肝衰竭診治指南課件

1、肝衰竭診治指南1肝衰竭診治指南肝衰竭診治指南肝衰竭診治指南2一、肝衰竭的定義及病因一、肝衰竭的定義及病因 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、 解毒、 排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群一組臨床癥候群。（一）、定義肝衰竭診治指南3(二)病因 肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒 其他病毒:巨細(xì)胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、腸道病毒、皰疹病毒等 細(xì)菌及寄生蟲(chóng)等病原體感染嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲(chóng) 病等） 缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭 代謝異常:肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等 藥物及

2、肝毒性物質(zhì) 對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核病藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、 抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（如土三七）、抗風(fēng)濕病藥物、乙醇、毒蕈等 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 先天膽道閉鎖 膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等肝衰竭診治指南4(三）發(fā)病機(jī)制 1.宿主因素: 宿主遺傳背景 宿主免疫在肝衰竭發(fā)病中的作用已被 廣泛認(rèn)可。 2.病毒因素: 病毒對(duì)肝臟的直接作用。 細(xì)胞內(nèi)過(guò)度表達(dá)的HBsAg可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及功能衰竭；X蛋白使 肝細(xì)胞對(duì)TNF-a等炎性介質(zhì)更敏感而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。 HBV基因變異可引起細(xì)胞壞死。 3.毒素因素: 嚴(yán)重肝病患者, 由于庫(kù)普弗細(xì)胞功能

3、嚴(yán)重受損,來(lái)自門(mén)靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán),內(nèi)毒素可直接或通過(guò)激活庫(kù)普弗細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死. 4.代謝因素: 各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙， 血液難以進(jìn)出肝臟，營(yíng)養(yǎng)成分難以進(jìn)人肝臟導(dǎo)致消化不良，藥物難 以進(jìn)人肝臟與肝細(xì)胞接觸，無(wú)法有效發(fā)揮藥物療效;代謝廢物難以排 出肝臟成為毒素，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。肝衰竭診治指南5(四）流行病學(xué)u 我國(guó)肝衰竭的病因主要是HBV感染， 這也是我國(guó)最常見(jiàn)的肝臟疾病死亡原因.u 其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。u 發(fā)病人群以男性居多，女性較少，年齡則以青壯年為主.u 急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢(shì) （因抗病毒治療有

4、效阻斷了 CHB的重癥化過(guò)程） ； 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(shì) （因現(xiàn)有的慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）。肝衰竭診治指南6二、肝衰竭的分類及診斷 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類:急性肝衰竭急性肝衰竭(acute liver failure，ALF )亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 (subacute liver failure，SALF)慢加急性（亞急性）肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure，ACLF)慢性肝衰竭慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF)肝衰竭診治指南7肝衰竭

5、的分類u急性肝衰竭 急性起病,無(wú)基礎(chǔ)肝病史,2 周以內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。u亞急性肝衰竭 起病較急,無(wú)基礎(chǔ)肝病史,2 26 周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。u慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上， 出現(xiàn)急性(通常在 4 周內(nèi))肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。u慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上， 出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。肝衰竭診治指南8凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計(jì)算公式：PTA=對(duì)照PT-（對(duì)照PT 0.6 ）/患者PT-（ 對(duì)照PT0.6）100% 正常值75-100%；PTA40%或

6、INR1. 6)。 慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷 標(biāo)準(zhǔn)。肝衰竭診治指南21（六）預(yù)后評(píng)估 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評(píng)估指標(biāo)或體系。多因 素預(yù)后評(píng)價(jià)模型如皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院（Kings College Hospital，KCH)標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型（終末期肝病模型（MELD)、序貫器官衰 竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)、Child pugh-Turcotte評(píng)分（評(píng)分（CTP)等等，以及單因素指標(biāo)如TBil、凝血酶 原時(shí)間（PT)、血肌酐、膽堿酷酶、血脂、血清鈉等對(duì)肝衰竭預(yù) 后評(píng)估有一定價(jià)值，可在臨床參考應(yīng)用。肝衰竭診治指南

7、22三、肝衰竭的治療肝衰竭診治指南23(一）內(nèi)科綜合治療 (1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 (2)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理;建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物， 銅藍(lán)蛋白， 自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)，以及腹部B超 (肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關(guān)檢查。 (3)推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 包括高碳水化合物、 低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35 40 kcal總熱量， 肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝人， 進(jìn)食不足者， 每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、 液體和維生素; (4)積極糾正低蛋白血癥， 補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子; (5)

8、進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)觀測(cè)， 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥； (6)注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。1. 一般支持治療肝衰竭診治指南242.病因治療 對(duì)對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，不論其檢陽(yáng)性的肝衰竭患者，不論其檢測(cè)出的測(cè)出的HBV DNA滴度高低，建議立即使用核苷（滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。酸）類藥物抗病毒治療?？紤] 到慢性HBV相關(guān)肝衰竭常為終生用藥，應(yīng)堅(jiān)持足夠的療程， 避免病情好轉(zhuǎn)后過(guò)早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒 耐藥變異， 并作出及時(shí)處理對(duì)免疫抑制劑所致HBV 再激活者應(yīng)以預(yù)防為主， 放寬核苷

9、 （酸）類藥物的適應(yīng)證(HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性即可）。肝衰竭診治指南25 甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證 明病毒特異性治療有效。對(duì)確定或疑似皰疹病毒或水痘皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5 10 mg/kg，每8小時(shí)靜滴）治療，并應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。肝衰竭診治指南26 藥物性肝損傷所致急性肝衰竭 應(yīng)停用所有可疑的藥物，追溯過(guò)去6個(gè)月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息 （包括服用、 數(shù)量和最后一次服用的時(shí)間）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC)對(duì)對(duì) 藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。藥物性肝損傷

10、所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對(duì)乙酰氨基酚（APAP)過(guò)量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4 h之內(nèi)， 在給予NAC之前應(yīng)先口服活性活性 肽肽。攝人大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨 酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予 NAC。 懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC。必要時(shí)給予人工肝吸附人工肝吸附治療。 對(duì)于非APAP引起的急性肝衰竭患者， 應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。 (3)確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者， 可考慮應(yīng)用青霉素青霉素G和水飛薊素。和水飛薊素。肝衰竭診治指南27 妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠高血壓

11、疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥）所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。肝衰竭診治指南283.其他治療 (1)腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用 非病毒感染性肝衰竭， 如自身免疫性肝自身免疫性肝炎炎是其適應(yīng)證,其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、 出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。肝衰竭診治指南29 (2)促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療 促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1 (PEG1)脂質(zhì)體等藥物。肝衰竭診治指南30(3)微生態(tài)調(diào)節(jié)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少， 腸道有害菌增加， 而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)

12、后。 根據(jù)這一原理， 可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、 乳果糖或拉克替醇， 以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。肝衰竭診治指南314.防治并發(fā)癥(1)腦水腫 有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5 1.0 Hkg； 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用； 人工肝支持治療； 不推薦腎上腺皮質(zhì) 激素用于控制顱內(nèi)高壓； 急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。肝衰竭診治指南32(2)肝性腦病 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 ; 限制蛋白飲食; 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收; 視患者的電解質(zhì)和酸堿平

13、衡情況酌情選用精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物； 對(duì)慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈 氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡; 對(duì)皿度以上的肝性腦病建議氣管插管; 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物， 但不推薦預(yù)防用藥； 人工肝支持治療。肝衰竭診治指南33(3)合并細(xì)菌或真菌感染推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測(cè)除了慢性肝衰竭時(shí)可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的 預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物一 旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)培 養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物、 激素等治療時(shí)， 應(yīng)同時(shí)注意防治真菌

14、二重感染。肝衰竭診治指南34(4)低鈉血癥及頑固性腹水 低鈉血癥是失代償肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，而低鈉血癥、 頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見(jiàn)相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。 從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見(jiàn)原因， 而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出， 且臨且臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳，床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳， 反而易導(dǎo)致腦橋反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。髓鞘溶解癥。 托伐普坦托伐普坦 （tolvaptan)作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑， 可通過(guò)選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體， 促進(jìn)自由水的排泄， 已成為治療低鈉血癥及頑固

15、性腹水的新途徑。肝衰竭診治指南35(5)急性腎損傷及肝腎綜合征保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；頑固性低血容量性低血壓患者可使用系 統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白 靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用， 以免因腦血流量增加而加重腦水腫。 保持平均動(dòng)脈壓7 5 mmHg； 限制液體入量， 24h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500-700 ml； 人工肝支持治療。肝衰竭診治指南36(6)出血 推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵制劑。 對(duì)門(mén)靜脈高壓性出血患者，為降低門(mén)靜脈壓力， 首選生長(zhǎng)抑素類似物， 也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酷類藥物）;

16、食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療， 如TIPS。 對(duì)顯著凝血障礙患者， 可給予新鮮血漿、 凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子， 血小板顯著減少者可輸注血小板;對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素， 對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗 纖溶藥物()。 肝衰竭患者常合并維生素K缺乏， 故推 薦常規(guī)使用維生素K( 5-10 mg)。肝衰竭診治指南37(7)肝肺綜合征 PaO 2 50109 /L的患者為宜;晚期肝衰竭患者亦可進(jìn)行治療， 但并發(fā)癥多見(jiàn)， 治療風(fēng)險(xiǎn)大， 臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及利益后作出治療決定;未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)， 但有肝衰竭傾向者， 亦可考慮早期干預(yù)。 (2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。肝衰竭診治指南423.相對(duì)禁忌證 (1)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或并發(fā)DIC者。 (2)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、 肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。 (3)循環(huán)功能衰竭者。 (