克林霉素的常見不良反應(yīng)及防治

1、克林霉素的常見不良反應(yīng)及防治克林霉素是由林可霉素 7 位去羥基被氯取代演變而成， 但其抗菌活性是林可霉素的 48 倍，胃腸道吸收更加完全。 克林霉素作用機制主要是作用于細菌核糖體而抑制細菌蛋 白質(zhì)合成。對機體免疫系統(tǒng)有調(diào)理作用，有增強多型核白細 胞的吞噬作用和殺菌功能，改變細菌表面活性和抑制細菌毒 素的產(chǎn)生。最常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，注 射局部刺激和肝功能異常等，最嚴重的不良反應(yīng)為偽膜性腸 炎。本文重點介紹克林霉素的常見不良反應(yīng)及防治。 一、 克林霉素的常見不良反應(yīng) 1. 克林霉素致過敏性休克過敏性休克時變態(tài)反應(yīng)中對機體損害最大的一個，一般 在靜脈用藥后 35 min內(nèi)出現(xiàn)，主要

2、表現(xiàn)為大汗、胸悶心 慌、心悸、呼吸困難、紫紺。若搶救不及時會危及生命，故 患者特別是有過敏史的患者用藥時應(yīng)注意觀察。有報道 1 例 喘息性支氣管炎并發(fā)右下肺炎的患兒，因靜脈滴注0. 9%氯化鈉溶液 200 mL 加克林霉素磷酸酯注射液，患兒出現(xiàn)腹痛 哭鬧，面紅，立即停止藥品輸入，更換0. 9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈推注地塞米松 5 mg， 0. 1%腎上腺素 0. 5 mg， 并給予吸氧。繼而患兒口唇發(fā)紺，呼吸心跳停止，繼續(xù)心肺 復(fù)蘇，搶救無效死亡。2.克林霉素致胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)是克林霉素最常見、發(fā)生率最高的反應(yīng)，口 服和肌注均可發(fā)生。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹瀉、 腹痛等癥

3、狀，偽膜性腸炎致最嚴重的并發(fā)癥。腹瀉的發(fā)生率 因診斷不同差異較大，約2%20%，常見于用藥后的49h , 可能與藥物直接刺激和腸道正常菌群紊亂有關(guān)。單純性腹瀉 與 PMC 出現(xiàn)與否并不相關(guān)，前者通常短暫，及時停藥一般 可自愈?，F(xiàn)已證實偽膜性腸炎為難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的毒 素所致，其發(fā)生率各地報道不一，為0.01% 10%，據(jù)流行病學調(diào)查， 298 例患者應(yīng)用克林霉素后， 3.4%的患者發(fā)生腹 瀉，無一例診斷為偽膜性腸炎，而另一報道表明，應(yīng)用克林 霉素的患者 10%發(fā)生 PMC ，口服引起偽膜性腸炎的發(fā)生率比 注射給藥高 3 4 倍，而且老年及危重患者中常見。典型的 病理往往在給藥后 4 6h

4、出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉，大便成黏 液膿血樣。大便涂片可見紅細胞和多形核白細胞，直腸鏡檢 可見結(jié)腸黏膜有白到黃色濁斑，又是伴有明顯的潰瘍，與特 發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)相似，偽膜多由多形核白細胞、纖 維素及脫落的上皮細胞組成；而單純性腹瀉其鏡檢僅見輕度 水腫而無感染征象，活檢也未見異常。另外，偽膜性腸炎并 發(fā)癥與劑量無關(guān)，通常不超過 1 周，如診斷拖延，往往造成 病情嚴重。3.克林霉素致急性喉水腫急性喉水腫是變態(tài)反應(yīng)中少見的一種表現(xiàn)，導(dǎo)致急性喉 阻塞，引起呼吸困難，吸氣性喉鳴，口唇輕度發(fā)紺，煩躁， 起病快， 病情發(fā)展迅速， 如果搶救不及時可出現(xiàn)窒息、 死亡 有報道 1 例急性會厭炎患者在使用克林霉素

5、過程中發(fā)生藥物 過敏，引起急性喉水腫，由于會厭本身有充血、腫脹，過敏 反應(yīng)使病情突然加重，導(dǎo)致死亡。確診克林霉素過敏性急性 喉水腫后，立即停止使用克林霉素，吸氧，靜推地塞米松 10mg,并給予地塞米松10mg靜點。只要醫(yī)護人員做好預(yù)防 工作，及時治療，病情可迅速控制，癥狀很快消失。對于急 性會厭炎用藥，最好選用不易出現(xiàn)過敏反應(yīng)的藥物，使用過 程中小心謹慎，且隨時做好氣管切開準備。4.克林霉素致腎功能損害克林霉素使用后可導(dǎo)致相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎導(dǎo)致的急 性腎衰竭。滕偉民報道了 1 例急性化膿性扁桃腺炎患者，因 注射克林霉素一天后患者出現(xiàn)無尿，伴嘔吐及雙下肢水腫的 癥狀，經(jīng)腎活檢病理診斷提示腎小管不

6、同程度的退行性變及 壞死、腎小球輕度系膜增生，診斷急性間質(zhì)性腎炎并急性腎 功能衰竭。 患者入院后給予抗感染、 利尿、血透 8 次等治療， 未使用激素和免疫制劑。 2 周后尿量開始增加，水腫消退， 腎功能改善。表明對于間質(zhì)性腎炎，即使伴有腎衰竭，仍無 需使用激素或免疫抑制劑治療?？肆置顾刂录毙阅I功能損害可能與克林霉素的體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合率下降，游離活性成分 增加， 經(jīng)腎臟排泄增加所致。因此，提示臨床在初次使用 時就應(yīng)密切關(guān)注患者的腎功能變化，注意用量和濃度，發(fā)現(xiàn) 異常及時處理，減少或避免不良反應(yīng)對患者的危害。作者遇 到 1 例克林霉素引起血尿，與使用劑量過大有關(guān)。5.克林霉素致肝功能異常有些患者在

7、應(yīng)用克林霉素后會出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高及 黃疸，但無肝病毒指標。多數(shù)為一過性，停藥后即可消失。 早期資料常描述為“可能有肝損害” 。近期資料表明：轉(zhuǎn)氨 酶升高主要與肌肉注射時損傷局部肌肉，同時與克林霉素磷 酸酯及其代謝產(chǎn)物干擾轉(zhuǎn)氨酶測定時的比色結(jié)果有關(guān)，并非 肝細胞損傷所致，但克林霉素主要在肝中代謝，因此嚴重肝 功能不全時應(yīng)慎用。6.克林霉素致皮膚損害主要表現(xiàn)為多行性紅斑、 Stevens Johnson 或 Lyell 綜合 征、皮疹、皮炎、膿皰、口唇破潰、眼瞼充血、瘙癢、過敏 性紫癜等皮膚損害，這是克林霉素臨床常見的血管變態(tài)反應(yīng) 性疾病，因機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致小動、 靜脈及毛細

8、血管的通透性和脆性增加，發(fā)生血液滲出，產(chǎn)生 皮膚、粘膜及某些器官出血，可同時伴有血管神經(jīng)性水腫、 蕁麻疹等其他過敏癥狀。 7. 克林霉素致血液系統(tǒng)口服或肌注均可引起中性粒細胞、白細胞減少，血小板 缺乏，血小板減少性紫癜，一般較輕微，停藥后即可恢復(fù)正 常。8.克林霉素致神經(jīng)系統(tǒng)克林霉素穿透正常血腦屏障的能力較差，在腦組織中不 易達到有效濃度，但用藥劑量過大亦會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損 害，因此臨床在發(fā)現(xiàn)患者使用克林霉素而引起精神問題時應(yīng) 及時調(diào)整用藥劑量或停藥?？肆置顾貙ν挥|前、受體及神經(jīng) 肌肉均有阻斷作用，可增強神經(jīng)肌肉阻滯的作用，導(dǎo)致骨骼 肌軟弱和呼吸肌抑制或麻痹，在手術(shù)中或術(shù)后合用應(yīng)注意。 以抗

9、膽堿酯酶藥物或鈣鹽治療可望有效。作者近日遇到1 例使用克林霉素后發(fā)生下肢肌無力，停藥后恢復(fù)。有報道1 例患者因靜脈輸注克林霉素出現(xiàn)一過性耳聾，可能由于克林霉 素阻斷聽神經(jīng)，導(dǎo)致聽神經(jīng)短時間傳導(dǎo)阻斷，造成可逆性耳 聾。靜脈滴注克林霉素致味覺異常發(fā)生率高， 反應(yīng)程度較輕， 仍應(yīng)引起注意。9.克林霉素致心血管系統(tǒng)大劑量靜脈滴注可引起血壓下降、心電圖變化等心血管 系統(tǒng)異常，宜稀釋后緩滴。作者曾成功搶救 1 例克林霉素心 跳停。 10.克林霉素致局部反應(yīng)見于注射給藥。肌肉注射后，在注射部位偶可出現(xiàn)輕微疼痛。長期靜脈滴注可能會引起血栓性靜脈炎。 二、克 林霉素的常見不良反應(yīng)防治措施1.嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌

10、證，防止濫用該藥一般用于青霉素或頭孢菌素類無效的患者。對于普 通感染一般不作為首選治療藥物。 美國 Mader 等把克林霉素 列為治療脊髓灰質(zhì)炎的藥物之一。但只有在菌落成功分離， 敏感性確定以后，才可代替首選藥物。2.詢問過敏史，避免過敏反應(yīng)的發(fā)生上文所述廣州兒童醫(yī)院的 2 例過敏患者，皆有青霉素過 敏史。 芝加哥 Mazur 等發(fā)現(xiàn)的 1 例接受克林霉素治療時出現(xiàn) 嚴重水腫和皮疹的患者，對頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)亦呈陽 性。因此，有青霉素或頭孢菌素類過敏史的患者，應(yīng)慎用克 林霉素。兩者是否有交叉過敏有待進一步研究。3.聯(lián)合用藥聯(lián)用提高療效的報道有，國外實驗表明，治療瘧疾時， 奎寧/克林霉素聯(lián)合

11、用藥，效果好，耐受性好，30 例患者中只有 2 例引起腹瀉。用克林霉素治療 AIDS 患者弓形蟲腦炎 的實驗表明：乙胺嘧啶與克林霉素合用效果明顯，而單獨應(yīng)用克林霉素時，失敗率很高，且耐受性差?？肆置顾芈?lián)合氨 曲南、頭孢噻肟等治療腹腔感染，可克服傳統(tǒng)的克林霉素 / 氨基糖苷類聯(lián)合用藥時的神經(jīng)肌肉阻斷作用。 Dodson 等報道 以克林霉素 /氨曲南治療盆腔感染，治療率達 97.6%，且無不 良反應(yīng)發(fā)生。但是，氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換克林 霉素，或阻抑克林霉素與細菌核糖體 50S 亞基的結(jié)合，體外 試驗顯示克林霉素與紅霉素具拮抗作用，故克林霉素不宜與 氯霉素或紅霉素合用。禁止與阿片類鎮(zhèn)痛藥合

12、用，由于克林 霉素的呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可因相 加而有導(dǎo)致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可 能，故必須對病人進行密切觀察或監(jiān)護。4.過敏反應(yīng)的處理立即停藥，而后對癥處理，如注射激素或抗組胺類抗過 敏藥，必要時吸氧。武漢報道的過敏患者，停藥后肌注地塞 米松、氯苯那敏后癥狀緩解。廣州兒童醫(yī)院的 2 例患者，發(fā) 現(xiàn)過敏反應(yīng)后立即停藥并分別給予鹽酸氯丙嗪、安痛定肌 注，患兒很快恢復(fù)正常。芝加哥 1 例患者，注射克林霉素后 皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，在不處理的情況下病情不斷加重，直 至35天后注射氫化可的松才得到緩解。分析現(xiàn)有資料可 知，只要處理得當，克林霉素的過敏反應(yīng)容易消除，但仍需 警惕。5.偽膜性腸炎與腹瀉的處理立即停藥，給予甲硝唑 0.751g/d，分34次服用；