內(nèi)科疾病鑒別

1、腦梗死1、 腦出血：腦出血多數(shù)為50歲以上高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速，CT檢查可見腦內(nèi)高密度區(qū)。2、 顱內(nèi)占位病變：如慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位病變病程長(zhǎng)，有進(jìn)行性顱內(nèi)高壓和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。急性上呼吸道感染1、 過(guò)敏性鼻炎：起病急驟，常變現(xiàn)為鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突發(fā)的連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清涕，無(wú)發(fā)熱，咳嗽較少。多由過(guò)敏因素如螨蟲、灰塵、動(dòng)物皮毛、低溫等刺激引起。如脫離過(guò)敏原，數(shù)分鐘至1-2小時(shí)內(nèi)癥狀即消失。檢查可見鼻粘膜蒼白、水腫，鼻

2、分泌物涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，皮膚針刺過(guò)敏試驗(yàn)可明確過(guò)敏原。2、 流行性感冒：為流感病毒引起，可為散發(fā)，時(shí)有小規(guī)模流行，病毒發(fā)生變異時(shí)可大規(guī)模暴發(fā)。起病急，鼻咽部癥狀較輕，但全身癥狀較重，伴高熱、全身酸痛和眼結(jié)膜炎癥狀。取患者鼻洗液中黏膜上皮細(xì)胞涂片，免疫熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡檢查，有助于診斷。3、 急性氣管、支氣管炎：表現(xiàn)為咳嗽咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細(xì)胞可升高，X線胸片?？梢姺渭y理增強(qiáng)。4、 急性傳染病前驅(qū)癥狀：很多病毒感染性疾病前期表現(xiàn)類似，如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、肝炎、心肌炎等病?；疾〕跗诳捎斜侨?、頭痛等類似癥狀，應(yīng)予重視。急性氣管-支氣管炎1、 起病急驟，發(fā)

3、熱較高，全身中毒癥狀（如全身酸痛、頭痛、乏力等）明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物病毒分離和血清學(xué)檢查，有助于鑒別。2、 急性上呼吸道感染：鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無(wú)痰。肺部無(wú)異常體征。胸部x線正常。3、 其他：其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。肺炎1、 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。2、 肺癌：多無(wú)急性感染

4、中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、纖支鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3、 急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4、 肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心扉疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈

5、充盈。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影等檢查可助鑒別。肺膿腫1、 細(xì)菌性肺炎：早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀和x線胸片表現(xiàn)相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無(wú)大量肺臭痰，X線胸片示肺葉或段性實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當(dāng)用抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量濃痰時(shí)應(yīng)考慮為肺膿腫。2、 空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：是一種慢性病，起病緩慢，病程長(zhǎng)，可有長(zhǎng)期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血。X線胸片示空洞壁較厚，一般無(wú)氣液平面，空洞周圍炎

6、性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當(dāng)合并肺部感染時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖，痰中難以找到結(jié)核桿菌，此時(shí)要詳細(xì)詢問病史。如一時(shí)不能鑒別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變，痰結(jié)核分枝桿菌可陽(yáng)轉(zhuǎn)。3、 支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，因有一個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管

7、肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖支鏡檢查，以明確診斷。支氣管擴(kuò)張1、 慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色粘液痰，感染急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)膿性痰，但無(wú)反復(fù)咯血史。聽診雙肺可聞及散在干濕性啰音。2、 肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。3、 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可

8、形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。肺結(jié)核1、 肺炎：主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大都起病急伴有發(fā)熱、咳嗽咳痰明顯。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。2、 慢性阻塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸痹影像學(xué)檢查有助于鑒別。3、 支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無(wú)異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。4、 肺癌

9、：多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消散等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞核結(jié)核分枝桿菌和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。慢性支氣管炎1、 咳嗽變異型哮喘：以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏疾病史。對(duì)抗生素治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可鑒別。2、肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。3、

10、支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無(wú)異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。4、 支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，因有一個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖支鏡檢查，以明確診斷。慢性阻塞性肺疾病1、 支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音

11、，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這張情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。2、 支氣管擴(kuò)張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無(wú)異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。3、 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治

12、療無(wú)效。4、 支氣管肺癌：支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，因有一個(gè)逐漸阻塞的過(guò)程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對(duì)40歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖支鏡檢查，以明確診斷。支氣管哮喘1、 左心衰引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）：發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機(jī)制與病變本質(zhì)則與支氣管哮喘截然不同?；颊叨嘤懈哐獕?、冠心病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音

13、，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線檢查可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入2腎上腺受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。2、 慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谥欣夏耆?，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕羅音。但臨床上嚴(yán)格將COPD和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時(shí)存在。3、 上氣道阻塞：可見于中央型支氣管肺癌。氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄

14、或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部X線攝片、CT或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。肺源性心臟病1、 冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時(shí)鑒別有較多困難，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。2、 風(fēng)濕性心臟病：風(fēng)心病的三尖瓣疾患，應(yīng)與

15、慢性肺心病的相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)。胸腔積液漏出液常見病因是充血性心力衰竭，多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合征胸腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析胸腔積液類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)<1.0g/l。如不符合以上特點(diǎn)，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。心力衰竭1、 支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，稱之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有

16、高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過(guò)敏史；前者發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色白粘痰后呼吸困難?？删徑?。測(cè)定血漿BNP水平對(duì)鑒別心源性和支氣管性哮喘有較重要的參考價(jià)值。2、 心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。3、 肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征，原發(fā)性高血壓需與繼發(fā)性高血壓相鑒別：1、 急慢性腎小球腎炎多

17、會(huì)引起繼發(fā)性高血壓，急性腎小球腎炎起病急驟，發(fā)病前1-3周多有鏈球菌感染史，有發(fā)熱、水腫、血尿等表現(xiàn)。尿檢可見蛋白、紅細(xì)胞和管型，血壓為一過(guò)性升高。青少年多見。慢性腎小球腎炎由急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，或無(wú)明顯急性腎炎史。而有反復(fù)浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。而與原發(fā)性高血壓無(wú)腎炎表現(xiàn)。2、 腎動(dòng)脈狹窄：有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效。一般可見舒張壓中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層腎盂造影、放射性核素腎圖及B超有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。3、 嗜鉻細(xì)胞瘤：可出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，陣發(fā)性血壓升高時(shí)還可伴心動(dòng)過(guò)

18、速、出汗、頭痛、面色蒼白等癥狀，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)天，一般降壓藥無(wú)效，發(fā)作間隙血壓正常。血壓升高時(shí)測(cè)血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸有助于診斷，超聲、放射性核素及CT、MRI對(duì)腎臟部位檢查可顯示腫瘤部位而確診。冠心病心絞痛1、 急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時(shí)有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移或T波改變）。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等）增

19、高。2、 其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病、X綜合征、心肌橋等病均可引起心絞痛，要根據(jù)其臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常陽(yáng)性，但冠脈造影則陰性且無(wú)冠脈痙攣，預(yù)后良好，被認(rèn)為冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管舒張功能不良所致。心肌橋則指通常行走于心外膜下的結(jié)締組織中的冠狀動(dòng)脈，如有一段行走于心肌內(nèi)，其上的一束心肌纖維即稱為心肌橋。當(dāng)心臟收縮時(shí)，心肌橋可擠壓該動(dòng)脈足以引起遠(yuǎn)端血供減少而導(dǎo)致心肌缺血，加之近端血管常有粥樣硬化斑塊形成，遂可引起心絞痛。冠脈造影或冠脈內(nèi)超聲可確診。3、 肋間神經(jīng)痛

20、或肋軟骨炎：前者疼痛常累及1-2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉痛；后者則在肋軟骨處有壓痛。故與心絞痛不同。4、 心臟神經(jīng)癥：患者常訴胸痛，但為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，患者常喜歡不時(shí)地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)反覺舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無(wú)效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏、頭昏、失眠及其他神經(jīng)癥的癥狀。5、 不典

21、型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。急性心肌梗死1、 主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診斷。2、 急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)度區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。3、 急腹

22、癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。4、 急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如MI嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。擴(kuò)張型心肌病1、 冠心病：中年以上患者，若有心臟擴(kuò)大、心律失?；蛐牧λソ叨鵁o(wú)其他原因者須考慮冠心病和心肌病。存在高血壓、高血脂或糖尿病等冠心病易患因素，室壁活動(dòng)呈節(jié)

23、段性異常者有利于診斷冠心病；心肌活動(dòng)普遍減弱則有利于診斷擴(kuò)心。由冠狀動(dòng)脈病變引起心肌長(zhǎng)期廣泛缺血而纖維化，發(fā)展為心功能不全時(shí)稱之為“缺血性心肌病”。若過(guò)去無(wú)心絞痛或心肌梗死，則與擴(kuò)心難以區(qū)別，且擴(kuò)心亦可有病理性Q波及心絞痛，此時(shí)鑒別須靠冠脈造影。2、 風(fēng)濕性心臟?。簲U(kuò)心亦可有二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，聽診類似風(fēng)心，但一般不伴舒張期雜音，且在心力衰竭時(shí)較響，心力衰竭控制后減輕或消失，風(fēng)心則與此相反。擴(kuò)心常有心腔同時(shí)擴(kuò)大，而風(fēng)心以左房、左室或右室為主。心臟超聲檢查有助于鑒別診斷。3、 繼發(fā)性心肌病：全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)

24、別。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當(dāng)時(shí)或不久以后，區(qū)別十分困難。慢性心肌炎若確有急性心肌炎史則與擴(kuò)心難以區(qū)分，實(shí)際上不少擴(kuò)心病是從心肌炎發(fā)展而來(lái)，即所謂“心肌炎后心肌病”，也可稱慢性心肌炎。肥厚性心肌病1、 高血壓性心臟?。焊哐獕夯颊咭部沙霈F(xiàn)左室對(duì)稱甚至非對(duì)稱性肥厚表現(xiàn)，與本病的鑒別較困難，但高血壓病患者，一般不伴有左室流出道梗阻。2、 冠心?。簝刹【捎行慕g痛，心電圖ST-T改變與異常Q波也為二者共有。但冠心病無(wú)特征性雜音，主動(dòng)脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多見；超聲心動(dòng)圖上室間隔不增厚，但可能有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。3、 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全：此病雜音與肥厚性心肌病

25、相似，但多為全收縮期，血管收縮或下蹲使雜音加強(qiáng)，常伴有心房顫動(dòng)，左心房較大，超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣病變。食管癌1、 食管賁門失弛緩癥：是由于食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢等病變，引起食管下段括約肌松弛障礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，病程較長(zhǎng)，多無(wú)進(jìn)行性消瘦。X線吞鋇檢查見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴(kuò)張，吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含化硝酸異山梨酯5-10mg可使賁門弛緩，鋇劑隨即通過(guò)。2、 胃食管反流?。菏侵肝甘改c內(nèi)容物反流入食管引起的病癥。表現(xiàn)為燒心、吞咽性疼痛或吞咽困難。內(nèi)鏡檢查可有黏膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無(wú)腫瘤證據(jù)。3、 食管良性狹窄：

26、一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長(zhǎng)期留置胃管、食管手術(shù)或食管胃手術(shù)尹齊全。X線吞鋇可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段過(guò)渡、邊緣整齊、無(wú)鋇影殘缺征，內(nèi)鏡檢查可確診。急性胃炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化性潰瘍1、 胃癌：兩者的鑒別有時(shí)比較困難。除病史及報(bào)警癥狀外。主要手段為內(nèi)鏡活組織病理檢查。對(duì)于懷疑惡性潰瘍的患者，應(yīng)行多處活檢，陰性者必須短期內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并再次活檢。2、 功能性消化不良：患者常表現(xiàn)為上腹疼痛、反酸、噯氣、胃灼熱、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，部分患者癥狀可酷似消化性潰瘍，易與消化性潰瘍?cè)\斷相混淆。內(nèi)鏡檢查則示完全正?；蜉p度胃炎。3、 慢性膽囊炎和膽石

27、癥：對(duì)疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，位于右上腹，并放射至背部、伴發(fā)熱、黃疸的典型病例不難與消化性潰瘍作出鑒別。對(duì)不典型的患者，鑒別需借助腹部超聲或內(nèi)鏡下逆行膽管造影檢查方能確診。4、 胃泌素瘤：由胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤往往較小，生長(zhǎng)慢，多為惡性。大量胃泌素導(dǎo)致胃酸分泌量顯著增高，引起頑固性多發(fā)性潰瘍，異位潰瘍，易并發(fā)出血、穿孔，多伴有腹瀉和明顯消瘦。胃液分析、血清胃泌素檢測(cè)和激發(fā)試驗(yàn)有助于胃泌素瘤定性診斷，而超聲檢查（包括內(nèi)鏡）。CT、MRI、選擇性血管造影術(shù)等有助于定位診斷。潰瘍性結(jié)腸炎1、 急性自限性腸炎：各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱、腹痛

28、較明顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好的效果，通常在4周內(nèi)痊愈。2、 阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性?？拱⒚装椭委熡行?。3、 克羅恩?。浩涓篂a一般無(wú)肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難。但要注意，克羅恩病可表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸，此時(shí)與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別診斷十分重要。4、 大腸癌：多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有

29、價(jià)值，活檢可確診。須注意潰瘍性結(jié)腸炎也可發(fā)生結(jié)腸癌變。5、 腸易激綜合征：是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。糞便可有黏液但無(wú)膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗(yàn)陰性。結(jié)腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變證據(jù)。肝硬化1、 肝脾腫大的鑒別診斷：如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時(shí)可作肝穿刺活檢。2、 腹水的鑒別診斷：腹水有多種病因，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別并不困難，必要時(shí)作腹腔鏡檢查可確診。3、 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。原發(fā)性肝癌1、 繼發(fā)性肝癌：原發(fā)于呼吸道、

30、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝，大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，血清AFP檢測(cè)一般陰性。但少數(shù)繼發(fā)性肝癌很難與原發(fā)性肝癌鑒別，確診的關(guān)鍵在于病理組織學(xué)檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。2、 肝硬化：原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，二者的鑒別常有困難。若肝硬化病例有明顯的肝大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)，或肝萎縮變形而影像學(xué)檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性很大，反復(fù)檢測(cè)血清AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪病情，最終能做正確診斷。3、 病毒性肝炎：病毒性肝炎活動(dòng)時(shí)血清AFP往往呈短期低度升高，應(yīng)定期多次隨訪測(cè)定血清AFP和ALT，或聯(lián)合檢測(cè)AFP異質(zhì)體及其他肝癌標(biāo)志物并進(jìn)行分析，如：AFP和

31、ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則肝炎的可能性大；二者曲線分離，AFP持續(xù)升高，往往超過(guò)400ug/l，而ALT正?；蛳陆担是€分離現(xiàn)象，則多考慮原發(fā)性肝癌。4、 肝膿腫：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯，腫大肝臟表面平滑無(wú)結(jié)節(jié)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。多次超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下作診斷性穿刺或藥物試驗(yàn)性治療以明確診斷。急性胰腺炎1、 消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。2、 膽石癥和急性膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)

32、性，血尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。3、 急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。4、 心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。急性膽囊炎1、 急性胰腺炎：其臨床表現(xiàn)為急性起?。簧细固弁?；可有嘔吐，發(fā)熱，心率加快，白細(xì)胞上升，血尿淀粉酶升高以及不同程度的腹膜炎體征，可鑒別。2、 心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。3、 消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌

33、緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。上消化道出血需與以下疾病相鑒別：1、 食管疾病：食管炎、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門黏膜撕裂綜合征、世道裂孔疝；器械檢查或異物引起的損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起的化學(xué)性損傷。2、 胃、十二指腸疾?。合詽儭⒓甭晕秆?、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌、胃腸道間質(zhì)瘤、息肉、血管瘤等疾病以及內(nèi)鏡診斷、治療操作后引起的損傷3、 門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞。4、 上消化道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝

34、血管病變破裂出血，由十二指腸乳頭部流入腸道）。下消化道出血1、 肛管疾?。褐摊?、肛裂、肛瘺。2、 直腸疾?。褐蹦c的損傷、非特異性直腸炎、直腸腫瘤、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3、 結(jié)腸疾病：細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血管畸形、結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤等。4、 小腸疾病：40歲以下的患者以小腸腫瘤，杜氏病、克羅恩病多發(fā)。40歲以上者多見于血管畸形，非甾體類抗炎藥相關(guān)的小腸疾病。畸形出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)也可引起消化道出血。慢性腎炎1、 繼發(fā)性腎小球疾?。喝缋钳從I炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難鑒別。2、 Alport綜合征：常起病于

35、青少年（多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽(yáng)性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。3、 原發(fā)性高血壓腎損害：呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（即良性小動(dòng)脈性腎硬化癥）鑒別，后者先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)曲小管功能損傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥。4、 慢性腎盂腎炎：多有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史，并有影像學(xué)及腎功能異常者，尿沉渣中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可資鑒別。腎病綜合

36、征需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因主要包括以下疾病：1、 過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。2、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。3、 糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。IgA腎病尿路感染1、 尿道綜合征：常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但

37、多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造成。2、 腎結(jié)核：本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無(wú)效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，而普遍細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)。部分患者伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效，可資鑒別。但要注意腎結(jié)核?？赡芘c尿路感染并存，尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。3、 慢性腎小球腎炎：慢性腎小球腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史；而前者常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱性縮小。缺鐵性貧血應(yīng)與下列小細(xì)胞性貧血鑒別：1、 鐵粒幼細(xì)胞性貧血：遺傳