診斷學(xué)案例分析

1、患者，男，50歲，農(nóng)民。近一個(gè)半月來乏力、不適與腹脹；最近十天皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃。20年前曾經(jīng)患肝炎。沒有進(jìn)行系統(tǒng)檢查與治療。體檢：T 37.8，R24次/分，P86次/分，BP110/68mmHg。一般情況較差，消瘦，面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚鞏膜黃染；腹部膨隆，肝脾觸診不滿意；心肺無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：RBC 3.8X1012/L; Hb 99g/L; HCT 0.37; WBC 14.5X109/L;St0.07，Sg0.75，L0.15，M0.03;腹水檢查：癌細(xì)胞（+）臨床生化檢查： TP 50g/L, A 20g/L, G 30g/L; ALT 243U/L, A

2、ST 186U/L, ALP 470U/L,GGT98U/L,STB 180mmol/L, CB 85 mmol/L免疫學(xué)檢查： HBsAg(+), HBsAb(-), HBeAg(+), HBeAb(-), HBcAb(+), AFP(+)問題：1 結(jié)合病史及臨床檢查，應(yīng)該考慮為哪方面的疾病？2 根據(jù)臨床癥狀與體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（分析有意義的檢查結(jié)果）得到初步診斷是什么？依據(jù)如何？3 你認(rèn)為還需要增加哪些實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目？1 根據(jù)病史: 患者20年前曾患肝炎。近一個(gè)月出現(xiàn)了，皮膚及眼睛發(fā)黃、蜘蛛痣、腹部膨隆等癥狀。應(yīng)考慮肝膽系統(tǒng)疾病。 2. 皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃是肝細(xì)胞性黃疸的癥狀 面

3、部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚鞏膜黃染（可能是肝細(xì)胞黃疸，由癌腫壓迫或侵犯膽管并發(fā)膽道感染，也可能是阻塞性黃疸由肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道），腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，門脈高壓征，提示肝硬化或者肝功能大部分損傷或者肝癌 紅細(xì)胞降低，由于慢性肝炎引起貧血，慢性感染與炎癥也會引起貧血 血紅蛋白下降，由紅細(xì)胞下降引起 白細(xì)胞增多，癌腫壓迫或侵犯膽管并發(fā)膽道感染 腹水檢查，癌細(xì)胞陽性，說明有癌腫存在，更加強(qiáng)了肝癌的可能性 血清總蛋白減少，白蛋白減少，由于腹水引起，肝臟損傷，合成蛋白質(zhì)減少 ALT升高，反映肝細(xì)胞損傷 AST升高，ALP升高，ALP升高（肝癌，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生ALP，炎癥刺激產(chǎn)生ALP），GGT升高

4、提示肝內(nèi)膽道阻塞，CB升高，由于膽道阻塞而反流入血 免疫學(xué)檢查呈現(xiàn)大三陽，提示肝炎病毒持續(xù)存在，甲胎蛋白陽性，提示肝癌初步診斷肝癌 3. 還需要增加的試驗(yàn)檢測項(xiàng)目有： 1)AFP 2)超聲顯像，查肝癌細(xì)胞（聲暈，結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)） 3)CT（動態(tài)增強(qiáng)掃描，非動態(tài)掃描） 4）磁共振成像MRI 病例分析：患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個(gè)月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄與齒

5、齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大. 化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0´1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5´109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260´109/L，網(wǎng)織紅細(xì)

6、胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50mg/dl。問題：1.請給出可能的診斷與診斷依據(jù)。2.需要鑒別診斷的疾病3.該病人需做的進(jìn)一步檢查項(xiàng)目以及這些項(xiàng)目選取的原因1 答：可能的診斷有： 血清鐵減低： 鐵缺乏：缺鐵性貧血； 慢性失血：月經(jīng)過多、消化性潰瘍、惡性腫瘤、慢性炎癥 攝入不足：a. 長期缺鐵飲食，b. 生長發(fā)育期的嬰幼兒、青少年，生育期、妊娠及哺乳期的婦女 2 本病患者特征： 1)青年女性，起病慢 2）以面色蒼白，頭暈，乏力為主要臨床表現(xiàn) 3）有長期慢性失血（月經(jīng)過多）史 4）鐵代謝檢查示血清鐵下降鑒別診斷： （1）珠蛋白合成障礙性貧血即地中海貧血，屬于遺傳性疾

7、病，有家族史，血涂片中可見多數(shù)靶形紅細(xì)胞，血紅蛋白電泳異常，該病屬于溶血性貧血，有脾大，黃疸，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽與度與骨髓可染鐵均增多。4 慢性感染性貧血，可呈現(xiàn)小細(xì)胞正色素或小細(xì)胞低色素性改變，血清鐵降低，總鐵結(jié)合力降低或正常，血清鐵蛋白可能增高，屬鐵失利用性貧血，骨髓中鐵粒幼紅細(xì)胞數(shù)量減少，但骨髓外鐵增加。（3）鐵粒幼細(xì)胞貧血，為鐵失利用性貧血，由于線粒體合成血紅素功能障礙所致。，非血紅素在線粒體內(nèi)過量存積，由于線粒體環(huán)核分布，所以骨髓鐵染色幼紅細(xì)胞內(nèi)顯示粗大的鐵顆粒環(huán)核排列，鐵粒一般在六粒以上，這種環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞大于百分之15既有診斷意義，血清鐵及鐵蛋白增高，而總鐵結(jié)合力

8、降低，與缺鐵性貧血顯然不同，血涂片中可同時(shí)發(fā)現(xiàn)正細(xì)胞正色素及小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞 3 根據(jù)血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容低于正常最低值，其中以血紅蛋白濃度最為重要。血紅蛋白在3060g/l為重度貧血，根據(jù)該患者臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果，重度貧血診斷成立。但貧血不是一種獨(dú)立的疾病。還需做病因診斷： 1）根據(jù)該患者紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)mcv小于80fl，mchc小于百分之32.可初步判斷為缺鐵性貧血 2）根據(jù)貧血的病因及發(fā)病機(jī)制分類有紅細(xì)胞生成減少，破壞過多，失血性，該 患者有長期經(jīng)血量增多史。為失血性貧血。 進(jìn)一步檢查：（1）骨髓檢查+鐵染色 （2）血清鐵蛋白，總鐵結(jié)合力 （3）婦科檢查，包括B

9、超，必要時(shí)刮診骨髓象： 骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍。中幼紅細(xì)胞比例增多，體積比一般的中幼紅細(xì)胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細(xì)胞，表明胞漿發(fā)育落后于核，粒系細(xì)胞與巨核細(xì)胞數(shù)量與形態(tài)均正常。骨髓鐵染色 ：用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為+），鐵粒幼細(xì)胞陰性或減少（正常為20%90%）。血清鐵蛋白： 鐵蛋白是體內(nèi)儲存鐵的一種形式，血清鐵蛋白也可以起到運(yùn)鐵的作用，通常1ug/L代表體內(nèi)有儲存鐵8mg，故血清鐵蛋白的測定是估計(jì)骨髓鐵貯存狀態(tài)的一種敏感的方法，血清鐵蛋白正常值為100±60ng/ml），缺鐵性貧血時(shí)小于15ug/L（15ng/ml）?？傝F結(jié)合力 ：亞鐵嗪顯色法 男性5077mol/L，女性5477mol/L。升高多見于各