分娩期保健okPPT課件

1、教學(xué)目的教學(xué)目的u加強(qiáng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)程的監(jiān)測(cè)對(duì)產(chǎn)程的監(jiān)測(cè)u提高異常產(chǎn)程的識(shí)別與處理能力提高異常產(chǎn)程的識(shí)別與處理能力u學(xué)習(xí)對(duì)產(chǎn)后出血高危因素評(píng)估方學(xué)習(xí)對(duì)產(chǎn)后出血高危因素評(píng)估方法法u提高對(duì)產(chǎn)后出血的早期識(shí)別能力提高對(duì)產(chǎn)后出血的早期識(shí)別能力第1頁/共77頁教學(xué)要求教學(xué)要求u 熟悉產(chǎn)時(shí)保健的內(nèi)容熟悉產(chǎn)時(shí)保健的內(nèi)容u 熟悉產(chǎn)程的觀察與處理原則；熟悉產(chǎn)程的觀察與處理原則；u 掌握產(chǎn)程圖的繪制；掌握產(chǎn)程圖的繪制；u 掌握異常產(chǎn)程的識(shí)別；掌握異常產(chǎn)程的識(shí)別；u 掌握產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)和早期識(shí)別處理掌握產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)和早期識(shí)別處理u 掌握縮宮素的應(yīng)用指證、禁忌證，注意事掌握縮宮素的應(yīng)用指證、禁忌證，注意事項(xiàng)項(xiàng)u 了解剖宮產(chǎn)指

2、證，對(duì)瘢痕妊娠分娩的評(píng)估了解剖宮產(chǎn)指證，對(duì)瘢痕妊娠分娩的評(píng)估第2頁/共77頁教學(xué)計(jì)劃教學(xué)計(jì)劃內(nèi)容 方法 教具 時(shí)間 (分鐘）產(chǎn)程觀察及產(chǎn)程圖的應(yīng)用 講解、繪圖 產(chǎn)程圖 60異常產(chǎn)程病例討論 病例討論大白紙 60講解 多媒體 產(chǎn)后出血的評(píng)估三組討論大白紙 45產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理 授課多媒體 20病例討論大白紙 40剖宮產(chǎn)問題及縮宮素應(yīng)用指征及注意事項(xiàng) 講解 多媒體 30第3頁/共77頁教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 1 產(chǎn)時(shí)各產(chǎn)程中的保健產(chǎn)時(shí)各產(chǎn)程中的保健 2 產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)（產(chǎn)程圖）產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)（產(chǎn)程圖） 3 異常產(chǎn)程的識(shí)別和處理異常產(chǎn)程的識(shí)別和處理 4 產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)及預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)及預(yù)防 5 產(chǎn)后出血病例分析產(chǎn)

3、后出血病例分析 6 剖宮產(chǎn)問題及縮宮素的應(yīng)用剖宮產(chǎn)問題及縮宮素的應(yīng)用第4頁/共77頁 產(chǎn)時(shí)保健產(chǎn)時(shí)保健 是保證是保證出生人口素質(zhì)出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 是保證是保證母嬰健康母嬰健康的重要階段。的重要階段。 此階段的保健重點(diǎn)是此階段的保健重點(diǎn)是 ： 提供人性化的產(chǎn)時(shí)服務(wù)提供人性化的產(chǎn)時(shí)服務(wù) 加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察 做好母嬰做好母嬰的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè) 支持、促進(jìn)自然分娩支持、促進(jìn)自然分娩 保障母嬰安全保障母嬰安全 第5頁/共77頁第一產(chǎn)程保健內(nèi)容第一產(chǎn)程保健內(nèi)容 1 1準(zhǔn)確判斷準(zhǔn)確判斷產(chǎn)程開始產(chǎn)程開始時(shí)間時(shí)間; ; 2 2應(yīng)用應(yīng)用產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖時(shí)限嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)限嚴(yán)密觀察

4、產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 異常產(chǎn)程，及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)程的延長。異常產(chǎn)程，及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)程的延長。 3 3嚴(yán)格掌握產(chǎn)程中嚴(yán)格掌握產(chǎn)程中縮宮素縮宮素應(yīng)用的指征和方法。應(yīng)用的指征和方法。 4 4通過通過胎心胎心監(jiān)測(cè)、觀察監(jiān)測(cè)、觀察羊水羊水，防止胎兒窘迫。，防止胎兒窘迫。 否則應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診否則應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診 5 5通過通過血壓血壓監(jiān)測(cè)，防止產(chǎn)時(shí)高血壓，防止子癇。監(jiān)測(cè)，防止產(chǎn)時(shí)高血壓，防止子癇。 6 6產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程人性化服務(wù)人性化服務(wù)。第6頁/共77頁 以產(chǎn)婦為中心，人性化服務(wù)！以產(chǎn)婦為中心，人性化服務(wù)！ （1 1）進(jìn)行）進(jìn)行心理心理疏導(dǎo)、疏導(dǎo)、陪伴陪伴分娩

5、、應(yīng)用適宜技術(shù)分娩、應(yīng)用適宜技術(shù) 減輕分娩疼痛減輕分娩疼痛（導(dǎo)樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸（導(dǎo)樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入）。入）。 （2 2）潛伏期注意）潛伏期注意保護(hù)好產(chǎn)力保護(hù)好產(chǎn)力： 適當(dāng)應(yīng)用安定適當(dāng)應(yīng)用安定10mg10mg或哌替啶或哌替啶100mg100mg肌注肌注 （3 3）產(chǎn)程中，鼓勵(lì)進(jìn)食；）產(chǎn)程中，鼓勵(lì)進(jìn)食； 自由體位（胎膜早破除外），及時(shí)排空膀胱。自由體位（胎膜早破除外），及時(shí)排空膀胱。 （4 4）鼓勵(lì)陰道自然分娩，）鼓勵(lì)陰道自然分娩，減少不必要的人為干預(yù)減少不必要的人為干預(yù)， 降低剖宮產(chǎn)率。降低剖宮產(chǎn)率。第7頁/共77頁 第二產(chǎn)程保健內(nèi)容第二產(chǎn)程保健內(nèi)容 1 1無菌無菌接生，保

6、護(hù)母親免受生殖道感染。接生，保護(hù)母親免受生殖道感染。 2 2保護(hù)好母親的產(chǎn)道保護(hù)好母親的產(chǎn)道防止嚴(yán)重裂傷防止嚴(yán)重裂傷; ; 3 3監(jiān)護(hù)好胎兒，及時(shí)處理監(jiān)護(hù)好胎兒，及時(shí)處理胎兒窘迫，胎兒窘迫，防止胎兒防止胎兒 窘迫和新生兒窒息。窘迫和新生兒窒息。 4 4規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷產(chǎn)傷。 5 5做好新生兒做好新生兒查體查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出生缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出生缺陷， 做好病歷書寫記錄。做好病歷書寫記錄。 第8頁/共77頁 第三產(chǎn)程保健內(nèi)容第三產(chǎn)程保健內(nèi)容 防止產(chǎn)后出血防止產(chǎn)后出血 胎兒娩前肩胎兒娩前肩預(yù)防性縮宮素預(yù)防性縮宮素應(yīng)用，促進(jìn)胎盤剝離，預(yù)防產(chǎn)后出血。應(yīng)用，促進(jìn)胎盤剝離，

7、預(yù)防產(chǎn)后出血。 認(rèn)真仔細(xì)檢認(rèn)真仔細(xì)檢查胎盤，胎膜查胎盤，胎膜 認(rèn)真檢認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道查軟產(chǎn)道 警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。 防窒息防窒息 新生兒在與母親進(jìn)行早期皮膚接觸、早吸吮、早開奶時(shí)，防止新生兒的窒息。新生兒在與母親進(jìn)行早期皮膚接觸、早吸吮、早開奶時(shí)，防止新生兒的窒息。第9頁/共77頁入院快速評(píng)估入院快速評(píng)估 一了解一了解宮縮宮縮-臨產(chǎn)臨產(chǎn) - 進(jìn)入產(chǎn)程狀態(tài)進(jìn)入產(chǎn)程狀態(tài)(I,II)(I,II) 假陣縮假陣縮 - 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜,休息休息 破水破水-早破水早破水 產(chǎn)程中破水產(chǎn)程中破水 羊水情況、胎心羊水情況、胎心 - 窘迫窘迫 見紅見紅,出血出血 - 臨產(chǎn)臨產(chǎn);

8、; 產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血( (禁陰道檢查禁陰道檢查) ) 二二 病史了解，病史了解， 保健本（病歷）保健本（病歷）有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥/合并癥合并癥 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院? 留院留院?問診觸摸腹部觸摸腹部觀察觀察陰道檢查陰道檢查查 看第10頁/共77頁 產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)（小時(shí)產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)（小時(shí)/次）次） 監(jiān)護(hù)內(nèi)容潛伏期活躍期第二產(chǎn)程宮縮監(jiān)護(hù) 1小時(shí)0.5小時(shí) 5分鐘血壓、體溫、脈搏監(jiān)護(hù)4小時(shí)2小時(shí)酌情陰道檢查4小時(shí)2小時(shí)情緒和行為（焦慮、抑郁）1小時(shí)0.5小時(shí)隨時(shí)第11頁/共77頁產(chǎn)程異常的常見原因產(chǎn)程異常的常見原因 頭盆不稱頭盆不稱 骨盆傾斜度過大骨盆傾斜度過大 胎方位胎方位 持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位持續(xù)性枕

9、橫位、持續(xù)性枕后位 面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位 產(chǎn)力異常產(chǎn)力異常第12頁/共77頁產(chǎn)程中的異常表現(xiàn)產(chǎn)程中的異常表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 胎膜早破胎膜早破 產(chǎn)程中過早屏氣產(chǎn)程中過早屏氣 枕后位、前不均傾枕后位、前不均傾 全身衰竭全身衰竭 腸脹氣，尿潴留（前不均傾），水電失衡腸脹氣，尿潴留（前不均傾），水電失衡 子宮先兆破裂子宮先兆破裂 疼痛、病理性縮復(fù)環(huán)、下段壓痛、血尿疼痛、病理性縮復(fù)環(huán)、下段壓痛、血尿 產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)（見后）產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)（見后）第13頁/共77頁母親問題母親問題母親問題可能情況及處理方式體溫升高T38T38抗生素血壓（舒

10、張壓）升高Bp90mmHgBp90mmHg查尿常規(guī)，用硫酸鎂胎膜早破破水1212小時(shí)抗生素陰道出血前置胎盤、胎盤早剝嚴(yán)重腹痛胎盤早剝、子宮破裂不能進(jìn)食、排尿困難脫水酸中毒、膀胱充盈惡心、嘔吐、頭痛先兆子癇尿常規(guī)、血壓產(chǎn)程進(jìn)展不順利查內(nèi)診產(chǎn)力、產(chǎn)道、頭盆、胎位第14頁/共77頁產(chǎn)產(chǎn) 程程 圖圖1.兩個(gè)坐標(biāo)兩個(gè)坐標(biāo) 橫坐標(biāo)橫坐標(biāo)時(shí)間時(shí)間:即時(shí)時(shí)間即時(shí)時(shí)間+產(chǎn)程進(jìn)展的時(shí)間產(chǎn)程進(jìn)展的時(shí)間 縱坐標(biāo)縱坐標(biāo)宮頸擴(kuò)張和兒頭下降宮頸擴(kuò)張和兒頭下降2.兩條曲線兩條曲線(宮頸擴(kuò)張曲線宮頸擴(kuò)張曲線,兒頭下降曲線兒頭下降曲線)3.警戒線警戒線,警戒區(qū)警戒區(qū)4.產(chǎn)程進(jìn)入活躍期產(chǎn)程進(jìn)入活躍期,開始繪制產(chǎn)程圖開始繪制產(chǎn)程圖

11、（零點(diǎn)為產(chǎn)程開始時(shí)間）（零點(diǎn)為產(chǎn)程開始時(shí)間）第15頁/共77頁 確定產(chǎn)程開始時(shí)間確定產(chǎn)程開始時(shí)間 1 1 規(guī)律宮縮規(guī)律宮縮( (有痛的有痛的),),伴腰酸伴腰酸, ,下墜下墜; ; 2 2 伴有宮頸展平和擴(kuò)張伴有宮頸展平和擴(kuò)張; ; 3 3 兒頭的下降兒頭的下降; ;第16頁/共77頁 Latent phaseActive phaseI II stage 產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖 partogram先先 露下降程度露下降程度cm宮頸擴(kuò)張程度宮頸擴(kuò)張程度cm胎頭下降曲線胎頭下降曲線潛伏期潛伏期活躍期活躍期加速階段加速階段最大傾斜階段最大傾斜階段減速階段減速階段第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程產(chǎn)程時(shí)間產(chǎn)程時(shí)間 ( 小時(shí)小時(shí))

12、04:008:0012:00胎兒娩出胎兒娩出19:50第17頁/共77頁警戒線、處理線和警戒區(qū)警戒線、處理線和警戒區(qū) 警戒線：警戒線： 宮口開大宮口開大3cm3cm為一點(diǎn)，為一點(diǎn)， 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)4 4小時(shí)開全為第二個(gè)點(diǎn)，小時(shí)開全為第二個(gè)點(diǎn)， 連成一條斜線為警戒線。連成一條斜線為警戒線。 處理線處理線 與第一條警戒線間隔與第一條警戒線間隔4 4小時(shí)再劃一條與之平行的斜線，小時(shí)再劃一條與之平行的斜線，為處理線為處理線 警戒區(qū)：警戒區(qū)： 警戒線和處理線之間的區(qū)域構(gòu)成了警戒區(qū)警戒線和處理線之間的區(qū)域構(gòu)成了警戒區(qū) 圖形進(jìn)入警戒區(qū)或警戒區(qū)右側(cè)區(qū)域，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診！圖形進(jìn)入警戒區(qū)或警戒區(qū)右側(cè)區(qū)域，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診！第18

13、頁/共77頁 產(chǎn)程產(chǎn)程 I I程程 IIII程程 IIIIII程程 定義定義( (厘米厘米) 0-3 3- 4 - 9 ) 0-3 3- 4 - 9 10 10 胎兒胎兒 胎盤胎盤 產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖 加加- - 急急-減減 娩出娩出 娩出娩出 潛伏期潛伏期 活躍期活躍期平均正常平均正常( (小時(shí)）小時(shí)） 8 8 4 4 1 1 5-15 5-15開大速度開大速度( (厘米厘米/ /小時(shí)小時(shí)) ) 1/3-4 1/3-4 初初 1.2/11.2/1 - - - - 經(jīng)經(jīng) 1.5/11.5/1 0-4- -9- 0-4- -9-兒頭下降兒頭下降 潛潛 伏伏 期期 -加加- - 急急 速速 期期 -下降

14、速度下降速度 0.86cm/h 0.86cm/h 初初1cm/h1cm/h 經(jīng)經(jīng)2cm/h2cm/h 正常產(chǎn)程正常產(chǎn)程第19頁/共77頁 產(chǎn)程產(chǎn)程 I I程程 IIII程程 IIIIII程程 潛伏期潛伏期 活躍期活躍期 延長延長hr 16 8 2 1/2hr 16 8 2 1/2 停滯停滯hr - 2 1 -hr - 2 1 - 處理處理hr 8 4 1 10hr 8 4 1 10 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院? ? 方法方法 休息休息 一查一查 內(nèi)診內(nèi)診 手取胎盤手取胎盤 難產(chǎn)難產(chǎn)? ? 二破二破 S+3 1cm/h ) 1cm/h ) 宮口開大宮口開大6cm6cm第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程 延緩：延緩： 初產(chǎn)婦先露下降

15、初產(chǎn)婦先露下降1cm/h1cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦先露下降經(jīng)產(chǎn)婦先露下降2cm/h 2cm/h 停滯：停滯： 宮口開大宮口開大6cm6cm 初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦 11小時(shí)；小時(shí)； 經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦 半小時(shí)半小時(shí) 先露下降無進(jìn)展先露下降無進(jìn)展第23頁/共77頁活躍期異常處理活躍期異常處理 一、陰道檢查：一、陰道檢查： 1.查骨盆：查骨盆： 2 .查胎頭查胎頭: 兒頭變形兒頭變形,顱骨重疊：顱骨重疊： 頭盆不稱頭盆不稱-剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 頭盆相稱頭盆相稱,繼續(xù)以下步驟繼續(xù)以下步驟 3 .查胎方位查胎方位: 枕橫枕橫(后后)位位,手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位; 高直后、前不均傾、頦后位高直后、前不均傾、頦后位剖宮產(chǎn)剖宮

16、產(chǎn) 4 .查兒頭高低位置；查兒頭高低位置； 5 .查宮頸：宮頸水腫查宮頸：宮頸水腫: 1%普魯卡因普魯卡因 10-20ml+ 阿托品阿托品1mg 宮頸多宮頸多點(diǎn)封閉點(diǎn)封閉第24頁/共77頁活躍期異常處理活躍期異常處理 二、人工破水：羊水二、人工破水：羊水III度，短時(shí)間不能度，短時(shí)間不能結(jié)束分娩，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，行剖宮產(chǎn) 三、縮宮素點(diǎn)滴：（詳見縮宮素點(diǎn)滴）三、縮宮素點(diǎn)滴：（詳見縮宮素點(diǎn)滴） 破水后觀察宮縮破水后觀察宮縮30-60分鐘分鐘 宮縮仍無改善時(shí)應(yīng)用宮縮仍無改善時(shí)應(yīng)用 經(jīng)以上處理宮口擴(kuò)張未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)以上處理宮口擴(kuò)張未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)， 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)第25頁/共77頁第二產(chǎn)程異常及處理第二產(chǎn)程異常

17、及處理 第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長: : 初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦 2 2小時(shí)小時(shí), , 經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦 1 1小時(shí)小時(shí) - - 陰道檢查！陰道檢查！ 確定有無陰道分娩條件確定有無陰道分娩條件第26頁/共77頁 陰道檢查陰道檢查 判斷有無陰道分娩條件判斷有無陰道分娩條件 （1 1）胎頭高低位置：）胎頭高低位置： 胎頭骨質(zhì)達(dá)胎頭骨質(zhì)達(dá)S+3cmS+3cm以下以下可陰道分娩可陰道分娩 胎頭骨質(zhì)未達(dá)胎頭骨質(zhì)未達(dá)S+3cmS+3cm， 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院-剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)。 （2 2）胎方位：）胎方位： 正常正常 持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位 -可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力）可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用

18、力） 或產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)；或產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)； 手轉(zhuǎn)兒頭困難手轉(zhuǎn)兒頭困難 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院 或剖宮產(chǎn)或剖宮產(chǎn) 第27頁/共77頁 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常胎方位發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常胎方位 轉(zhuǎn)院或剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)院或剖宮產(chǎn) 仰伸仰伸( (額先露）額先露）高直后位高直后位頦后頦后前不均傾前不均傾骶骨骶骨第28頁/共77頁A A 潛伏期延長潛伏期延長 B B 活躍期延長活躍期延長C C 活躍期停滯活躍期停滯 均應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診！均應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診！AC BMeanLabor(hr)警戒區(qū)警戒區(qū)第29頁/共77頁如果分娩有明顯的阻礙（軟組織）如果分娩有明顯的阻礙（軟組織） 疣、疤痕組織、疣、疤痕組織、IIIIII度撕裂傷，度撕裂傷， 行會(huì)陰切開術(shù)。行會(huì)

19、陰切開術(shù)。不要常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切不要常規(guī)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切! ! 第30頁/共77頁 資質(zhì)：經(jīng)培訓(xùn)取得合格證的接生員；資質(zhì)：經(jīng)培訓(xùn)取得合格證的接生員； 有足夠的時(shí)間能夠轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院，均應(yīng)將孕產(chǎn)有足夠的時(shí)間能夠轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院，均應(yīng)將孕產(chǎn)婦護(hù)送到醫(yī)院分娩！婦護(hù)送到醫(yī)院分娩！ 家庭接生指征：家庭接生指征： 初產(chǎn)婦：初產(chǎn)婦：進(jìn)入第二產(chǎn)程，出現(xiàn)會(huì)陰變薄，膨出，進(jìn)入第二產(chǎn)程，出現(xiàn)會(huì)陰變薄，膨出， 陰道擴(kuò)張，宮口開全，胎頭可見；陰道擴(kuò)張，宮口開全，胎頭可見； 經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦：宮口擴(kuò)張：宮口擴(kuò)張3 34cm4cm或以上?；蛞陨?。家庭接生家庭接生第31頁/共77頁 1 1 無菌接生器具準(zhǔn)備無菌接生器具準(zhǔn)備 2 2 藥品

20、準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備 3 3 接生規(guī)范（按指南）接生規(guī)范（按指南） 4 4 產(chǎn)后觀察產(chǎn)后觀察2-42-4小時(shí)及產(chǎn)褥期管理小時(shí)及產(chǎn)褥期管理 （按指南）（按指南） 5 5 異常情況轉(zhuǎn)院異常情況轉(zhuǎn)院家庭接生家庭接生第32頁/共77頁產(chǎn)程病歷產(chǎn)程病歷討論討論第33頁/共77頁產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防第34頁/共77頁產(chǎn)后出血高危因素的評(píng)估產(chǎn)后出血高危因素的評(píng)估（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后）（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后）分組討論分組討論產(chǎn)前產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后產(chǎn)后按出血四大因素分析按出血四大因素分析見見word附件表附件表第35頁/共77頁低危孕婦產(chǎn)后出血防治低危孕婦產(chǎn)后出血防治 第三產(chǎn)程積極主動(dòng)處理第三產(chǎn)程積極主動(dòng)處理 產(chǎn)后產(chǎn)后

21、2-4小時(shí)的監(jiān)測(cè)小時(shí)的監(jiān)測(cè) 產(chǎn)后出血量產(chǎn)后出血量 生命體征生命體征 第36頁/共77頁 期期 待待 等待胎盤剝離等待胎盤剝離 臍帶未夾閉臍帶未夾閉 胎盤自行娩出胎盤自行娩出 在胎盤娩出后在胎盤娩出后 給予縮宮素或哺乳給予縮宮素或哺乳第37頁/共77頁第三產(chǎn)程處理第三產(chǎn)程處理 積極處理積極處理 在在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素胎肩娩出后給予催產(chǎn)素胎盤娩出后給藥也可受益胎盤娩出后給藥也可受益 提早鉗夾和切斷臍帶提早鉗夾和切斷臍帶(45-90(45-90秒秒) ) 有控地牽引臍帶有控地牽引臍帶持續(xù)的張力，輕柔地牽拉持續(xù)的張力，輕柔地牽拉 胎盤娩出后按摩子宮胎盤娩出后按摩子宮Brandt手法雙手壓迫和按摩子宮

22、雙手壓迫和按摩子宮第38頁/共77頁鉗夾臍帶的時(shí)間鉗夾臍帶的時(shí)間延遲（延遲（45459090秒）的可能好處：秒）的可能好處：減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDSRDS的發(fā)生的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大母胎輸血或致敏的可能性不大第39頁/共77頁第三產(chǎn)程異常及處理第三產(chǎn)程異常及處理 1.1.胎兒娩出后出血胎兒娩出后出血; ; 2.2.胎兒娩出積極處理第三產(chǎn)程后胎兒娩出積極處理第三產(chǎn)程后10-1510-15分鐘分鐘, ,胎盤仍未娩出胎盤仍未娩出; ; 人工剝離胎盤人工剝離胎盤 3.3.胎盤檢查胎盤檢查 4.4.軟產(chǎn)道檢查：識(shí)別軟產(chǎn)道

23、檢查：識(shí)別3-43-4度裂傷度裂傷, , 發(fā)現(xiàn)子宮下段的損傷發(fā)現(xiàn)子宮下段的損傷; ;第40頁/共77頁加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄 1.生命體征的觀察：生命體征的觀察： 血壓、脈搏血壓、脈搏-休克指數(shù)！休克指數(shù)！ 2.膀胱和尿量的觀察：膀胱和尿量的觀察： 尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？ 3.子宮高度監(jiān)測(cè)：子宮高度監(jiān)測(cè)： 宮腔積血？宮腔積血？ 4.陰道出血：陰道出血：2-1-1 尋找出血原因?qū)ふ页鲅?針對(duì)病因給予相應(yīng)的處針對(duì)病因給予相應(yīng)的處理。理。第41頁/共77頁產(chǎn)后產(chǎn)后2小時(shí)的觀察記錄表小時(shí)的觀察記錄表時(shí)間時(shí)間產(chǎn)后產(chǎn)后時(shí)間時(shí)間血壓血壓 脈搏脈搏宮底宮底陰道陰道出血出

24、血量量排尿排尿情況情況新生新生兒情兒情況況簽名簽名1515分分3030分分1 1小時(shí)小時(shí)2 2小時(shí)小時(shí)第42頁/共77頁 如果產(chǎn)后出血超過如果產(chǎn)后出血超過2:1:1 即接產(chǎn)時(shí)即接產(chǎn)時(shí) 200ml， 產(chǎn)后產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 100ml， 產(chǎn)后產(chǎn)后2小時(shí)小時(shí)-24小時(shí)小時(shí) 100ml 應(yīng)積極尋找出血原因！應(yīng)積極尋找出血原因！第43頁/共77頁產(chǎn)后出血量產(chǎn)后出血量測(cè)量測(cè)量容積法容積法 量杯量杯彎彎盤盤聚血器聚血器第44頁/共77頁 稱重法稱重法： 失血失血ml =總量（稱重）總量（稱重）-原紗布量原紗布量/1.05(血液比重血液比重) 產(chǎn)后出血量測(cè)量第45頁/共77頁產(chǎn)房常用輔料重量參考表產(chǎn)房常用輔

25、料重量參考表物品名稱物品名稱敷料干重敷料干重（g/g/個(gè)）個(gè)）物品名稱物品名稱敷料干重（敷料干重（g/g/個(gè)）個(gè)）一次性尿墊（蘭或白色）20尾紗10一次性尿墊（粉色、厚）50產(chǎn)床粉色隔離單35一次性中單（白色）100布單層治療巾70一次性中單（粉色、厚）130布雙層治療巾130一次性產(chǎn)包連體單220小紗布10g/3塊（或按失血約計(jì)10ml/塊）產(chǎn)包內(nèi)大棉紗墊90大紗布10g/快（或按失血約計(jì)40ml/塊）第46頁/共77頁產(chǎn)后出血量測(cè)量產(chǎn)后出血量測(cè)量 3 、面積法、面積法: 雙層單雙層單: : 16cmx17cm /10ml 16cmx17cm /10ml 單層單單層單: : 17cmx18c

26、m /10ml 17cmx18cm /10ml 四層紗布?jí)|四層紗布?jí)|: : 11cmx12cm /10ml 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先測(cè)算！事先測(cè)算！第47頁/共77頁4 、 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定 Hb：下降：下降 1g 約失血約失血 400ml-500ml HCT：下降：下降 3% 約失血約失血 500ml 下降下降10%約失血約失血1500ml 產(chǎn)后出血量測(cè)量第48頁/共77頁產(chǎn)后出血量測(cè)量產(chǎn)后出血量測(cè)量5、 休克指數(shù)休克指數(shù): 脈搏

27、脈搏/收縮壓收縮壓（mmHg)mmHg) SI=0,5 SI=0,5 無休克無休克 SI=0,5-1.0 20% SI=0,5-1.0 800ml800ml 脈壓差脈壓差 20mmHg20mmHg 或收縮壓或收縮壓 80mmHg80mmHg 或既往血壓高時(shí)，或既往血壓高時(shí)， 收縮壓下降收縮壓下降 20-30mmHg20-30mmHg第50頁/共77頁休克的早期識(shí)別休克的早期識(shí)別 2 伴隨的其它癥狀和體癥伴隨的其它癥狀和體癥： 色色 蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）； 冷冷 皮膚濕冷；皮膚濕冷； 急急 呼吸急促（呼吸急促（30次次/分）；分）； 快快 脈搏快脈搏

28、快 收縮壓（休克指數(shù)收縮壓（休克指數(shù)11） 少少 尿量少：尿量少：30%（1500ml) ！第51頁/共77頁失血的分級(jí)失血的分級(jí)(以體重以體重70kg為例為例)分級(jí)分級(jí)失血量失血量(mL)占血容占血容量比例量比例()心率心率(次次分分) 血壓血壓呼吸呼吸 (次分次分)尿量尿量(mLh)神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀I(lǐng) 代償代償SISI 0.5-1 0.5-1750 30輕度輕度焦慮焦慮輕度輕度 SI 1 SI 1 750 150015 30100下降下降20 3020 30焦慮焦慮易激動(dòng)易激動(dòng) 中度中度 SI SI 1-1.51-1.51500 - 2000 30 40 120顯著顯著下降下降30

29、- 40 5-20萎靡萎靡 重度重度 SI1.5-2SI1.5-2200040 140極度極度下降下降 40 無尿無尿昏睡昏睡低血容量休克復(fù)蘇指南低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) (2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第52頁/共77頁早期失血性休克處理早期失血性休克處理 1 積極尋積極尋找出血原因找出血原因（4T） 2 有效有效止血止血 3 快速快速補(bǔ)充容量補(bǔ)充容量（晶、膠、血）（晶、膠、血） 4 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)生命體征和凝血功能生命體征和凝血功能 5 保護(hù)重要臟器的供血和氧保護(hù)重要臟器的供血和氧 6 在止血補(bǔ)充容量的情況下，在止血補(bǔ)充容量的情況下，及時(shí)轉(zhuǎn)診及時(shí)轉(zhuǎn)診第53頁/共

30、77頁小小 結(jié)結(jié)1.1.加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦的管理，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦的管理， 做到心中有數(shù)做到心中有數(shù); ;2.2.對(duì)高危孕婦做好住院分娩的安排對(duì)高危孕婦做好住院分娩的安排, , 變被動(dòng)為主動(dòng)變被動(dòng)為主動(dòng); ;3.3.做好入院評(píng)估做好入院評(píng)估, ,及早轉(zhuǎn)診高危孕產(chǎn)婦及早轉(zhuǎn)診高危孕產(chǎn)婦; ;4.4.做好健康教育做好健康教育, ,加強(qiáng)與孕產(chǎn)婦的溝通加強(qiáng)與孕產(chǎn)婦的溝通, , 爭(zhēng)取孕產(chǎn)婦的配合爭(zhēng)取孕產(chǎn)婦的配合. .第54頁/共77頁剖宮產(chǎn)問題剖宮產(chǎn)問題第55頁/共77頁初次剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證初次剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證 1.難產(chǎn)難產(chǎn) （1）頭盆不稱）頭盆不稱 （2）軟產(chǎn)道異常）軟產(chǎn)道異常 （3）胎位異常）胎位異

31、常 （4）臍帶脫垂）臍帶脫垂 （5）胎兒窘迫）胎兒窘迫 （6）前次剖宮產(chǎn)）前次剖宮產(chǎn) 2.妊娠并發(fā)癥：重度子癇前期、胎盤因素等妊娠并發(fā)癥：重度子癇前期、胎盤因素等 3.妊娠合并癥：心臟病心功妊娠合并癥：心臟病心功III-IV級(jí)，糖尿級(jí)，糖尿病等病等第56頁/共77頁 剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩方式問題剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩方式問題 1 1 國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：陰道分娩成功國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：陰道分娩成功60%-80%60%-80% 2 2 前次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)者，子宮破裂幾率前次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)者，子宮破裂幾率0.1%-1. 5%0.1%-1. 5% 3 WHOUNICEF3 WHOUNICEF倡議愛母行

32、動(dòng)之一：剖宮產(chǎn)后陰道分娩率倡議愛母行動(dòng)之一：剖宮產(chǎn)后陰道分娩率60%60% 4 Lydon4 Lydon等，人群回顧性隊(duì)列研究：等，人群回顧性隊(duì)列研究： 自然臨產(chǎn)自然臨產(chǎn) 子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)1.81.8 -6 -6 選擇行剖宮產(chǎn)選擇行剖宮產(chǎn) 14040歲歲 4040歲歲陰道分娩史陰道分娩史無無有有剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史 2 2次次 1 1次次 前次剖宮產(chǎn)指證前次剖宮產(chǎn)指證產(chǎn)程停滯產(chǎn)程停滯胎窘或胎位異常胎窘或胎位異常分娩時(shí)間間隔分娩時(shí)間間隔191919個(gè)月個(gè)月 宮頸擴(kuò)張宮頸擴(kuò)張1cm 4cm 4cm 宮頸消退宮頸消退 25% 75% 75% 胎頭位置胎頭位置 未銜接未銜接 低于低于S-1 S-1

33、 胎齡胎齡 40W 40W 40W 40W 預(yù)測(cè)新生兒體重預(yù)測(cè)新生兒體重 4000g 4000g 4000g 4000g 應(yīng)用催產(chǎn)藥物誘導(dǎo)應(yīng)用催產(chǎn)藥物誘導(dǎo) 無產(chǎn)兆，需要無產(chǎn)兆，需要 自然臨產(chǎn)，不需要自然臨產(chǎn)，不需要 第58頁/共77頁VBAC的適應(yīng)證的適應(yīng)證 1.1.前次下段橫切口，術(shù)中切口無裂傷，術(shù)后愈合好、無感前次下段橫切口，術(shù)中切口無裂傷，術(shù)后愈合好、無感染染 2.2.本次有陰道分娩條件，無頭盆不稱；本次有陰道分娩條件，無頭盆不稱； 3.3.前次剖宮產(chǎn)指證不存在，無新指證；前次剖宮產(chǎn)指證不存在，無新指證； 4.4.無嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥，無其他不適宜陰道分娩的無嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥，

34、無其他不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；內(nèi)外科合并癥； 5.5.無再次子宮損傷史：穿孔、肌瘤剔除、子宮破裂；無再次子宮損傷史：穿孔、肌瘤剔除、子宮破裂； 6.6.本次距前次手術(shù)本次距前次手術(shù)2 2年以上；年以上； 7.B7.B超子宮瘢痕無缺陷；超子宮瘢痕無缺陷； 8.8.產(chǎn)婦了解利弊，愿意接受試產(chǎn)；產(chǎn)婦了解利弊，愿意接受試產(chǎn)； 9.9.具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備及隨時(shí)搶救的條件。具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備及隨時(shí)搶救的條件。 Finlei Finlei及及Nielsen:15381008Nielsen:15381008 陰道分娩率陰道分娩率92.2%92.2%， 潛在并發(fā)瘢痕破裂發(fā)生率潛在并發(fā)瘢痕破裂發(fā)生率

35、0.09%0.09%第59頁/共77頁VBAC的禁忌證的禁忌證 前次體部剖宮產(chǎn)，下段縱切口或前次體部剖宮產(chǎn)，下段縱切口或“ ”切口。切口。 前次剖宮產(chǎn)指證存在；前次剖宮產(chǎn)指證存在； 本次有明顯剖宮產(chǎn)指證；本次有明顯剖宮產(chǎn)指證； 既往有子宮破裂史；既往有子宮破裂史； B B超觀察子宮瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、超觀察子宮瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂；粘連出血及子宮破裂； 有不宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。有不宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。 產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)；產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)； 不具備急診搶救的條件。不具備急診搶救的條件。第60頁/共77頁子宮瘢痕愈合

36、評(píng)估子宮瘢痕愈合評(píng)估 術(shù)后術(shù)后2-3年為再孕最佳時(shí)機(jī)年為再孕最佳時(shí)機(jī) 子宮切口愈合三階段：纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟、子宮切口愈合三階段：纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟、瘢痕肌化。瘢痕肌化。 子宮瘢痕肌肉化程度最佳狀態(tài)，切口愈合最佳時(shí)間子宮瘢痕肌肉化程度最佳狀態(tài)，切口愈合最佳時(shí)間 超聲評(píng)估妊娠期子宮愈合情況超聲評(píng)估妊娠期子宮愈合情況 前壁下段厚度前壁下段厚度各層次回聲各層次回聲I I級(jí)級(jí) 3mm 3mm 連續(xù)、均勻連續(xù)、均勻IIII級(jí)級(jí) 3mm 3mm 不連續(xù)，肌層缺失，加壓羊膜囊膨出不連續(xù)，肌層缺失，加壓羊膜囊膨出IIIIII級(jí)級(jí) 3mm 1212小時(shí)，妊娠小時(shí)，妊娠3737周未發(fā)動(dòng)宮縮者；周未發(fā)動(dòng)宮縮

37、者； 潛伏期潛伏期88小時(shí)，有延長趨勢(shì)，經(jīng)休息后排除不小時(shí)，有延長趨勢(shì)，經(jīng)休息后排除不協(xié)調(diào)宮縮和頭盆不稱者；協(xié)調(diào)宮縮和頭盆不稱者； 活躍期繼發(fā)性宮縮活躍期繼發(fā)性宮縮乏力乏力（排除頭盆不稱）；（排除頭盆不稱）； 母親母親合并癥或并發(fā)癥合并癥或并發(fā)癥，需要終止妊娠，并具有，需要終止妊娠，并具有陰道分娩條件者；陰道分娩條件者； 死胎死胎或胎兒嚴(yán)重或胎兒嚴(yán)重畸形畸形。第67頁/共77頁產(chǎn)程中縮宮素使用的禁忌證（產(chǎn)程中縮宮素使用的禁忌證（1） 明顯頭盆不稱明顯頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱者或相對(duì)頭盆不稱者 胎位異常胎位異常 如橫位、臀位；如橫位、臀位； 產(chǎn)道阻塞產(chǎn)道阻塞 子宮肌瘤、卵巢腫瘤或子宮畸形等子宮肌瘤

38、、卵巢腫瘤或子宮畸形等 骨盆狹窄骨盆狹窄 子宮過度膨脹子宮過度膨脹 如雙胎、羊水過多、巨大兒等；如雙胎、羊水過多、巨大兒等； 子宮手術(shù)史子宮手術(shù)史 剖宮產(chǎn)史：尤古典式或子宮整形術(shù)剖宮產(chǎn)史：尤古典式或子宮整形術(shù) 肌瘤剔除術(shù)，尤穿透宮腔肌瘤剔除術(shù)，尤穿透宮腔 子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)后子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)后第68頁/共77頁產(chǎn)程中縮宮素使用的禁忌證（產(chǎn)程中縮宮素使用的禁忌證（2） 經(jīng)產(chǎn)婦（經(jīng)產(chǎn)婦（3 3胎）胎）或高齡初產(chǎn)或高齡初產(chǎn) 母體合并癥母體合并癥 如合并心衰、重癥肝炎等，不能耐受陰道分娩者如合并心衰、重癥肝炎等，不能耐受陰道分娩者： 妊娠并發(fā)癥妊娠并發(fā)癥 如前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少等；如前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少等； 胎兒胎兒不能耐受陰道分娩者不能耐受陰道分娩者 如胎盤功能嚴(yán)重減退，胎兒窘迫；如胎盤功能