北京康復病歷模板

1、朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄醫(yī)保公費自費病案（檔案）號：姓名：性別：年齡：民族：出生日期：文化程度：.婚姻狀況： 職業(yè)：工作單位：通訊地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：家庭電話：入院日期：評價日期：病歷摘要： .頭顱 CT/MRI:既往史：體格檢查：T：.oC P :.次/分 R :.次/分BP :./.mmHg診斷：康復評定:一、高級腦功能評定意識狀態(tài)： 言語功能： 精神狀單側忽略：有無、運動功能評定雙側正常：左側障礙：右側障礙：.利手：關節(jié)活動度：肌張力：改良Ashworth法（左 右）上肢： 下肢：肌力：上肢：下肢上田敏分級： 上肢級下肢 級病理征： HoffmannBabinski協(xié)

2、調性：指鼻試驗日常生活活動能力： Barthel 指數(shù) >60 分：生活基本自理 21-40 分：日常生活明顯依賴其它：肩關節(jié)半脫位有無足下垂內翻有無三、感覺功能評定淺感覺 :深感覺：四、家庭、環(huán)境狀況跟膝脛試驗：分 41-60 分：日常生活需要幫助 <=20 分：日常生活完全依賴跟腱孿縮 有無膝過伸 有無復合覺：平衡功能：坐位（不能 /I /II /III）立位（不能 /I /II /III）步行能力：獨立行走扶持下 / 借助輔助具行走不能行走手指機能： 級手的實用性判定：反射：肱二頭肌肱三頭肌膝腱反射跟腱反射居室環(huán)境障礙：有無家庭無障礙改造：有無醫(yī)師簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服

3、務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號:徒手肌力檢查表左受檢肌（群）右月 日月 日月 日月 日月 日月 日三角肌肱二頭肌肱三頭肌伸腕肌屈腕肌髂腰肌股四頭肌股二頭肌脛前肌腓腸肌肌張力評價表（改良 Ashworth法痙攣量表）左部位右月 日月 日月 日月 日月 日月 日頸軀干上肢下肢手其它簽名:朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號:關節(jié)活動度檢查評定表左側部位項目正常值（度）右側月日月日月日月日月日月日被動主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動主動肩刖屈180后伸50外展180內收45內旋70外旋90肘屈曲150伸展0腕掌屈90背伸70橈偏25尺偏55髖屈125伸15外展

4、45內收30外旋45內旋45膝屈曲150伸展0踝背屈20跖屈45內翻35外翻20簽名:朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號:上田敏上肢評定量表偏癱上肢功能檢查綜合評價記錄表檢查序號判定Brunnstorm肢體功能恢 復階段上田敏評級上田敏分級月 日月 日月 日1 （聯(lián)合反應）不充分（2、3、4也不充分）I01 （聯(lián)合反應）充分n -112 （隨意收縮）充分n -223、4 （聯(lián)帶運動）一項不能，另一項不充分山-13一項不能，另一項充分，或兩項均不 充分山-24一項充分，另一項不充分山-35兩項均充分山-465、6、7 （部分分離運動）一項充分IV-17兩項充分IV -2

5、88、9、10 （分離運動）一項充分V-19兩項充分V -210三項充分V -31111 （速度檢查）三項均充分且速度檢查也充分12簽名:朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號:上田敏下肢評定量表偏癱下肢功能檢查綜合評價記錄表檢查序號判定Brunnstorm肢體功能恢 復階段上田敏評級上田敏分級月 日月 日月 日1 （聯(lián)合反應）不充分（2、3、4也不充分）I01 （聯(lián)合反應）充分n -112 （隨意收縮）充分n -223、4 （聯(lián)帶運動）一項不能，另一項不充分山-13一項不能，另一項充分，或兩項均不 充分山-24一項充分，另一項不充分山-35兩項均充分山-465、6、7

6、（部分分離運動）一項充分IV-17兩項充分IV -288、9、10 （分離運動）一項充分V-19兩項充分V -210三項充分V -31111 （速度檢查）三項均充分且速度檢查也充分12簽名:朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號:手指機能檢查手的實用性判定序號出發(fā)肢位檢杳動作檢查結果序號檢查方法動作判定結果月日月日月日月日月日月日12手指 的集 團運 動13腕關 節(jié)分 離運動245手指 的分 離運 動3678速度 檢 查49聯(lián)合 反 應健手用力握力計、觀察患手反應5綜合判定結果級級級手實用性判定簽名:朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號：Barth

7、el指數(shù)評定量表目項分數(shù)內容()疋期評月日（）期評（）期評疋月日疋月日自己在合理的時間內（約 10秒鐘吃一口）可10用筷子取食眼前的食物。若需輔具時，應會、進食5自行穿脫。0需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。依賴。15自理。10需要少量幫助（1人）或語言指導、轉移5需兩人或1個強壯、動作嫻熟的人幫助。0完全依賴別人。5可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。三、修飾0需要別人幫忙。可自行進出廁所，不會弄臟衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。10四、上廁5需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生所紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰0賴他人清理。需他人幫忙。五、洗澡50可獨立完

8、成（不論是盆浴或淋?。Ｐ鑴e人幫忙。使用或不使用輔具皆可獨立行走 50公尺以上。需要稍微的扶持或口頭指導方可行走50公尺15八、行走10以上。（平地50雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、45m進門、及接近桌子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。需別人幫忙。10可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）七、上下5需要稍微幫忙或口頭指導。樓梯0無法上下樓梯。10可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。八、穿脫5在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。衣服0需別人幫忙。10能控制。九、大便5偶爾失禁（每周V 1次）?？刂?失禁或昏迷。能控制。10十、小便50偶爾失禁（每周V 1次）或尿急（無法等待便控制盆或無法即

9、時趕到廁所）或需別人幫忙處理。失禁、昏迷或需要他人導尿?？偡衷u分標準：最高分100分。60分:良，生活基本自理，4160分：中度殘疾，日常生活需要幫助；2140分：重度殘疾，日常生活明顯依賴;冬20 分：完全殘疾，日常生活完全依賴簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號:MMS評定量表項目內容（）期評定月日（）期評定月日（）期評定月 日1今年的年份2現(xiàn)在是什么季節(jié)3今天是幾號4今天是星期幾5現(xiàn)在是幾月份6現(xiàn)在我們在哪個省，市7你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）9你現(xiàn)在在哪一層樓上10這里是什么地方11復述：皮球12復述：國旗13復述：樹木14100 7=（繼續(xù)減下去，不要提示）1593 - 7=1686 7=1779 - 7=1872 7=19辨認：鉛筆20復述：四十四只石獅子21按圖片做：把寫有“閉眼睛”大字的卡片給患者看22回憶：皮球23回憶：國旗24回憶：樹木25用右手拿紙26將紙對折27放在大腿上28說一句完整的，有意義的句子（句子必須有主語，動詞）記下所 敘述句子的全文：29辨認：手表30按樣做圖總分評分標準：滿分 30分，正確為1分。錯誤為0分。文盲 >17分；小學20分；初中及以上24分簽名：朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病歷記錄姓名：病案（檔案）號：初期評價小結主要問題