骶管麻醉[稻谷書(shū)屋]

1、打骶麻時(shí)的幾個(gè)問(wèn)題10,11月我打了20幾個(gè)骶麻，有三個(gè)抽到血改打局麻了，有兩個(gè)推藥時(shí)阻力很大，打完后有一小包塊，涼涼的，明顯感覺(jué)是藥液積聚在那，總的來(lái)說(shuō)我打骶麻只有80%的成功率。我有幾個(gè)疑問(wèn)：1.打骶麻找到骶骨裂孔最關(guān)鍵，可有時(shí)體表標(biāo)志不明顯，斑竹說(shuō)臀溝紋頭處，我用百度沒(méi)查到，在解剖書(shū)上也沒(méi)找到，我很想知道這位置，這里實(shí)在沒(méi)有刁難發(fā)問(wèn)的意思。2.打骶麻時(shí)安全第一，論壇中有人說(shuō)推藥時(shí)患者若有大母趾麻感應(yīng)停止推藥，很可能打到蛛網(wǎng)膜下腔，我沒(méi)碰到過(guò)，是這樣的嘛，還有有一個(gè)外科醫(yī)師現(xiàn)專從事麻醉，他說(shuō)剛推藥時(shí)患者下肢有麻感應(yīng)停止推藥，我跟科主任將這事，他說(shuō)只要回抽沒(méi)抽到腦脊液就可以推藥。3.從打骶麻

2、圖示來(lái)看，我覺(jué)得打時(shí)角度大些容易打到蛛網(wǎng)膜下腔，書(shū)上寫(xiě)的是45度左右，斑竹說(shuō)的40度左右，醫(yī)學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，斑竹這樣說(shuō)肯定有一定的道理，能說(shuō)說(shuō)嗎？最后說(shuō)句由于本人笨拙，提的問(wèn)題有可能覺(jué)得好笑，但我確實(shí)想學(xué)好打骶麻，因?yàn)轺韭楸染致橐獪p輕病人痛苦，請(qǐng)斑竹海涵和各位老師多多指點(diǎn)！打骶麻80%的成功率有點(diǎn)低了，達(dá)到90%就過(guò)關(guān)了，達(dá)到95%就很熟練了。臀溝紋頭的照片哪天我照一個(gè)發(fā)上來(lái)。大母趾麻感是麻醉平面有點(diǎn)高而不是打到了蛛網(wǎng)膜下腔，如果打到了蛛網(wǎng)膜下腔就不是這種表現(xiàn)了，病人會(huì)臉色蒼白，血壓下降，立即進(jìn)入昏迷狀態(tài)。至于進(jìn)針的角度并不是一成不變的，有時(shí)候30°，有時(shí)候40°，有時(shí)候還20

3、°，不一定角度小就容易進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，因?yàn)閺镊玖芽醉g帶到蛛網(wǎng)膜下腔還有一段距離，平均4.7cm，打骶麻一般用7號(hào)針頭，長(zhǎng)3cm，從皮膚到骶裂孔韌帶最瘦的人也有2cm，遇到胖人，這3cm的長(zhǎng)度連骶管腔都進(jìn)不到。打了3、4千例，也就1例打到了蛛網(wǎng)膜下腔，回抽有腦脊液，停止操作，改為局麻。我的經(jīng)驗(yàn)是有血液也不是絕對(duì)禁忌，退退針或換換地方仍然可以推藥。反復(fù)回抽無(wú)腦脊液是最主要的。-靳新領(lǐng)關(guān)于骶管麻醉的問(wèn)題，我覺(jué)得討論很多回了，我認(rèn)為它的優(yōu)點(diǎn)在于：痛苦小，在麻醉下，使病人在無(wú)疼痛的狀態(tài)下完成手術(shù)，較局麻減少了反復(fù)進(jìn)針，同時(shí)避開(kāi)了疼痛敏感區(qū)，從而大大減輕患者痛苦。進(jìn)針遠(yuǎn)離病灶，減少水腫、皮下淤血

4、及感染機(jī)會(huì)。效果好，麻醉完全，肛門(mén)松馳，術(shù)野清晰，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。安全可靠，并發(fā)癥少。    骶管麻醉成功的關(guān)鍵：在于骶裂孔的正確的定位，首先必須熟悉其解剖關(guān)系，骶裂孔的定位方法為：骶裂孔是第五骶椎尚未愈合所形成裂孔，距尾骨尖4-5厘米； 骶裂孔頂端是第四脊椎脊突，左右有兩個(gè)骶骨角，三者呈等邊三角形；骶裂孔的容積約25-30毫升；骶裂孔與兩個(gè)髂后上嵴呈等邊三角形；蛛網(wǎng)膜下腔常至于第二骶椎，相當(dāng)于兩個(gè)髂后上嵴下1-2厘米，穿刺時(shí)針尖不能超過(guò)此線。    不成功的原因：手感不好，無(wú)明顯落空感即推藥；抽吸有回血；穿刺落點(diǎn)位置不佳，上區(qū)易失敗，

5、中區(qū)易成功，下部易麻醉不全；推藥阻力較大；反復(fù)穿刺，針眼較多，由于推藥壓力使麻藥反滲入皮下。    不良反應(yīng)：穿刺出血 在不良反應(yīng)中比較常見(jiàn)，多發(fā)生于體型瘦弱的患者，因啟骶尾韌帶較薄，落空感不明顯，反復(fù)穿刺損傷骶管內(nèi)靜脈叢。對(duì)穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全或中毒癥狀。對(duì)骶裂孔辨認(rèn)不清時(shí)，不要盲目進(jìn)針，更不宜反復(fù)穿刺。 誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床較少見(jiàn)。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機(jī)率就越高。采用穿刺點(diǎn)“寧低勿高”，“寧直勿斜”，“寧淺勿深

6、”，注藥“寧少勿多”， “邊推邊抽”的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動(dòng)受限，提示全脊麻的可能，作好搶救準(zhǔn)備。我現(xiàn)在都用改良骶麻,90度垂直進(jìn)針,比老式安全點(diǎn)下載次數(shù):02011-12-23 18:54我做骶麻比較少  我一般都是做骶療 治療腰間盤(pán)突出  效果不錯(cuò)  就是碰到體型偏胖的病人 位置不好找  看到大家的發(fā)言   我也用的90度，學(xué)習(xí)回來(lái)后打了40例，只有一例因骶裂孔結(jié)構(gòu)異常改局麻！個(gè)人打了幾十個(gè)，90度進(jìn)針。自己一般用拇指指腹（感覺(jué)最好）來(lái)確定位置。沒(méi)做過(guò)骶麻，只做骶管阻

7、滯，一般斜30°左右進(jìn)針，使用5ml注射器的針頭（非牙科麻醉那種細(xì)針），也有遇到變異，負(fù)角度（相對(duì)于髂骨平面）進(jìn)針的。求教90°進(jìn)針?lè)?，骶管變異的很多，常?guī)進(jìn)針不一定都能進(jìn)，曾今遇到過(guò)一個(gè)，進(jìn)針失敗，最后ct顯示骶管裂孔嚴(yán)重畸形，幾乎成直角，改打椎間孔阻滯。 看jxzjxz的進(jìn)針圖片，應(yīng)該不是正常的骶管裂孔位置吧，位置太高吧。做骶管阻滯，經(jīng)常病人會(huì)有下肢甚至足部發(fā)熱，發(fā)麻的情況，沒(méi)見(jiàn)過(guò)是打到蛛網(wǎng)膜下腔的，誤入蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)該出現(xiàn)是類似休克癥狀，血壓垮了,慶幸自己沒(méi)遇到腰俞麻醉又稱低位骶管阻滯麻醉，即在腰俞穴內(nèi)注射局麻藥，達(dá)到麻醉效果。它是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曹吉?jiǎng)捉淌谑讋?chuàng)使

8、用的。最早是用于術(shù)后封閉止痛，后廣泛用于各種肛腸手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、安全、麻醉范圍只局限于肛周會(huì)陰部。缺點(diǎn)是骶裂孔變異較多，初學(xué)者常因定位不準(zhǔn)，穿刺困難而失敗。腰俞麻醉亦是我院肛腸科特色之一。 （1） 腰俞穴的位置（骶裂孔的位置） 腰俞穴位于第二十一椎之下宛中，長(zhǎng)強(qiáng)上三寸，下 之中心，正好是現(xiàn)代解剖學(xué)的骶裂孔。骶裂孔位于第四骶椎之下，外形變異較大，但基本形態(tài)是一個(gè)長(zhǎng)形裂溝，中國(guó)人多數(shù)呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆處，三角形的兩下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的位置。 *應(yīng)用解剖：骶骨 由5個(gè)骶骨融合而成。骶骨前面又稱盆面，光滑凹陷，有四條橫線乃椎體間愈合的遺跡，兩

9、端各有四個(gè)骶前孔，再外側(cè)為側(cè)塊，側(cè)塊從上向下迅速變窄，故骶骨呈楔形。上四對(duì)骶神經(jīng)的前支從骶前孔穿出。 骶骨后面隆凸而粗糙，系椎弓融合而成。正中有棘突融合成的骶中嵴，嵴兩側(cè)為融合的椎板，末節(jié)骶骨的椎板消失，留下骶管裂孔。骶骨后面有四對(duì)與骶前孔相對(duì)應(yīng)的骶后孔，骶神經(jīng)后支經(jīng)此穿出。 骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外間隙的終點(diǎn)，第五骶椎愈合不全或缺損可使骶管裂孔更為寬大。實(shí)際椎管裂孔不僅限于第五骶骨，據(jù)重慶醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院對(duì)103塊尾骨研究及對(duì)250名成人捫摸的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)我國(guó)人自骶4至骶2均可裂開(kāi)，在骶骨背部形成長(zhǎng)形缺口。同時(shí)發(fā)現(xiàn)骶骨下1/4向前彎曲，使該段成扁平管道，是采用傳統(tǒng)骶麻穿刺

10、法時(shí)進(jìn)針受阻的原因。骶裂孔形狀不規(guī)劃，骶角可以不對(duì)稱，骶裂孔可偏向一側(cè)，使穿刺針不能沿中線前進(jìn)，故有人認(rèn)為骶管阻滯不必采用傳統(tǒng)的穿刺方法，可改用腰部硬膜外阻滯相似的穿刺方法，經(jīng)骶裂隙垂直進(jìn)針，可提高穿針成功率。 （2） 腰俞穴麻醉的原理 將局麻藥注射入骶管腔內(nèi)，以阻滯骶脊神經(jīng)，作用部位為第二、三、四骶脊神經(jīng)根。 （3） 適應(yīng)癥 適用于肛門(mén)、肛管、直腸下段及會(huì)陰部的各種手術(shù)，如內(nèi)外痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸脫垂和肛門(mén)畸形等疾病的手術(shù)。 （4） 禁忌癥 1.骶骨畸形或有外傷。 2.骶部發(fā)炎、感染。 （5） 常用藥物、濃度和劑量 1.2%普魯卡因1530ml一次用量不超過(guò)50ml（1g）。 2.

11、12%利多卡因1020ml，一次用量不超過(guò)1.5% 26ml（0.4g）。 3.0.250.5%布比卡因1020ml，一次用量不超過(guò)0.25% 40ml（0.1g）。 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者可酌情加1腎上腺素，每100ml46滴。 （6） 操作方法 1.體位病人取側(cè)臥位，背部與床面垂直，并平齊手術(shù)臺(tái)邊沿，屈曲雙腿，盡量暴露腰骶部，避免前俯與后傾。 2.確定穿刺點(diǎn) 尋找腰俞穴（骶裂孔），其解剖標(biāo)志是第四骶骨棘突和左右骶骨角，三點(diǎn)構(gòu)成一個(gè)三角形，即是骶裂孔。骶裂孔表面覆蓋骶尾韌帶和皮膚。有的人不易摸清，特別是肥胖者?？梢杂靡韵路椒ㄗ鳛槎ㄑ▍⒖迹何补羌馍戏?6cm兩骶骨角間的骨性凹陷。以兩側(cè)髂后上棘聯(lián)線為底邊

12、向尾骨尖方向作一等邊（腰）三角形，其頂角即為骶裂孔。肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪墊下沿，穴位找準(zhǔn)后，做好標(biāo)記。 3.穿刺方法 用2.5%碘酒和75%酒精或碘伏消毒骶尾部。右手持20ml注射器，套上7#8#號(hào)針頭。用局麻藥在穴位處先作一皮丘，然后垂直進(jìn)針，當(dāng)針尖經(jīng)皮膚、皮下，抵達(dá)骶尾韌帶時(shí)有一阻力，通過(guò)骶尾韌帶后，有一落空感。抽吸無(wú)回血，推藥阻力不大，證實(shí)位置準(zhǔn)確，可緩慢推入局麻藥。推藥時(shí)，病人常有酸麻脹感，并向肛門(mén)后放射。如果進(jìn)針遇到困難，可在穴位處上、下、左、右尋找裂隙，或適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度。從皮膚表面到骶裂孔的距離，因各人皮下脂肪厚薄不同而差異較大，一般在12cm之間，多數(shù)人在1.5cm左右，

13、也有深達(dá)5cm者。這一點(diǎn)對(duì)掌握穿刺深度至關(guān)重要。穿刺深度以針尖通過(guò)骶尾韌帶，出現(xiàn)落空感為度，不宜過(guò)深。注藥后35分鐘出現(xiàn)麻醉效果，一般可維持12小時(shí)。 （7） 注意事項(xiàng) 若用普魯卡因，需先作皮試。穿刺時(shí)，針尖傾斜面應(yīng)朝向肛門(mén)，以使藥液向骶管低位擴(kuò)散，限制麻醉范圍，增強(qiáng)麻醉效果。注射麻藥時(shí)，應(yīng)抽吸無(wú)回血方可注射，否則易引起毒性反應(yīng)。若有回血，即應(yīng)改變穿位置或改用其它麻醉方法。骶管內(nèi)靜脈豐富，切忌深插或盲目亂刺，以免損傷。如遇病人出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)如煩躁、心慌、頭暈、耳鳴等，應(yīng)立即停止給藥，令病人平臥，數(shù)分鐘內(nèi)癥狀可消失，無(wú)需特殊處理。嚴(yán)重時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1g或50%GS4060ml靜脈推注，有譫言、肌肉抽動(dòng)，驚厥，采用靜脈分次少量注入安定1020mg，或硫噴妥鈉50100mg，或肌注給藥琥珀酰膽堿3050mg。 進(jìn)針點(diǎn)以觸摸到骶裂孔為最主要，臀溝紋頭處可資參考。至于有人說(shuō)的什么什么連線的交匯處最不實(shí)用。如果摸不到骶裂孔就以臀溝紋頭為準(zhǔn)，上下尋找骶裂孔。下面發(fā)兩張臀溝紋頭的圖片：下載 (335.87 KB)2012-1-6 18:19 -靳新領(lǐng)回復(fù) 22# 靳新領(lǐng) 謝謝斑竹的指點(diǎn)，我也覺(jué)得連線的交匯處不實(shí)用。我還特意買(mǎi)了一本局部解剖，找到髂后上嵴，骶骨裂孔連線三點(diǎn)是等邊三角形，但確實(shí)也難定位，還是斑竹的方法實(shí)用些