霍亂的監(jiān)測(cè)和控制

1、霍亂的監(jiān)測(cè)和控制 概述o 霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉；重者劇烈吐瀉大量米泔水樣排泄物，并引起嚴(yán)重脫水、酸減失衡、周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。o 死亡率高：未經(jīng)治療的霍亂死亡率可達(dá)50%以上。流行歷史o 霍亂自古以來即在印度恒河三角洲呈地方性流行，18171923年百余年間發(fā)生過六次世界大流行。 o 于1883年第五次大流行中，koch從埃及患者糞便中首次發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌。n Koch原則:該傳染因子在每個(gè)病例均存在；此微生物必須能夠分離并生長(zhǎng)出純培養(yǎng)；將此微生物接種于易感動(dòng)物，應(yīng)當(dāng)引起此種特異疾病；由被接種的動(dòng)物能夠分離出此微生物并加以鑒定。 o

2、1905年埃爾托弧菌被發(fā)現(xiàn)。o 1820年該病傳入我國，解放前每次世界大流行均波及我國，曾引起上百次大小流行。 病原學(xué)o 霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，依其生物學(xué)性狀可分為古典生物型和埃爾托生物型。菌體短小，稍彎曲，革蘭染色陰性。菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑，在暗視野顯微鏡下呈流星樣一閃而過，糞涂片呈魚群排列。 霍亂弧菌 o 霍亂弧菌具有耐熱的菌體（）抗原和不耐熱的鞭毛（）抗原。根據(jù)菌體O抗原的不同可分為至少78個(gè)血清群，古典型和埃爾托型均屬O-1群霍亂弧菌。o 菌體抗原有A、B、C三種成份。A為O-1群的特異抗原。o 據(jù)菌體抗原成份又可分為三種血清型，即稻葉型（原型，含AC），小川型(異型，含A

3、B)和彥島型(中間型，含ABC)。 存活力o 古典型弧菌在外環(huán)境中存活力很有限，但埃爾托型抵抗力較強(qiáng)。在未經(jīng)處理的河水、海水和井水中，埃爾托型可存活13周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。 o 兩者對(duì)熱、干燥、直射日光和一般消毒劑都很敏感，加熱10012分鐘或日光下暴曬12小時(shí)即死亡，2%漂白粉、0.25%過氧乙酸溶液和1：500000高錳酸鉀數(shù)分鐘便可將其殺滅。 傳染源o 患者和帶菌者是霍亂的傳染源。 o 重癥患者吐瀉物帶菌較多，極易污染環(huán)境，是重要傳染源。 o 輕型患者和無癥狀感染者作為傳染源的意義更大。 o 近來已有動(dòng)物（含水生動(dòng)物）作為傳染源的報(bào)道，值得重視。傳播途徑 o 主要通過水、食物、生活密切接觸和

4、蒼蠅媒介而傳播，以經(jīng)水傳播最為重要。 o 患者吐瀉物和帶菌者糞便污染水源后易引起局部暴發(fā)流行。 o 通常先發(fā)生于邊疆地區(qū)、沿海港口、江河沿岸及水網(wǎng)地區(qū)，然后再借水路、陸路、空中交通傳播。 人群易感性 o 人群普遍易感。 o 新疫區(qū)成人發(fā)病多，老疫區(qū)兒童發(fā)病率高。 o 感染霍亂弧菌后是否發(fā)病取決于機(jī)體特異和非特異的免疫力，如胃酸的pH、腸道的分泌性IgA以及血清中特異性凝集抗體、殺菌抗體及抗毒素抗體等的殺菌作用。 o 病后可獲一定的免疫力。 流行特征 o 自1817年古典型弧菌引起世界大流行以來，已先后波及一百多個(gè)國家和地區(qū)。特別是1991年初發(fā)生在南美洲的大流行，至今仍未熄滅，僅91年一年全世

5、界已累計(jì)發(fā)病50余萬人，成為世人矚目的生物公害。地區(qū)分布 o 兩型弧菌引起的霍亂均有地方性疫源地。n 疫源地是指在一定條件下，傳染源向其周圍傳播病原體所能波及的范圍稱為疫源地。疫源地是構(gòu)成傳染病流行過程的基本單位。疫源地包括疫點(diǎn)和疫區(qū)。 o 印度素有“人類霍亂的故鄉(xiāng)”之稱，印度尼西亞的蘇拉威西島則是埃爾托弧菌的疫源地，每次世界大流行都是從上述地區(qū)擴(kuò)散而來。o 我國是外源性，歷次世界大流行均受其害。 季節(jié)分布 o 我國發(fā)病季節(jié)一般在511月，而流行高峰多在710月。 流行方式 o 有暴發(fā)及遷延散發(fā)兩種形式。o 前者常為經(jīng)水或食物傳播引起暴發(fā)流行，多見于新疫區(qū)。o 而后者多發(fā)生在老疫區(qū)。 發(fā)病原理

6、 o 霍亂弧菌經(jīng)口進(jìn)入人體胃部，當(dāng)胃酸缺乏或被稀釋或入侵菌量較多時(shí)，即進(jìn)入小腸。o 在小腸的堿性環(huán)境中大量繁殖，并產(chǎn)生大量的腸毒素和內(nèi)毒素。o 霍亂腸毒素可促使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷。o 從而抑制腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收，并刺激隱窩細(xì)胞分泌氯化物和水，出現(xiàn)劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。 病理改變o 大量吐瀉引起水和電解質(zhì)嚴(yán)重丟失是本病的主要病理生理改變。 o 重癥患者每日大便排出量可達(dá)18000ml，臨床上呈現(xiàn)重度脫水、低血容量休克、低鉀和代謝性酸中毒，并進(jìn)而造成急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)o 潛伏期o 瀉吐期 o 脫水期 o 反應(yīng)恢復(fù)期 潛伏期 o 約為13天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者56天。 o 典

7、型患者多急驟起病，少數(shù)病例病前12天有頭昏、倦怠、腹脹及輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。 瀉吐期 o 突然發(fā)生劇烈腹瀉，繼之嘔吐，少數(shù)先吐后瀉，多無腹痛，亦無里急后重，少數(shù)有輕度腹痛，個(gè)別有陣發(fā)性腹部絞痛。 o 腹瀉每日10余次至數(shù)10次，甚至大便從肛門直流而出，難以計(jì)數(shù)。大便初為黃色稀便，迅速變?yōu)椤懊足锼睒踊驘o色透明水樣，少數(shù)重癥患者可有洗肉水樣便。o 嘔吐一般為噴射性、連續(xù)性，嘔吐物初為胃內(nèi)食物殘?jiān)?，繼之呈“米泔水”樣或清水樣。o 一般不發(fā)熱或低熱，瀉吐期持續(xù)數(shù)小時(shí)或12天進(jìn)入脫水期。脫水期o 由于劇烈吐瀉，病人迅速呈脫水和周圍循環(huán)衰竭。o 輕度脫水僅有皮膚和口舌干燥，眼窩稍陷。o 重度脫水則出現(xiàn)“

8、霍亂面容”，眼眶下陷，兩頰深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮膚皺縮濕冷，彈性消失；手指干癟似洗衣婦，腹凹陷如舟。o 大量鈉鹽丟失可引起肌肉痛性痙攣，鉀鹽大量喪失時(shí)表現(xiàn)為肌張力減低，反射消失，心律不齊等。 o 脫水嚴(yán)重者有效循環(huán)血量不足，脈搏細(xì)速或不能觸及，血壓下降，心音低弱，呼吸淺促，尿量減少或無尿，血尿素氮升高，出現(xiàn)明顯尿毒癥和酸中毒。反應(yīng)恢復(fù)期 o 脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常。 o 約三分之一患者因循環(huán)改善殘存于腸腔的毒素被吸收，又出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，體溫約3839，持續(xù)13天自行消退。 o 整個(gè)病程平均37天，也有長(zhǎng)達(dá)10余天者。 o 根據(jù)病情可分為輕、中、重三型。極少數(shù)病人尚

9、未出現(xiàn)吐瀉癥狀即發(fā)生循環(huán)衰竭而死亡，稱為“暴發(fā)型”或“干性霍亂”。 各型霍亂患者的臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn) o 疑似病例：具有下列項(xiàng)目之一者： n 凡有典型臨床癥狀：如劇烈腹泄，水樣便（黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣），伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭及肌肉痙攣（特別是腓腸肌）的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前； n 霍亂流行期間有明確接觸史（如同餐、同住或護(hù)理者等），并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者； 診斷標(biāo)準(zhǔn)o 確診病例：1凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽性；2霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂典型癥狀，（見疑似病例項(xiàng)目之一）糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陰性，但無其他原因可查； 3在流行期間的疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥

10、狀，作雙份血清抗體效價(jià)測(cè)定，如血清凝集試驗(yàn)呈4倍以上或殺弧菌抗體測(cè)定呈8倍以上增長(zhǎng)者； 4在疫源檢查中，首次糞便培養(yǎng)陽性前后各5天內(nèi)，有腹瀉癥狀者可該斷為輕型患者。 診斷標(biāo)準(zhǔn)o 臨床診斷：具備2。o 實(shí)驗(yàn)確診：具備1或3或4。 o 疫情報(bào)告o 霍亂病人管理o 疫點(diǎn)和疫區(qū)處理o 交通檢疫疫情報(bào)告(一) o 基層單位發(fā)現(xiàn)霍亂病人或疑似病人時(shí)，應(yīng)一面進(jìn)行處理，一面按規(guī)定用最快的辦法逐級(jí)向疾控部門報(bào)告，城鎮(zhèn)不得遲于2小時(shí)，農(nóng)村不得遲于6小時(shí)。o 各縣區(qū)級(jí)疾控部門，對(duì)基層報(bào)告的霍亂病例經(jīng)調(diào)查、檢驗(yàn)、核實(shí)確認(rèn)后，隨時(shí)向市級(jí)報(bào)告。 疫情報(bào)告(二) o 各地在流動(dòng)人口中發(fā)現(xiàn)的霍亂病例，如懷疑其感染地在其它地區(qū)

11、，需及時(shí)向該地疾控部門通報(bào)情況，提醒加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并做好相應(yīng)的處理。對(duì)個(gè)別尚在隔離治療中的未愈病例發(fā)現(xiàn)離開該地的，需及時(shí)以電話通知戶口所在地(含去向不明的)或轉(zhuǎn)移地疾控部門，以便繼續(xù)做好隔離、治療、消毒等工作。 霍亂病人的管理 o 隔離消毒o 治療措施 o 出院標(biāo)準(zhǔn) o 死亡病人的處理 隔離消毒措施(一)o 隔離病床應(yīng)與其他病區(qū)和房屋隔開，有單獨(dú)出入的門戶，遠(yuǎn)離地面水源，有專用廁所和便器，有專人看守，嚴(yán)禁無關(guān)人員出入。入口處應(yīng)放置浸有消毒藥液的腳墊和洗手消毒液或可供肥皂洗手用的水，離開隔離病室時(shí)均應(yīng)洗手。 o 確診與疑似病人要分室收治，至少應(yīng)采取隔離措施，應(yīng)盡量減少陪護(hù)，陪護(hù)人員中途不要更換。隔離

12、消毒措施(二)o 病人吐瀉物、垃圾、廢物必須嚴(yán)格消毒，病人使用過的被褥應(yīng)進(jìn)行消毒或曝曬，食具等要消毒或煮沸。生活用水應(yīng)加氯消毒，供應(yīng)足量開水，嚴(yán)禁飲用不潔生水，污水嚴(yán)禁直接排入地面水中。 治療措施(一)o 病人應(yīng)根據(jù)病情輕重立即給以補(bǔ)液。重、中型脫水病人立即用靜脈快速輸液搶救，待脫水糾正、嘔吐停止后即可改用口服補(bǔ)液。輕型脫水病人以口服補(bǔ)液為主，少用或不用靜脈補(bǔ)液。o 推廣使用口吸取補(bǔ)液鹽(ORS)：輕型病人單用口服補(bǔ)液鹽溶液即可糾正脫水。治療措施(二)o 病人入院后在搶救治療的同時(shí)應(yīng)立即采便送檢，如當(dāng)時(shí)已停止排便，可用肛拭采便，如有嘔吐物，也可同時(shí)送檢。對(duì)陪護(hù)者應(yīng)同時(shí)采便送檢。o 使用抗菌藥物

13、：使用抗菌藥物可減少腹瀉量，縮短排菌時(shí)間，是一項(xiàng)治療霍亂病人的常規(guī)措施。o 鼓勵(lì)病人盡可能口服補(bǔ)液和早日進(jìn)餐，嬰兒腹瀉期間繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 出院標(biāo)準(zhǔn)o 服完抗菌藥物后每天采便一次(如無便可用肛拭)，連續(xù)二次陰性，即可出院。疑似病人出院標(biāo)準(zhǔn)同確診病人。o 陪護(hù)者與病人同時(shí)采便，二次陰性時(shí)與治愈病人同時(shí)出院。死亡病人的處理和喪葬(一) o 依照傳染病防治法規(guī)定：霍亂病人死亡后，必須將尸體立即消毒，就近火化。 o 尸體用5%來蘇爾或0.5%過氧乙酸溶液噴霧或清洗?？?、鼻、肛門、陰道等開放處用浸消毒液的棉花堵塞，送火葬場(chǎng)焚化。死亡病人的處理和喪葬(二) o 特殊情況和沒有火葬條件的地區(qū)，應(yīng)在尸體上下及兩

14、側(cè)撒布新鮮石灰(每具約30公斤)，然后蓋棺密封或用布包緊，選擇遠(yuǎn)離水源，地勢(shì)高處深埋至l米以下。o 處理尸體人員工作完畢后應(yīng)用消毒液或肥皂清洗雙手。防疫人員要?jiǎng)褡杷勒哂H屬舉行喪宴活動(dòng)，并加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)。疫點(diǎn)處理(一) o 防疫人員對(duì)每個(gè)病例應(yīng)及時(shí)填寫流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查確定疫點(diǎn)、疫區(qū)。o 疫點(diǎn)是指發(fā)生本病傳染源(病人或帶菌者)的地方，以出入同一門戶的住戶或與傳染源在生活上有密切接觸的若干戶定為疫點(diǎn)，由于病人或帶菌者在隔離前的外出活動(dòng)，一個(gè)傳染源可以有一個(gè)以上疫點(diǎn)。 疫點(diǎn)處理(二) o 堅(jiān)持“早、小、嚴(yán)、實(shí)”的原則劃定疫點(diǎn)：即時(shí)間要早、范圍要小、措施要嚴(yán)、落在實(shí)處。o 隔離治療傳

15、染源：病人立即送就近指定醫(yī)院或治療點(diǎn)治療，不允許長(zhǎng)距離運(yùn)送或轉(zhuǎn)院，以免延誤治療和使疫情擴(kuò)散。確診時(shí)癥狀已消失的病人以及帶菌者可在疫點(diǎn)內(nèi)留驗(yàn)服藥。疫點(diǎn)處理(三) o 疫點(diǎn)消毒和處理：對(duì)廁所和被病人吐瀉物污染的地面、衣物、病人使用的餐具等進(jìn)行嚴(yán)格消毒。疫點(diǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行藥物滅蠅，改善環(huán)境衛(wèi)生。使用地面水或大口井水，應(yīng)實(shí)施桶水或缸水消毒。反復(fù)宣傳不喝生水，不吃生冷食品，過晚或隔餐食品應(yīng)重新加熱，防蠅、滅蠅，飯前便后認(rèn)真洗手。 疫點(diǎn)處理(四) o 密切接觸者的管理：疫點(diǎn)內(nèi)人群均為密切接觸者，在疫點(diǎn)消毒處理的同時(shí)對(duì)疫點(diǎn)內(nèi)全部人員進(jìn)行登記，詢問5天內(nèi)的腹瀉史，并采便送檢和預(yù)防服藥。預(yù)防用藥應(yīng)選用流行菌株敏感的

16、藥物，服藥時(shí)間為2天。要做到“送藥到手，看服到口”。外出人員要回追或追防。疫點(diǎn)處理(五) o 在投藥結(jié)束后對(duì)疫點(diǎn)內(nèi)檢菌陽性者每日糞檢一次，連續(xù)二次陰性即可解除疫點(diǎn)管理。如無糞檢條件，自疫點(diǎn)處理之日起5日內(nèi)再無新病例出現(xiàn)時(shí)即可解除。o 在疫點(diǎn)管理期間，點(diǎn)內(nèi)所有人員在家留驗(yàn)服藥，實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。大便排人疫點(diǎn)廁所內(nèi)，并及時(shí)消毒。o 在特殊情況下，如新疫區(qū)、新菌株的出現(xiàn)，流行早期，港口、旅游地、對(duì)外開放點(diǎn)及人口稠密地區(qū)等，可實(shí)施疫點(diǎn)封鎖并從嚴(yán)管理。疫區(qū)處理(一) o 為了防止可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生疫點(diǎn)外的污染、繼發(fā)感染和向外傳播，以疫點(diǎn)為中心并根據(jù)疫點(diǎn)位置與交通情況，在農(nóng)村以一個(gè)或幾個(gè)村、一個(gè)鄉(xiāng)或幾個(gè)鄉(xiāng)，在

17、城市以一個(gè)或幾個(gè)居民委員會(huì)或一個(gè)街道為范圍，劃定疫區(qū)。要求做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的或已經(jīng)存在的病人和帶菌者，迅速予以就地管理，并防止傳染源或受染食品向疫區(qū)外擴(kuò)散，應(yīng)做好以下工作。疫區(qū)處理(二) o 大力開展衛(wèi)生宣傳教育，使疫區(qū)群眾了解情況，掌握防病知識(shí)，共同努力來控制流行。要求不去病村、病家串門。對(duì)進(jìn)入疫區(qū)的人員應(yīng)加強(qiáng)防病宣傳，不吃未燒熟煮透的海產(chǎn)和水產(chǎn)品，不吃生冷食品，過夜和隔餐食品應(yīng)重新加熱。不喝生水，不隨地大小便，改善環(huán)境衛(wèi)生。 疫區(qū)處理(三) o 飲水消毒和滅蠅：集中式供水應(yīng)加氯消毒；開放性水源，大口井以及不能加氯消毒的集中式供水應(yīng)實(shí)施桶水或缸水消毒。提倡喝開水，保護(hù)好地面水。o 管好食品和集

18、市貿(mào)易：要求食堂不供應(yīng)生冷食品，不生吃海產(chǎn)或水產(chǎn)品。食堂從業(yè)人員嚴(yán)格實(shí)施便后和操作前用肥皂洗手。食堂內(nèi)保持無蠅。疫區(qū)管理期間海產(chǎn)或水產(chǎn)品就地銷售，不準(zhǔn)運(yùn)出疫區(qū)。管理期禁止為婚、喪等舉辦的各種聚餐活動(dòng)。疫區(qū)處理(四) o 疫情檢索：動(dòng)員群眾一旦發(fā)生腹瀉時(shí)即去醫(yī)院診治，基層醫(yī)療單位要組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行巡診，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)腹瀉病人，對(duì)腹瀉病人應(yīng)進(jìn)行登記、檢便。陽性者按霍亂病人處理。要分析腹瀉病人動(dòng)態(tài)、水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉病人數(shù)量上的變化，以了解是否有可能存在流行。疫區(qū)處理(五) o 因大面積預(yù)防服藥對(duì)控制流行弊多利少，且易造成細(xì)菌的耐藥性和人力財(cái)力的大量浪費(fèi)，因此對(duì)疫區(qū)大面積人群不宜作預(yù)防服藥，亦不作應(yīng)急須防接種。o 疫區(qū)管理期間停止大型集會(huì)，停止上臨時(shí)性工地項(xiàng)目，對(duì)已有的臨時(shí)性工地應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，做好飲水消毒、糞便無害化處理和食品衛(wèi)生工作。陽性水源禁止游泳、釣魚和飲用。疫區(qū)處理(六) o 疫區(qū)解除：最后一個(gè)疫點(diǎn)解除后，再觀察5天，如無新病人和帶菌者出現(xiàn)，即可解除疫區(qū)管理。暴發(fā)疫情時(shí)的處理 o 飲用水加大消毒藥用