卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)

1、2015年8月7日一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例一、基礎(chǔ)知識二、病例匯報(bào)基礎(chǔ)知識 病原學(xué) PCP的病原體肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii發(fā)現(xiàn)的，1910年被定名為卡氏肺孢子蟲（Pneumocystis carinii）。 然而由于該病原體具備真菌與原蟲兩種特性，對其分類存在很大爭議。 至1988年，根據(jù)基因序列及基因表達(dá)產(chǎn)物等分析，將其歸類為真菌?，F(xiàn)已明確卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）僅感染嚙齒動物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosis jirovecii）是特指感染人類的肺孢子菌，PCP縮寫仍用于肺孢子菌肺炎

2、實(shí)用內(nèi)科學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第第14版版).基礎(chǔ)知識 感染機(jī)理： 卡氏肺孢子蟲有3種結(jié)構(gòu)形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和囊內(nèi)小體 蟲體進(jìn)入健康人體后，可長期潛伏于氣管、支氣管或肺泡腔內(nèi)，形成無癥狀的隱性感染。當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)，處于潛伏狀態(tài)或新侵入的蟲體開始進(jìn)行繁殖，產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊，并在肺組織內(nèi)迅速擴(kuò)散導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)知識 流行病學(xué) 二戰(zhàn)之前感染人群是早產(chǎn)兒和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的兒童，20世紀(jì)60年代至70年代首先在惡性血液病中發(fā)現(xiàn)，80年代隨著HIV感染開始流行，到目前為止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一 早產(chǎn)兒、嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童、高IgM綜合征患兒、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移

3、植、骨髓抑制以及使用免疫抑制劑 4歲以上兒童75%血清學(xué)檢測抗體陽性（除南極洲） 一項(xiàng)涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸檢結(jié)果表明，65例(68)肺部能發(fā)現(xiàn)肺孢子菌?？梢婋[性感染的現(xiàn)象十分常見。 空氣或人與人之間接觸傳播耶氏肺孢子菌與宿主免疫防御相互作用耶氏肺孢子菌與宿主免疫防御相互作用J. 中國真菌學(xué)雜志中國真菌學(xué)雜志, 2013, 8(1):51-54. Pneumocystis colonization is highly prevalent in the autopsied lungs of the general populationJ. Revista Chilena De Infe

4、ctologa, 2010, 27(3):236-237.Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.基礎(chǔ)知識 診斷 臨床表現(xiàn) 干咳、低熱及逐漸加重的呼吸困

5、難 影像學(xué)檢查 胸片X：雙肺彌漫性實(shí)質(zhì)和間質(zhì)浸潤，點(diǎn)狀或毛玻璃樣模糊影，一般由肺門向外擴(kuò)展地蝶形影，主要分布在肺門周圍，肺尖和肺底很少累及 CT：肺部毛玻璃樣陰影實(shí)用內(nèi)科學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第第14版版).基礎(chǔ)知識 診斷： 實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查：24h痰或誘導(dǎo)痰，陽性率為30%；支氣管肺泡灌洗液（BALF）PC檢測的陽性率70%；經(jīng)皮膚穿刺吸引或胸肺組織活檢65%90% PCR技術(shù)：擴(kuò)增孢子菌的PCR引物（編碼線粒體rRNA和編碼核rRNA ） 肺功能檢查：PCP最顯著的實(shí)驗(yàn)室檢查異常為低氧血癥，故懷疑PCP的患者入院時(shí)必須進(jìn)行血?dú)夥治?其他：非特異的，用于評價(jià)嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況。動脈血?dú)夥治觯?

6、血清酶譜：LDH升高實(shí)用內(nèi)科學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第第14版版). 臨床表現(xiàn)：流行型或經(jīng)典型早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒；早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒；起病隱匿，進(jìn)展緩慢；起病隱匿，進(jìn)展緩慢；初期大多有嗜睡或食欲下降、初期大多有嗜睡或食欲下降、腹瀉、低熱、體重減輕，逐腹瀉、低熱、體重減輕，逐漸出現(xiàn)干咳、氣急，并呈進(jìn)漸出現(xiàn)干咳、氣急，并呈進(jìn)行性加重，發(fā)生呼吸困難、行性加重，發(fā)生呼吸困難、鼻翼扇動和發(fā)紺，有時(shí)可發(fā)鼻翼扇動和發(fā)紺，有時(shí)可發(fā)生脾腫大。生脾腫大。病程：病程：38周，如不及時(shí)治周，如不及時(shí)治療，可致死，病死率為療，可致死，病死率為20%50%散發(fā)型或現(xiàn)代型免疫缺陷者，偶見于健康者；免疫缺陷者，偶見于健康者；化療或器官

7、移植患者并發(fā)時(shí)化療或器官移植患者并發(fā)時(shí)發(fā)展迅速，而艾滋病患者并發(fā)展迅速，而艾滋病患者并發(fā)時(shí)進(jìn)展緩慢發(fā)時(shí)進(jìn)展緩慢發(fā)熱、干咳、活動后氣短、發(fā)熱、干咳、活動后氣短、體重下降及夜間盜汗體重下降及夜間盜汗 X線：以肺門為中心的雙肺線：以肺門為中心的雙肺彌漫云霧狀滲出影彌漫云霧狀滲出影 CT：雙側(cè)肺門周圍彌漫性：雙側(cè)肺門周圍彌漫性滲出，呈彌漫磨玻璃樣陰影滲出，呈彌漫磨玻璃樣陰影臨床分型呼吸內(nèi)科診療常規(guī)呼吸內(nèi)科診療常規(guī)北京協(xié)和醫(yī)院第北京協(xié)和醫(yī)院第2版版治療原則與治療方法：治療原則與治療方法：殺菌以及殺菌以及滅菌藥物滅菌藥物 (TMP-SMZ) 二甲苯砜二甲苯砜+SMZ 阿托伐醌阿托伐醌 克林霉素克林霉素和伯

8、氨喹和伯氨喹抑制肺部抑制肺部炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)藥物藥物 （抗菌藥（抗菌藥治療治療1421天基礎(chǔ)上）天基礎(chǔ)上）+強(qiáng)的松強(qiáng)的松改善免疫改善免疫藥物藥物 -干擾素干擾素 CD40配體配體 各種酶類各種酶類中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 青蒿素、青蒿素、蒿甲醚蒿甲醚預(yù)防用藥預(yù)防用藥兒童急性淋巴兒童急性淋巴細(xì)胞性白血?。患?xì)胞性白血?。粌和囟让庖邇和囟让庖呷毕菥C合征；缺陷綜合征；同種異體器官同種異體器官移植；成人白移植；成人白血??；血病；T-細(xì)胞細(xì)胞病毒介導(dǎo)的淋病毒介導(dǎo)的淋巴瘤巴瘤4王睿王睿. 臨床抗感染藥物治療學(xué)臨床抗感染藥物治療學(xué)M/ 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社, 2006. 不良反應(yīng)及處理 TMP-SMZ在A

9、IDS患者中不良反應(yīng)發(fā)生率為20%85%。常見為皮疹（30%50%）發(fā)熱（ 30%40% ）、粒細(xì)胞減少（30%40%）、血小板減少（15%）、氮質(zhì)血癥（1%5%）、肝損害（20%）以及高鉀血癥。過敏性皮疹：氯雷他定、維生素過敏性皮疹：氯雷他定、維生素C、葡萄糖酸鈣、葡萄糖酸鈣發(fā)熱：物理降溫或退熱劑發(fā)熱：物理降溫或退熱劑粒細(xì)胞減少：（輕）升白細(xì)胞藥粒細(xì)胞減少：（輕）升白細(xì)胞藥物；（重）立即換藥物；（重）立即換藥病情危重、極度消耗者對該藥耐病情危重、極度消耗者對該藥耐受性差，易出現(xiàn)三系下降：減量，受性差，易出現(xiàn)三系下降：減量，監(jiān)測血常規(guī)，對癥或換藥監(jiān)測血常規(guī)，對癥或換藥TMP-SMZ不良反應(yīng)不良

10、反應(yīng)小結(jié) 病原學(xué)：耶氏肺孢子菌 流行病學(xué)：空氣或人的直接接觸傳播；HIV、免疫抑制、器官移植等 發(fā)病機(jī)理：潛伏于人體肺部組織，機(jī)會性感染（有性和無性生殖方式） 診斷：誘導(dǎo)痰、PCR 臨床分型：流行型、散發(fā)型 治療原則與方法：殺菌劑、類固醇激素藥 TMP-SMZ不良反應(yīng)及處理：RASH氯雷他定二、病例匯報(bào) 基本信息女，55歲 2015-07-17入院 1439692 主訴：咳痰半月，痰中帶血9天 現(xiàn)病史 半月前，無明顯誘因出現(xiàn)咳痰癥狀，白色泡沫痰，痰量較多，咳嗽不明顯。伴盜汗，無發(fā)熱、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸困難等癥狀，未予特殊處理。 9天前，起夜過程中咳粉紅色粘痰一口，無胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥

11、狀。后每日均出現(xiàn)咳粉紅色痰，約10ml，痰中偶見血塊。 社區(qū)醫(yī)院就診，予以抗感染（具體不詳）治療。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。 胸部CT（7.13）提示：雙肺氣管周圍炎伴間質(zhì)改變。 既往史 高血壓10年, 長期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd，纈沙坦1片 qd，血壓控制可。 15年4月，因“四肢無力、麻木”于我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“視神經(jīng)脊髓炎”：潑尼松60mg qd，每周減1片，至35mg時(shí)，每兩周減1片，現(xiàn)服用潑尼松30mg qd；硫唑嘌呤50mg tid，巴氯芬5mg bid。 15年4月因情緒低落服用草酸艾司西酞普蘭片10mg qd?；前愤^敏。 2014年6月至東直門醫(yī)院行右側(cè)半月板置換術(shù)。

12、個人史、婚育史、家族史： 生于北京市朝陽區(qū)，久居本地，患者于1979年-2004年在服裝廠任質(zhì)檢員，家中飼養(yǎng)寵物狗10年，鳥2年。父母親高血壓。入院查體入院查體 體溫36.7，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 左眼視力僅存光感，右眼基本正常。 淺表淋巴結(jié)未及腫大。 雙肺呼吸音清，可聞及少量散在的濕啰音，無胸膜摩擦音。 雙下肢無可凹性水腫。 患者發(fā)病以來精神欠佳，睡眠欠佳，大小便無明顯異常，體重一年內(nèi)下降15kg。入院檢查入院檢查 血常規(guī)：WBC6.77*109/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*

13、109/L。 生化全項(xiàng)：ALT 15 IU/L，AST 19 IU/L，TBIL 5.84mol/L，CR57.6mol/L，Urea 5.46mmol/L，TP 51g/L，ALB 33g/L，Ca 1.96mmol/L ，GGT155IU/L，LAA 3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase 197U/L ，LDH213（129，歷史結(jié)果）。 尿常規(guī)：尿比重 1.032，白細(xì)胞（高倍視野）13.2HPF，上皮細(xì)胞（高倍視野）15.9HPF。 糞便分析：（-）。 CRP: 1.14mg/dL ；ESR：21mm/h ；PCT：(-)。 病原學(xué)：普通細(xì)菌、霉菌、抗酸桿菌涂

14、片及染色（-），結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、結(jié)核抗體、G試驗(yàn)：（-）。血清乳酸脫氫酶在耶氏肺孢子蟲肺炎診斷、治療及預(yù)后評估中的價(jià)值血清乳酸脫氫酶在耶氏肺孢子蟲肺炎診斷、治療及預(yù)后評估中的價(jià)值J. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2014入院檢查入院檢查 術(shù)前檢查（-）。 凝血六項(xiàng)：纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.82g/L。D-二聚體定量2.63mg/L 免疫指標(biāo)：抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞抗體譜:（-）。風(fēng)濕三項(xiàng)及補(bǔ)體：RF(-)、ASO(-)，IgA 11.9mg/dl、IgM 23.9mg/dl。 T細(xì)胞亞群: T淋巴細(xì)胞CD3+：986 cell/ul， T輔助/誘導(dǎo)CD3+CD4+：833 cell/

15、ul，T抑制/殺傷CD3+CD8+ ：149cell/ul 。 腫瘤標(biāo)記物、肺癌組合：血清骨膠素CYFRA21-13.78ng/ml 。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶：18.3U/L。 過敏原測試：血總IgE 34.9KU/L。病例特點(diǎn)總結(jié)病例特點(diǎn)總結(jié) 主因咳痰半月，痰中帶血入院 伴“視神經(jīng)脊髓炎”，服用潑尼松30mg qd 、硫唑嘌呤50mg tid 、巴氯芬5mg bid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普蘭片10mg qd3月余 查體未見明顯陽性體征 輔助檢查：胸部CT示雙肺廣泛、彌漫的小結(jié)節(jié)、斑片影。入院診斷入院診斷 雙肺彌漫性病變性質(zhì)待查 間質(zhì)性肺炎？ 肺孢子菌肺炎？ 肺結(jié)核？ 視神經(jīng)脊髓炎 高血

16、壓病 抑郁狀態(tài)初始治療初始治療降壓降壓苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd 7.17至今至今纈沙坦纈沙坦 膠囊膠囊80mgqd7.17至今至今激素及免疫抑激素及免疫抑制劑制劑醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片30mgqd 7.17至今至今硫唑嘌呤片硫唑嘌呤片50mgtid 7.17至今至今肌震顫肌震顫奧卡西平片奧卡西平片0.75gbid 7.17至今至今巴氯芬片巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片巴氯芬片10mgbid7.21至今至今抗抑郁抗抑郁草酸艾司西酞普蘭片草酸艾司西酞普蘭片10mgqd7.20至今至今反流性食管炎埃索美拉唑鎂腸溶片20mgqd 7.17至今保肝藥水飛薊賓葡甲胺

17、片100mg tid7.17至今鈣劑碳酸鈣片0.75gtid7.17至今抗感染治療抗感染治療住院日12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 鹽酸莫西沙星 400mg qd 頭孢西丁鈉 3g bid 硫酸依替米星 3g qd 亞胺培南西司他丁鈉0.5g q8h去甲萬古霉素0.4g q12h阿奇霉素片0.5g qd8聯(lián)磺甲氧芐啶片 2片片 tid 3片片 tid氟康唑200mg qd8體溫變化體溫變化3535.53636.53737.53838.53939.57月月17日日7月月18日日7月月19日日7月月20日日7月月21日日7月月22日日7月月23日日7月月24日

18、日7月月25日日7月月26日日7月月27日日7月月28日日7月月29日日7月月30日日7月月31日日8月月1日日8月月2日日8月月3日日8月月4日日體溫體溫日期日期 鹽酸莫西沙星 頭孢西丁鈉硫酸依替米星體溫變化體溫變化3535.53636.53737.53838.53939.57月月17日日7月月18日日7月月19日日7月月20日日7月月21日日7月月22日日7月月23日日7月月24日日7月月25日日7月月26日日7月月27日日7月月28日日7月月29日日7月月30日日7月月31日日8月月1日日8月月2日日8月月3日日8月月4日日體溫體溫日期日期 鹽酸莫西沙星 頭孢西丁鈉 聯(lián)磺甲氧芐啶片硫酸依

19、替米星亞胺培南西司他丁鈉+阿奇霉素去甲萬古霉素氟康氟康唑唑PCP(PCR陽性陽性痰培養(yǎng)胸片對比20152015年年4 4月月2727日日20152015年年7 7月月2121日日胸片對比2015-7-212015-7-27胸部CT影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 7.21胸部X線：雙肺間質(zhì)性病變 7.27胸部X線：1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化；胸部CT：雙飛間質(zhì)性纖維化并感染改變，較7月13日片略進(jìn)展。 7.31胸部X線： 1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化。胸膜病變。 8.3胸部X線：雙

20、飛間質(zhì)炎癥改變，主動脈結(jié)鈣化。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?.18：S02：96%7.19： S02 94%7.22： S02 94% 活動后氣短。7.24：神清、精神差。S02 94% 呼吸困難較前有所加重，咳嗽、咳痰無明顯變化7.27：活動后呼吸困難較前加重，氧飽和度85%（未吸氧）囑患者臥床休息，予心電血壓及血氧飽和度監(jiān)測，指氧95% （吸氧2L/min 15分鐘后）；血?dú)夥治觯簆H 7.472，pCO2 33.9mmHg，pO2 122mmHg，HCO3- 24.5mol/L7.28：氧飽和度94%（吸氧 3L/min ）雙下肺可聞及爆裂音輔助治療輔助治療 保肝： 水飛薊賓葡甲胺片100mg tid 、 葡醛內(nèi)酯片200mg tid(7.31至今) 補(bǔ)鉀： 枸櫞酸鉀顆粒 2.9g