妊娠期營養(yǎng)要素的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)

1、妊娠期營養(yǎng)要素的補(bǔ)充同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院段濤孕期營養(yǎng)的需要v水v蛋白質(zhì)v碳水化合物v礦物質(zhì)v脂肪v維生素生命歷程生命歷程生命歷程母親營養(yǎng)母親營養(yǎng)母親體質(zhì)母親體質(zhì)胎兒生長與發(fā)育胎兒生長與發(fā)育嬰兒喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng) 生長生長 體質(zhì)體質(zhì)兒童飲食兒童飲食 活動(dòng)活動(dòng) 體質(zhì)體質(zhì)成人飲食成人飲食 活動(dòng)活動(dòng) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素慢性疾病慢性疾病營養(yǎng)與慢性疾病基因基因嬰兒和嬰兒和胎兒期胎兒期的營養(yǎng)的營養(yǎng)感染感染和其他和其他環(huán)境因素環(huán)境因素腦發(fā)育腦發(fā)育骨骼、肌肉、骨骼、肌肉、身高、體重、體質(zhì)身高、體重、體質(zhì)短期作用短期作用認(rèn)知、教育認(rèn)知、教育免疫、工作能力免疫、工作能力長期作用長期作用營養(yǎng)營養(yǎng)飲食飲食代謝規(guī)劃代謝規(guī)劃

2、血脂、蛋白、血脂、蛋白、激素、受體、激素、受體、基因基因糖尿病、肥胖糖尿病、肥胖癌癥癌癥中風(fēng)、老化中風(fēng)、老化母體營養(yǎng)與畸形蛋白質(zhì)不足蛋白質(zhì)不足胎兒大腦重量輕，腦內(nèi)蛋白質(zhì)含量低，色氨酸不足致先天白內(nèi)障胎兒大腦重量輕，腦內(nèi)蛋白質(zhì)含量低，色氨酸不足致先天白內(nèi)障糖過多糖過多先天白內(nèi)障，腦重量降低、先心、骶尾異常、多發(fā)畸形先天白內(nèi)障，腦重量降低、先心、骶尾異常、多發(fā)畸形脂類脂類膽固醇過多過少致胎兒畸形，缺乏長鏈不飽和脂肪酸卵磷脂使腦發(fā)育遲緩膽固醇過多過少致胎兒畸形，缺乏長鏈不飽和脂肪酸卵磷脂使腦發(fā)育遲緩鈣磷長期不足鈣磷長期不足肢體發(fā)育異常，骨化異常肢體發(fā)育異常，骨化異常鎂缺乏鎂缺乏唇裂、短舌、小頜、多趾

3、、小肺、膈疝、腎積水等唇裂、短舌、小頜、多趾、小肺、膈疝、腎積水等鋅缺乏鋅缺乏染色體異常、脊柱裂、無腦兒、肺畸形染色體異常、脊柱裂、無腦兒、肺畸形碘缺乏碘缺乏侏儒呆小癥、甲狀腺腫、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩侏儒呆小癥、甲狀腺腫、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩銅缺乏銅缺乏先天心臟病、骨骼畸形先天心臟病、骨骼畸形維生素維生素a a缺乏缺乏眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)維生素維生素d d缺乏缺乏佝僂病、牙釉質(zhì)發(fā)育不良佝僂病、牙釉質(zhì)發(fā)育不良維生素維生素e e缺乏缺乏流產(chǎn)、無腦兒、臍疝、足畸形、唇裂流產(chǎn)、無腦兒、臍疝、足畸形、唇裂維生素維生素b12b12缺乏缺乏腦積水、

4、眼畸形腦積水、眼畸形葉酸缺乏葉酸缺乏無腦兒、脊柱裂、腦膜膨出、先心、唇顎裂、眼畸形無腦兒、脊柱裂、腦膜膨出、先心、唇顎裂、眼畸形維生素維生素b2b2缺乏缺乏神經(jīng)系統(tǒng)畸形神經(jīng)系統(tǒng)畸形口服是孕期營養(yǎng)要素補(bǔ)充的適宜途徑維生素孕期需要增加葉酸和維生素葉酸和維生素b6b6的需求平均增加的需求平均增加50%50%維生素維生素a a的需求增加的需求增加60%60%維生素維生素c c、pppp、b2b2和和b12b12的需要增加了的需要增加了30%30%對(duì)熱卡的需求增加并不同步孕期增加孕期增加200 kcal/d200 kcal/d哺乳期增加哺乳期增加500 kcal/d500 kcal/d孕婦和哺乳期婦女對(duì)

5、所有維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要量是平時(shí)的1.8倍倍，但對(duì)熱量的需要僅上升15。單純靠膳食來補(bǔ)足所需的維生素、礦物質(zhì)和微量元素，碳水化合物，蛋白質(zhì)和脂肪的攝入會(huì)大大超標(biāo)。孕期究竟應(yīng)該補(bǔ)充什么？葉酸復(fù)合維生素鐵？鈣？dha？究竟是常規(guī)補(bǔ)充？還是選擇性補(bǔ)充？圍孕期補(bǔ)充葉酸強(qiáng)烈循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為孕前口服葉酸可以阻止復(fù)發(fā)和初發(fā)的神經(jīng)管缺陷，也與成人心、腦血管疾病、腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)近來不斷有證據(jù)支持葉酸可以降低其他出生缺陷的發(fā)生率如同時(shí)服用葉酸和鐵可以改善血液學(xué)指標(biāo)usphs/cdc（美國）推薦 400 g/天: 所有生育年齡婦女 1 mg/天: 孕婦 4 mg/天: 有神經(jīng)管缺陷生育史孕前至少提前一月

6、口服葉酸 但是僅僅補(bǔ)充葉酸是不夠的！但是僅僅補(bǔ)充葉酸是不夠的！在在54535453名孕婦中開展的名孕婦中開展的rctrct研究研究顯示：顯示：含葉酸復(fù)合維生素含葉酸復(fù)合維生素能能1. 1. 有效預(yù)防胎兒有效預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形的的初發(fā)達(dá)初發(fā)達(dá)92%92%以上以上2. 2. 顯著降低顯著降低其他相關(guān)出生缺陷其他相關(guān)出生缺陷的發(fā)生（的發(fā)生（47%47%）3. 3. 減輕孕婦減輕孕婦早孕反應(yīng)早孕反應(yīng)和其他孕和其他孕期并發(fā)癥期并發(fā)癥a e czeizel prevention of congenital abnormalities by periconceptional multivitami

7、n supplementation. bmj 1993;306:1645-1648 神經(jīng)管畸形尿道畸形心血管畸形四肢缺如肥厚性幽門狹窄唇裂、腭裂其他出生缺陷04812發(fā)生率（）安慰劑愛樂維2.5103.760.818.264.052.090.403.350.812.091.6213.808.90圍孕期補(bǔ)充復(fù)合維生素圍孕期補(bǔ)充復(fù)合維生素額外好處改善智力發(fā)育v一個(gè)雙盲的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，目的為研究孕期補(bǔ)充多種維生素和微量元素組對(duì)嬰兒智力發(fā)育和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響v2個(gè)中國西部農(nóng)村5828名孕婦隨機(jī)分組：從孕14周至分娩將她們分為服用多種微量元素組（5種礦物質(zhì)和10種維生素）組，葉酸+鐵劑組；僅用葉酸

8、組v選取(n 1305)新生兒，在出生后3、6、12月用bayley scales 方法記錄他們的大腦發(fā)育和精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。v多種維生素和微量元素組的嬰兒一歲時(shí)的智力發(fā)育要高于葉酸或葉酸+鐵劑組。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的改善無明顯變化。改善智力發(fā)育（結(jié)論）v相對(duì)于使用鐵片+葉酸或單獨(dú)使用葉酸，孕期多種維生素和微量元素的補(bǔ)充對(duì)一歲嬰兒的智力發(fā)育有明顯的提高作用減少低出生體重v系統(tǒng)綜述，研究孕期補(bǔ)充多種維生素和微量元素對(duì)胎兒體重的影響v觀察指標(biāo)主要是低體重兒；其次為早產(chǎn)；之后為小于同孕齡兒發(fā)生率和體重，孕周v孕期服用多種維生素和微量元素組相比安慰劑組其低體重兒的發(fā)生減少 ( rr0.81, 95%ci0.7

9、30.91) v多種維生素和微量元素組與服用葉酸組其低體重兒的發(fā)生亦減少 (rr0.83, 95% ci 0.740.93).v補(bǔ)充多種維生素和微量元素組的新生兒出生體重 要明顯高于補(bǔ)充鐵劑葉酸組 (平均體重相差 54 g, 95% ci 36 g72 g). 減少低出生體重（結(jié)論）v產(chǎn)前和孕期的維生素和微量元素的補(bǔ)充可以明顯降低低出生體重兒的發(fā)生率，與僅服用葉酸相比，可以提高新生兒的出生體重v但對(duì)早產(chǎn)或小于同孕齡兒的發(fā)生沒有明顯的改善補(bǔ)充多種維生素和微量元素組與對(duì)照組（安慰劑或葉酸+鐵劑）在新生兒出生體重上的差異 （meta 分析）降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)？v既往研究提示孕前和孕期服用多種維生素和微量元

10、素可能預(yù)防早產(chǎn)v收集2010名孕24-29周孕婦孕前，孕期服用復(fù)合多種維生素情況v對(duì)孕前服用多種維生素孕婦，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低，rr0.50.而對(duì)產(chǎn)前或孕期方補(bǔ)充維生素的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與未服用維生素組無明顯區(qū)別,rr,1.1.v懷孕前維生素使用者其35周前早產(chǎn)和35周后發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)都降低，or分別為0.59和0.40.v早產(chǎn)病例數(shù)較少，需較大樣本證實(shí) anjel vahratian,am j epidemiol 2004;160:886892降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)？（結(jié)論）v懷孕前服用多種維生素相比不服用者，其發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低v但需加大樣本量研究 anjel vahratian,am j epide

11、miol 2004;160:886892預(yù)防子癇前期v目的為評(píng)估孕期常規(guī)服用多種維生素對(duì)子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響v對(duì)1835名孕婦在孕16周前對(duì)他們?cè)谶^去6個(gè)月是否服用復(fù)合維生素進(jìn)行分組v常規(guī)使用多種維生素相對(duì)于不使用維生素組可以降45%的子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)( or=0.55, 95% ci: 0.32, 0.95). v孕期體型肥胖者對(duì)該結(jié)果有影響v體型偏瘦的補(bǔ)充維生素組比不服用組子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低71% (or =0.29, 95% ci: 0.12, 0.65). v而體型肥胖者孕婦服用維生素組比同體重組未服用維生素者對(duì)子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異(or =1.08, 95% ci: 0.

12、52, 2.25). 預(yù)防子癇前期（結(jié)論）v圍孕期常規(guī)使用復(fù)合維生素可以有助于降低發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)，特別是體型偏瘦的孕婦。v體型偏胖的孕婦即使不服用復(fù)合維生素，由于平時(shí)飲食中攝入過多的水果蔬菜，保證了維生素?cái)z入的量，所以與服用維生素組無明顯差異預(yù)防子癇前期v目的為評(píng)價(jià)中孕早期補(bǔ)充葉酸和子癇前期發(fā)病的關(guān)系v研究設(shè)計(jì)：02年10月-05年12月進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究 v結(jié)果：總共對(duì)的2951名孕婦進(jìn)行分析。孕期補(bǔ)充含葉酸的多種維生素組血清葉酸含量增高，血漿同型半胱氨酸濃度下降，子癇前期風(fēng)險(xiǎn)下降。(糾正or, 0.37; 95% ci 0.18-0.75).v結(jié)論：中孕期補(bǔ)充含葉酸的多種維生素可以降低子

13、癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防兒童惡性腫瘤 v產(chǎn)前補(bǔ)充葉酸已證實(shí)可以預(yù)防一些先天畸形。近期有研究證實(shí)葉酸可以預(yù)防一些兒童腫瘤的發(fā)生v產(chǎn)前補(bǔ)充多種維生素在預(yù)防腫瘤的作用還沒有明確v系統(tǒng)綜述對(duì)此預(yù)防作用進(jìn)行評(píng)價(jià). 61篇文獻(xiàn)入選，只有7篇符合入組標(biāo)準(zhǔn)。v孕期補(bǔ)充多種維生素對(duì)白血病 (or=0.61, 95% ci=0.50-0.74), 兒童腦部腫瘤 (or=0.73, 95% ci=0.60-0.88) 和 神經(jīng)母細(xì)胞瘤(or=0.53, 95% ci=0.42-0.68)有明顯的預(yù)防和保護(hù)作用。v結(jié)論：盡管目前不知復(fù)合維生素中哪種成分作用，但母親產(chǎn)前服用多種維生素可以降低新生兒腦瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤和白血病

14、的風(fēng)險(xiǎn)。 goh yi et al.pediatr blood cancer. 2008 feb;50(2 suppl):487-9母親服用復(fù)合維生素對(duì)其子女患急性淋巴細(xì)胞白血病的影響母親服用復(fù)合維生素對(duì)其子女患神經(jīng)母細(xì)胞瘤的影響母親服用復(fù)合維生素對(duì)其子女患腦部腫瘤的影響妊娠期是否應(yīng)該常規(guī)補(bǔ)鐵？ 1998年國際營養(yǎng)性貧血咨詢小組、年國際營養(yǎng)性貧血咨詢小組、who以及聯(lián)合國兒童基金會(huì)聯(lián)合提出以及聯(lián)合國兒童基金會(huì)聯(lián)合提出：guidelines for the use of iron supplements to prevent and treatiron deficiency anemia.ina

15、gg/who/unicef.1998.19對(duì)于貧血發(fā)生率對(duì)于貧血發(fā)生率40的地區(qū)除孕期的地區(qū)除孕期6個(gè)月外，還需在產(chǎn)后繼續(xù)補(bǔ)鐵個(gè)月外，還需在產(chǎn)后繼續(xù)補(bǔ)鐵3個(gè)月。個(gè)月。妊娠期是否應(yīng)該常規(guī)補(bǔ)鐵？ 美國美國cdc推薦推薦primary preventionv start oral, low-dose (30 mg/day) supplements of iron at the first prenatal visit.v encourage pregnant women to eat iron-rich foods and foods that enhance iron absorption.sec

16、ondary prevention：diagnosis and treatmentv confirm a positive anemia screening result by performing a repeat hb concentration or hct test. if the pregnant woman is not ill, a presumptive diagnosis of iron-deficiency anemia can be made and treatment begun.v treat anemia by prescribing an oral dose of

17、 60120 mg/day of iron. v when hb concentration or hct becomes normal for the stage of gestation, decrease the dose of iron to 30 mg/day.u.s. department of health and human services centers for disease control and prevention (cdc)第一階段：預(yù)防性給藥：第一階段：預(yù)防性給藥：30mg/天天第二階段：治療性給藥：第二階段：治療性給藥：60120mg/天天 20012002年

18、年, who西太區(qū)辦事處在越南等國進(jìn)行了育齡婦女每周服西太區(qū)辦事處在越南等國進(jìn)行了育齡婦女每周服用硫酸亞鐵葉酸片預(yù)防孕期貧血的試點(diǎn)研究：用硫酸亞鐵葉酸片預(yù)防孕期貧血的試點(diǎn)研究： the viet nam project provided evidence that pre-pregnancy consumption of wifs for a minimum of three months, but better if six months, can reduce significantly the likelihood that a woman will become anaemic dur

19、ing pregnancy. v未孕育齡婦女每周服用一次含未孕育齡婦女每周服用一次含60 mg元素鐵和元素鐵和315mg葉酸的增補(bǔ)劑葉酸的增補(bǔ)劑; 懷懷孕后孕后, 每周服用每周服用1 次含次含120 mg元素鐵和元素鐵和315 mg葉酸的增補(bǔ)劑。本研究葉酸的增補(bǔ)劑。本研究在無監(jiān)督情況下進(jìn)行。在無監(jiān)督情況下進(jìn)行。v結(jié)果表明結(jié)果表明, 如果孕前服用至少如果孕前服用至少3個(gè)月個(gè)月(最好最好6個(gè)月個(gè)月) , 且孕期繼續(xù)服用且孕期繼續(xù)服用, 妊娠妊娠早期和中期的貧血率明顯降低早期和中期的貧血率明顯降低, 鐵貯存也得到改善。鐵貯存也得到改善。v相比之下相比之下, 從孕期開始從孕期開始, 每日服用每日服用1

20、 片含片含60 mg元素鐵和元素鐵和0.25 mg葉酸的葉酸的增補(bǔ)劑則不能維持孕期的增補(bǔ)劑則不能維持孕期的hb和和sf水平。水平。who regional office for the western pacific report of themeeting on weekly iron / folic acid supplementation for prevention anemia in women of reproductive age in the westem pacific region1 manila: who regional office for the western p

21、acific, 2004孕前開始增補(bǔ)孕前開始增補(bǔ)妊娠期是否應(yīng)該常規(guī)補(bǔ)鈣？對(duì)胎兒的好處：骨骼的生長發(fā)育對(duì)母親的好處：維持骨骼硬度肌肉收縮力凝血細(xì)胞膜功能牙齒的健康補(bǔ)鈣額外的好處v對(duì)母親: 降低高血壓發(fā)生，減少蛋白尿v降低血壓: rr 0.81 (0.740.89).v減少子癇前期風(fēng)險(xiǎn): rr 0.70 (0.580.83).v新生兒:減少低體重兒: rr 0.83 (0.710.98), 特別是對(duì)高危產(chǎn)婦改善慢性高血壓: rr 0.59 (0.390.91).對(duì)早產(chǎn)，新生兒icu入住率和死胎死產(chǎn)發(fā)生沒有明顯意義是否需要補(bǔ)充dha？dhadha是人腦和視神經(jīng)組織的主要成分是人腦和視神經(jīng)組織的主要成分pdha占大腦皮質(zhì)和視網(wǎng)膜總脂肪含量的30-45%p磷脂是腦、神經(jīng)細(xì)胞主要的結(jié)構(gòu)脂，占大腦灰質(zhì)的22.1%、白質(zhì)的23.9%p孕期后3個(gè)月，n-6和n-3系的含量隨胎齡的增加而增加。但dha的量逐漸增加，而aa逐漸減少p視網(wǎng)膜光感受器的膜磷脂脂肪酸的2/3以上是dha；為