可分為急性發(fā) 作期，慢性持續(xù)期和緩解期。xyxxc=心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心衰，發(fā)作時的癥狀與哮喘 相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠心病、風心病、二尖瓣狹窄等病 史和體征，陣發(fā)性咳嗽，咯粉紅色泡

17、沫痰，雙肺可聞及廣泛的濕羅音 和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律，病情許可 可做胸部 X 線檢查，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別，若一時 難以鑒別，可診斷性吸入B 2腎上腺素受體激動劑做診斷性治療，若 迅速緩解，則可能排除心源性哮喘， 在未診斷前忌用腎上腺素或嗎啡，一面造成生命危險 fyxxzb= 肺源性心臟?。菏侵赣煞尾啃乩蚍蝿用}的慢性病變引起的 肺循環(huán)阻力增高， 致肺動脈高壓和右心室肥大， 伴或不伴有右心衰竭 的一類心臟病 , 患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、 呼吸困難。體檢是明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括 桶狀胸、肺部叩診呈過度 清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮

18、小，甚至消失。聽診呼吸音低， 可有干濕羅音，心音輕，有時只能在劍突下處聽到。肺動脈區(qū)第二音 亢進，上腹部劍突下有明顯心臟搏動，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。 頸靜脈可有輕度怒張，心電圖查右心室肥大及（或）右心房肥大是肺 心病心電圖的特征性改變 , 超聲心動圖檢查可顯著肺總動脈舒張期內 徑明顯增大 .jzxfy二間質性肺炎是肺的間質組織發(fā)生炎癥胸部DR雙下肺野模糊 陰影，密度增高如磨砂玻璃樣，病情進一步進展，肺野內出現(xiàn)網狀陰 影甚至網狀結節(jié)狀陰影，結節(jié)15mm大小不等。晚期有大小不等的 囊狀改變，呈蜂窩肺，肺體積縮小，高分辨 CT 影像對間質性肺病的 診斷明顯優(yōu)于普通 X 線胸片，對于早期的肺纖維化

19、以及蜂窩肺的確 立很有價。xf= 矽肺 又稱硅肺， 是塵肺中最為常見的一種類型， 是由于長期吸入 大量含有游離二氧化硅粉塵所引起， 以肺部廣泛的結節(jié)性纖維化為主 的疾病。qx二氣胸：自發(fā)性氣胸通常分為閉合性（單純）氣胸，交通性（開放 性）氣胸，張力性（高壓性）氣胸，部分患者可能有持重物、屏氣、 劇烈運動等誘因，突發(fā)一側胸痛，針刺樣或刀割樣持續(xù)時間短，繼之 有胸悶和呼吸困難，以咳嗽或深呼吸時加重，查體氣管向間側移位， 患側胸部隆起，呼吸運動和觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心 或肝濁音界縮小或消失， X 線胸片檢查可明確診斷。xhxky= 消化性潰瘍： 胃潰瘍好發(fā)于中老年人， 十二指腸潰瘍則以

20、中青 年人為主, 多有精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變 化等因素誘發(fā)或加重，臨床以長期性、周期性、節(jié)律性的疼痛， 多 呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛， 一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍 穿透或穿孔。胃鏡能明確診斷 .xhxky= 胃潰瘍：好發(fā)于中老年人，十二指腸潰瘍則以中青年人為主,多有精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘 發(fā)或加重，臨床以長期性、周期性、節(jié)律性的疼痛， 多呈鈍痛、灼 痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。 胃鏡能明確診斷。dny二膽囊炎膽囊炎是細菌性感染或化學性刺激（膽汁成分改變）引起 的膽囊炎性病變，為膽囊的常見病，主要

21、有右上腹疼、惡心、嘔吐和 發(fā)熱等，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、囊壁增厚，并可見結石堵在膽囊 的頸部，必要時膽道造影和CT等檢查確診。jxyyy= 急性胰腺炎： 該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎， 腹痛較急性 膽囊炎劇烈，呈持續(xù)性，范圍較廣并偏向腹部左側，壓痛范圍也較為 廣泛，血與尿淀粉酶一般均升高。yybck二潰瘍并穿孔：病人多有胃、十二指腸潰瘍史，腹痛發(fā)作突然， 呈持續(xù)性，較急性膽囊炎劇烈，并很快波及整個腹部，腹肌強直，但 很少有嘔吐現(xiàn)象。 因較小的十二指腸穿孔， 或穿孔后很快形成一個局 限的炎性病灶時，容易與急性膽囊炎混淆 .ddhc二膽道蛔蟲?。喊l(fā)病突然，腹痛在劍突下呈陣發(fā)性絞痛，嘔吐頻 繁，

22、常有吐蛔蟲史，腹痛可自行緩解。早期上腹部壓痛不明顯，無腹 肌緊張.xjt= 心絞痛：急性心肌梗死 : 發(fā)作誘因可有可無，以心前區(qū)壓迫、發(fā) 悶或緊縮性樣樣疼痛，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，與 S-T 段抬高性心肌梗死的鑒別相對較容易，主要依靠心電圖的改變即 可。對于與非 ST 段抬高性心肌梗死相區(qū)別，需根據(jù)心肌酶譜、心臟 血清標記物和心電圖的動態(tài)觀察才能區(qū)別。gxb二冠心?。憾嘁娪诶夏昊颊?，有典型的心絞痛、心肌梗塞病史或心 電圖表現(xiàn)，可發(fā)生心臟擴大、心律失常和心力衰竭，少數(shù)患者心電圖 上gxb=I、aVL或胸導聯(lián)出現(xiàn)Q波，類似陳舊性心肌梗死。但肺心病 無典型心臟病或心肌梗死的臨床表現(xiàn)，

23、又如有慢性支氣管炎、哮喘、 肺氣腫等胸、肺疾患史，心電圖中 ST-T 改變多不明顯，且類似陳舊 性心肌梗死的圖形多發(fā)生于肺心病的急性發(fā)作期和明顯右心衰竭時， 隨著病情的好轉，這些圖形可很快消失。fsxxzb= 風濕性心臟病 : 肺心病患者在三尖瓣區(qū)可聞及吹風樣收縮期 雜音，有時可傳到心尖部； 有時出現(xiàn)肺動脈瓣關閉不全的吹風樣舒張 期雜音：加上右心肥大、肺動脈高壓等表現(xiàn)，易與風濕性心瓣膜病相 混淆。一般通過詳細詢問有關慢性肺、胸疾患的病史、有肺氣腫和右 心室肥大的體征，結合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等表現(xiàn)， 動脈血氧飽和度顯著降低，二氧化碳分壓高于正常等，可資鑒別 . kzxxjb= 擴

24、張型心肌病、 縮窄性心包炎 : 前者心臟增大常呈球形， 常伴 心力衰竭、 房室瓣相對關閉不全所致雜音。 后者有心悸、 氣促、紫紺、 頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等，均需與肺心病 相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。此外，紫紺 明顯有胸廓畸形者， 還需與各種紫紺型先天性心臟病相鑒別， 后者多 有特征性雜音，杵狀指較明顯而無肺水腫，鑒別一般無多大困難。Ijsjt二 肋間神經痛：本病疼痛常累及12個肋間，但并不一定局限 在胸前，為刺痛或灼痛， 多為持續(xù)性而非發(fā)作性， 咳嗽、用力呼吸 和 身體轉動可使疼痛加劇， 沿神經走行處有壓痛， 手壁上舉活動時局部 有牽拉疼痛，故與心