生育保險待遇申請表_第1頁
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生育保險待遇申請表職工姓名社會保障號碼未就業(yè)配偶姓名身份證號碼單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話生育時間是否符合法定條件生育或者計劃生育( (生育類別平產助娩產剖宮產流(引)產(3-7 月)流(引)產(3 月)其他胎兒數(shù)孩次結果送達方式(勾選)自取網上自助查詢 短信送達(請?zhí)顚懯謾C號碼: )郵寄送達(請?zhí)顚戉]寄地址: )職工意見本人承諾以上信息產生的一切法律后果。職工簽字:年月日單位意見本單位承諾以上信息真一切法律后果。(蓋章)年月日備注帳 戶 名 : 開戶行網點: 帳 號 :備注:本表一式一份,由醫(yī)保經辦機構留存。

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