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文檔簡介
1、乳腺超聲檢查及報告規(guī)范中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 羅葆明一、乳腺影像學檢查方法乳腺影像學檢查方法包括鉗靶x線攝影、超聲、ct和mri核醫(yī) 學等。1、鈕靶x線攝影已經(jīng)成為乳腺癌診斷、篩查及隨訪過程中最常用的方法,其檢測 微小鈣化敏感性高,有利于以微小鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌檢出。但 鈕靶x線攝影對致密型乳腺腺體中病灶顯像差,乳腺癌的遺漏率偏 高,且年輕女性不宜選鉗靶x線攝彩。2、乳腺ct檢查不常用,但ct密度分辨率較高,可測定不同組織的ct值,增強 掃描有利于觀察乳腺及病灶的血供狀況,其顯示病灶及周圍情況、腋 窩及乳內腫大淋巴結的能力優(yōu)于鈕靶x線攝影,但對微小鈣化灶的顯 示不如鉗靶x線攝影。3、乳腺m
2、ri檢查不受乳腺致密病變的影響,乳房豐滿婦女以及鉗靶x線攝影和超聲檢 查仍不能診斷的乳腺病變適合選擇mri檢查。mri在早期診斷乳腺 癌方面有著更高的敏感性和特異性,但mri檢查費用昂貴,檢查時 間也較長,且需要靜脈注射造影劑,因此,更多應用于高危人群如有 明顯的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治療前后的評估。4、 pet/ct為全身功能成像,能提供遠處轉移信息,主要用于壞死組織與活 性腫瘤的鑒別,了解局部或區(qū)域性的復發(fā)以及療效監(jiān)測、治療后再分 期。4、乳腺超聲對受檢者無痛苦,無放射性損害,可以反復進行,適用于任何年 齡和女性任何生理時期,包括妊娠期和哺乳期。超聲檢查前受檢者通 常無需特殊準備,操作
3、較為簡便,無檢查盲區(qū),對鈕靶x線攝影檢查 受限的部位,例如乳房邊緣、小乳房或胸壁腫塊等,超聲都可以顯示。 對鈕靶x線攝影顯示困難的致密型乳腺,超聲也有助于判斷有無腫 塊。此外,超聲檢查能準確判斷腫塊的物理性質(囊性、實性或囊實 混合性),并根據(jù)聲像圖表現(xiàn),結合血流特征,進一步推斷腫塊的良 惡性。超聲檢查尚町發(fā)現(xiàn)有無局部及遠處轉移。對不能性質的病灶, 在超聲引導下穿刺活檢可獲得病理診斷。然而,超聲檢查對微小鈣化 灶及病灶周邊毛刺樣改變的顯示不如鉗靶x線攝影敏感;對于胸骨旁 淋巴結轉移,由于胸骨和肋骨的遮擋,超聲也常常難以顯示。此外, 超聲檢查者對乳腺疾病相關知識的了解、操作技能以及思維分析能力
4、對診斷準確性的影響較大。二、乳腺解剖及正常聲像圖1、乳腺解剖成年婦女的乳腺位于第2至6肋軟骨之間,胸人肌的淺面。外側 起自腋前線,內至胸骨緣。兩側乳房大小相似,乳頭位于乳腺的中心, 周圍有乳暈包繞。正常乳腺每側各有1520個腺葉。每一腺葉又分成 許多小葉,每一葉由15個腺泡組成。腺葉之間由脂肪及結締組織分隔, 并與皮下組織中淺筋膜淺層纖維索相連,形成乳腺懸韌帶(cooper 氏韌帶)。每腺葉有單獨腺管,呈放射狀,分別開口于乳頭。女性生中,乳腺形態(tài)結構有很大的變化,不同年齡段婦女,甚至在同-年齡段的不同階段其乳腺也有所不同。(1) 青春期:在雌激素的作用下,乳腺導管及間質增導 管擴張分支增加最后
5、形成小葉。(2) 性成熟期:乳腺隨月經(jīng)周期的發(fā)生而變化。(3) .妊娠期:體內雌激素和孕激素的分泌量顯著增加,乳腺 導管進-涉增長,腺泡開始發(fā)育。妊娠后期,腺泡細胞開始有分泌活 動,管腔內出現(xiàn)分泌物。(4) 哺乳期:乳腺受催乳激索的刺激,開始分泌乳汁。(5) 絕經(jīng)后,雌激素影響減弱,腺體隨之退化,乳腺組織基 本上恢復到青春期前的狀態(tài)。2、檢查技術(1) 病人準備:檢查前一般無需特殊準備。如果懷疑乳腺增生 癥,最好在月經(jīng)干凈1周后進行檢查。檢查前應避免乳腺導管造影和 穿刺活檢,以免造影劑和出血的干擾而影響診斷。(2) 體位:通常采用仰臥位,受檢者仰臥于檢查床上,兩臂外 展,充分暴露乳房和腋窩。檢
6、查乳房外側區(qū)域時,特別是乳房肥大或 松弛者,可輔以側臥位。(3) 儀器:檢查乳房、腋窩、鎖骨上窩和胸舉時,選用高頻線 陣電子探頭,探頭頻率$75mhz。(4) 檢查方法:乳腺超聲檢查目前多采用直接法。檢查時在乳 房皮膚表面涂以耦合劑,探頭直接放在皮膚表面進行檢查,用力宜輕。 可從乳頭向乳房邊緣按順時針方向輪輻狀滑動掃查,掃查斷而應相互 覆蓋,不要有遺漏部位。發(fā)現(xiàn)病灶時常需要多斷面交叉重復掃查。乳腺超聲檢查內容:乳腺導管系統(tǒng)形態(tài)結構,導管是否擴張;乳 腺腺體內是否有局限性病變,單發(fā)還是多發(fā),特別當觸診或乳腺x線 攝影發(fā)現(xiàn)有腫塊或有密集微小鈣化時更應仔細檢查是否存在局限性 病變;腫塊的灰階超聲表現(xiàn)
7、:如位置、大小、縱橫比、內部冋聲、是 否有微小鈣化灶,邊界是否清楚,形態(tài)是否規(guī)則,后方回聲是否增強 或衰減等;腫塊的血流情況:腫塊內部及周邊是否有血流信號,血流 是否粗大不均勻,必耍時可測量動脈的流速和阻力指數(shù)ri等;乳腺 淋巴引流區(qū)是否有腫大淋巴結,腋窩是否有副乳或其它病變;庫柏韌 帶走行、結構是否有改變。(5) 儀器調節(jié):調節(jié)增益、tgc (dgc):以圖像清晰,層次 分明為標準。調節(jié)檢查深度:圖像能夠充分顯示乳腺和胸壁結構。 聚焦點位置:常規(guī)置于腺體對應的深度,發(fā)現(xiàn)病灶時應及時調節(jié)到 病灶所在的深度。多個病灶時,隨檢查病灶的深度做適當調節(jié)。局 部放大:對于較小病變,可選擇局部放大功能觀察
8、病變及周邊的細節(jié)。%1 彩色多普勒血流顯像:發(fā)現(xiàn)病灶時使用彩色多普勒觀察病變血流。 使用低濾波,適當提高彩色多普勒增益,以不出現(xiàn)雜波信號為標準。%1 脈沖多普勒測量:病灶內有明顯的血流信號特別是不能排除乳腺癌 時需要測量血流速度和阻力指數(shù)(ri)。盡可能減小聲束與血流方向 的夾角,取樣門盡可能小。測量方法:腫塊測量包括最長徑,與之 垂直斷面的短徑和前后徑三個徑線。在測量腫塊大小時,如果低回聲 腫塊邊緣有增強回聲暈(暈環(huán)征可能代表腫瘤對周圍組織的浸潤), 其徑線測量應包括周邊回聲增強的不規(guī)則外緣,不能只限于低回聲 區(qū)。(6)病變的定位:時釗|表盤式定位法;象限定位法;解 剖層次定位。(7)掃查時
9、注意事項:掃查時各掃查斷面和互覆蓋,不要有 遺漏區(qū)域。掃查速度不能太快。 探頭輕放于皮膚上,不宜加壓, 以免改變腫塊形態(tài)、位置等,特別在檢查腫塊內血流吋,加壓會使小 血管難以顯示。 檢查乳腺腺體組織的同時,應觀察前后脂肪層、 cooper' s韌帶等有否異常。乳腺結構的不均勻性和腺體內脂肪可能 會干擾對占位病變的識別。腺體內局灶性脂肪可造成類似腫塊的 假像,應仔細加以甄別。腺體內局灶性脂肪與腺體周圍的脂肪回聲一 致,且加壓探頭吋局部明顯變形有助于鑒別。由于惡性腫瘤可能 浸潤胸壁,而胸壁占位性病變臨床捫診又容易誤診為乳腺腫瘤,因此 在乳腺超聲檢查時,乳腺后方的胸壁結構應該常規(guī)觀察。注意皮
10、 膚和皮下脂肪層的占位病變與乳腺腫塊的鑒別。 除采用多種掃查 手法外,應強調問診和觸診,并結合其它影像資料,減少漏診。3、正常超聲圖像乳腺聲像圖市皮膚、皮下脂肪層、腺體層、乳腺后間隙和胸壁組成。不同生理狀態(tài)下乳腺正常聲像圖表現(xiàn)有所不同,主要表現(xiàn)在皮 卜'脂肪的厚度和腺體層回聲的差異。彩色多普勒血流顯像(color doppler f 1 ow imaging, cdfi):腺體內血流信號通常稀少,可見稀疏點狀或短條狀血流信號o正常腋窩淋巴結多不顯示,偶可顯示人小5nun左右的正常腋窩淋巴結。聲像圖表現(xiàn)為橢圓形,淋巴結皮質表現(xiàn)為位于被膜下的弱回聲, 淋巴結髓質表現(xiàn)為中心強回聲,皮質弱回聲
11、和髓質強回聲界面清楚。止常淋巴結血流信號稀少。胸骨旁淋巴結、胸肌間淋巴結通常不易顯/ji o三、乳腺腫瘤的圖像表現(xiàn)建議采用乳腺超聲acr bi-rads評估分類術語進行描述(見下文)。四、乳腺超聲報告乳腺超聲檢查報告應包括患者的基本信息,超聲圖像,文字報告,署名等。建議對腫瘤占位病變的描述和診斷評估分類參考國際公認的acr-brads-us標準(見下文)。超聲檢查結論應包括: 有無病變;病變的物理性質(實性、囊性和混合性); 結合臨床資料和體征,給出超聲診斷或病理的提示性意見。乳腺超聲acr bi-rads標準及評佔一.乳腺超聲bi-rads®評價術語分類表在行乳腺超聲檢查吋,利用以
12、下每項內容,選擇最適宜主要病灶 特征的術語進行分類和描述。該分類表適用于資料的收集,并不構成 止式的書面超聲檢查報告。a.腫物:腫物為占位性病變并且應該在兩個不同的切面觀察到。平行形狀(選擇一項)說明 橢圓形橢圓或卵型(可以包括2到3個起伏,即“淺分葉狀”或大的分葉) 圓形球形或圓形 不規(guī)則形既不是圓形也不是橢圓形方位(選擇一項)說明 平行病變長軸與皮膚平行(“寬大于高”或水平生長)病灶長軸未沿著皮膚線生長(“高大于寬”或垂直生長,包括圓形)邊緣(選擇一項)說明 局限明確或清晰的邊緣,腫塊與周邊組織形成鮮明的區(qū)分:局限腫物具有1個以上以下特征:模糊、成角、細分葉或毛刺模糊腫物與周圍組織z間沒有
13、明確的邊界成角病灶邊緣部分或全部形成鋒利的角度,通常形成銳角細分葉腫物邊緣形成齒輪狀的起伏毛刺從腫物邊緣伸出的銳利的細線病灶邊界(選擇一項)說明 鋒利界面可以清晰區(qū)分病灶與周圍組織之間的分界線或者具有一定厚度的冋聲環(huán)f回聲暈在腫物與周圍組織z間沒有清晰的分界線而是通過高回聲的過度帶相連接型(選擇一項)說明7回聲內部無任何回聲i回聲回聲比脂肪層高或相當于纖維腺體組織扌合冋聲腫物內包含無回聲和有回聲成分e回聲與脂肪相比,整個腫物均呈低回聲(例如復雜性囊腫或纖維腺瘤的回聲特征)*回聲具有與脂肪相當?shù)幕芈曁卣鳎◤碗s性囊腫或纖維腺瘤可以是低回聲或等回聲)(選擇-項)說明聲特征無后方聲影或后方回聲增強孑強
14、后方回聲增強亍影后方回聲衰減,側方聲影不包括在內!合特征具有一個以上的后方回聲特征,既有聲影又有增強織(選擇任何適用項)說明管改變異常的管徑/分支)oper' s韌帶改變cooperj s韌帶拉伸或增厚腫周圍組織回聲增加;由低回聲線構成的網(wǎng)狀特征亍構扭曲正常解剖結構的破壞 皮膚增厚皮膚局限性或彌漫性增厚(除了乳暈區(qū)和下部乳房,正常皮膚厚度小于2mm)膚冋縮/不規(guī)則皮膚表而凹陷、界限不清或冋縮b鈣化:超聲很難準確描述鈣化的特征,但可以發(fā)現(xiàn)腫物內的鈣化 (選擇任何適用項)說明粗人鈣化直徑等于人于0. 5mm勿外的微鈣化直徑小于0. 5mni的高凹聲斑點;由于未阻擋聲 束,因此沒有聲影切內的
15、微鈣化鑲嵌于腫物內的微鈣化。點狀高回聲斑點在低回聲腫物內的顯得很 明顯c.特殊病例:特殊病例是指具有特殊診斷或所見的病例(選擇任何適用項)說明小囊腫簇狀微小無kl聲病灶,每個直徑小于2-3mni,分隔厚度小于0. 5mm,內無實性成分囊腫復雜性囊腫最常見特征是內部呈均勻低回聲。也可具有液-液或液-碎屑平面,并且隨體位改變移動或皮膚內腫物 這些囊腫臨床上很容易發(fā)現(xiàn),包括皮脂腺囊腫、表皮包括囊腫、疤 痕疙瘩、痣和神經(jīng)纖維瘤g括用標記夾、線圈、導絲、導管套、硅膠,金屬或創(chuàng)傷導致的玻璃異物淋巴結淋巴結呈類腎形,具有高回聲的門和周邊低回聲的皮質。位于乳腺內,不包括腋窩巴結淋巴結呈類腎形,具有高回聲的門和
16、周邊低回聲的皮質。位于腋窩,不包括乳腺內d. 血管性(選擇一項) 未見血流存在或未評價 病灶內可見血管緊靠病灶區(qū)可見血管 病灶周邊組織血管彌漫性增加e. 評價分級(選擇一項)說明 0級-評價不完全需行其它影像學檢查才能作出最終的評價 1級-陰性未發(fā)現(xiàn)病灶(常規(guī)隨訪)變無惡性特征,例如囊腫(常規(guī)臨床處理和隨訪) 3級-可能良性病變 惡性可能性非常小,例如纖維腺瘤(短期復 查) 4級-可疑惡性病變低到中度可能為癌癥,應當考慮穿刺活檢 5級-高度提示惡性病變 幾乎肯定為癌性病變,應采取適當措施 6級-已知癌性病變 穿刺活檢已證實惡性,接受治療前檢查和評 價二.乳腺超聲bi-rads評價分級1.評價不
17、完全bt-rads 0級:需行其它影像學進一步檢查在多數(shù)情況下,超聲檢查能夠滿意地完成對乳腺的評價。如果超 聲是初始性檢查,可能需要其它影像檢查。例如對一個可觸及乳腺腫 物的30歲病人,如杲超聲檢查有可疑惡性腫瘤的情況下,應建議病人 進行乳腺鋁靶x線檢查。另外種情況是:當乳腺鈕靶x線和超聲檢 查均無特征性發(fā)現(xiàn),例如對已行病灶切除和放射治療的乳腺癌病人, 需對術后疤痕和復發(fā)進行鑒別時,可以建議病人行乳腺mri檢查。有 時,為了確定適當?shù)呐R床處理方法而需參考病人既往的其它檢查時, 也應推遲最終的超聲評定意見。2評價完全(最終分級)bi-rads 1級:陰性超聲檢查未發(fā)現(xiàn)例如腫物、組織結構扭曲、皮膚
18、增厚或者鈣化等 異常表現(xiàn)。對可疑區(qū)域的乳腺超聲和鉗靶x線檢查進行對照檢查,有 助于增加判斷該分級的信心。bi-rads 2級:良性病變基本上是非惡性的檢查所見和報告。該分級包括單純性囊腫、乳 腺內淋巴結(也可包括在1級內)、乳腺植入物、乳腺手術后的穩(wěn)定性 改變和連續(xù)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)改變的纖維腺瘤等。bi-rads 3級:可能良性病變建議短期隨訪隨著臨床及鈕靶x線經(jīng)驗的積累,對于邊界清楚、橢圓形且呈平 行于皮膚生長的實性腫塊最有可能是纖維腺瘤,其惡性危險度小于 2%。雖然多中心的研究數(shù)據(jù)表明,對于該類腫塊基于超聲表現(xiàn)只需定 期隨訪而無需活檢是安金的,但短期隨訪冃前越來越成為這類乳腺病 變的處理策略。不能捫及的復雜性囊腫和簇狀小囊腫也可納入該分 級,需行短期隨訪。bi-rads 4級:可疑惡性病變應考慮活檢此類病變具有癌的可能性,幾率從3%-94%不等。應對這類病灶進 行再分級,即低度、中度或較大可能惡性。一般而言,歸屬于4級的 病灶要求進行組織活檢。針穿
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