最新2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分

1、L/O/G/OGlobal Initiative for Asthma2014版版GINA兒童哮喘部分兒童哮喘部分2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分GINA2014版提綱的更新版提綱的更新GINA2012GINA2014定義和綜述定義和綜述定義、描述及診斷定義、描述及診斷診斷和分類診斷和分類評估評估藥物治療藥物治療治療治療管理和預防管理和預防加重及急性發(fā)作的管理加重及急性發(fā)作的管理健康系統(tǒng)實施指南健康系統(tǒng)實施指南哮喘、哮喘、COPD和和ACOS的診斷的診斷5歲及歲及5歲以下兒童哮喘診斷和管理歲以下兒童哮喘診斷和管理哮喘的初級預防哮喘的初級預防健康系統(tǒng)實施哮喘管理策略健康系統(tǒng)實施哮喘管理策

2、略22014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分GINA提綱提綱 哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風險）哮喘的治療（控制癥狀、降低風險） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預防哮喘的初級預防32014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘的定義哮喘的定義GINA2012GINA2014哮喘是一種以慢性氣道哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾炎癥為特征的異質(zhì)性疾??；具有喘息、氣促、?。痪哂写?、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴

3、有可變的呼狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥氣氣流受限，呼吸道癥狀和強度可隨時間而變狀和強度可隨時間而變化。化。支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種細胞細胞(如嗜酸性粒細胞、如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等胞及氣道上皮細胞等支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分共細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高炎癥導致氣道高反應性反應性,當接觸多種刺當接觸多種刺激因素時激因素時,氣道發(fā)生阻氣道發(fā)生阻塞和氣流受限塞和氣流受限,出現(xiàn)反出現(xiàn)反復發(fā)作的喘息、氣促、復發(fā)作的

4、喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀胸悶、咳嗽等癥狀,常常在夜間和在夜間和(或或)清晨發(fā)作清晨發(fā)作或加劇或加劇,多數(shù)患者可經(jīng)多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解或自行緩解。治療緩解或自行緩解。42014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘初始診斷流程圖哮喘初始診斷流程圖具有呼吸道癥狀的患者具有呼吸道癥狀的患者是否是哮喘的典型癥狀？是否是哮喘的典型癥狀？詳細的病史詳細的病史/檢查病史檢查病史/檢檢查是否支持哮喘的診斷？查是否支持哮喘的診斷？其他診斷的進一步病史其他診斷的進一步病史和檢測確診為其他疾??？和檢測確診為其他疾?。块_展肺活量測定開展肺活量測定/PEF結(jié)結(jié)果是否支持哮喘的診斷？果是否支持哮喘的診斷？重復另一項檢測

5、或安排重復另一項檢測或安排其檢測是否確診為哮喘？其檢測是否確診為哮喘？考慮其他診斷的試驗或考慮其他診斷的試驗或治療，或轉(zhuǎn)診治療，或轉(zhuǎn)診采用采用ICS和按需和按需SABA的的經(jīng)驗治療觀察療效經(jīng)驗治療觀察療效1-3個個月內(nèi)進行診斷性試驗月內(nèi)進行診斷性試驗哮喘治療哮喘治療其他疾病的治療其他疾病的治療是是否否是是否否是是是是否否是是否否臨床急診或臨床急診或其他無法確其他無法確認的診斷認的診斷52014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘的診斷哮喘的診斷診斷特征診斷特征診斷標準診斷標準1.呼吸道癥狀病史呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶喘息、氣短、胸悶和咳嗽和咳嗽 一般超過一種呼吸道癥狀一般超過一種呼吸道

6、癥狀 呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化 不同文化背景和年不同文化背景和年齡的人描述可能有齡的人描述可能有所不同所不同 癥狀常于夜間或晨起加重癥狀常于夜間或晨起加重 癥狀常由運動、大笑、接觸過敏原、冷空氣觸發(fā)癥狀常由運動、大笑、接觸過敏原、冷空氣觸發(fā) 癥狀隨病毒性感染出現(xiàn)或加重癥狀隨病毒性感染出現(xiàn)或加重62014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘的診斷哮喘的診斷診斷特征診斷特征診斷標準診斷標準2.確定的可變呼氣氣流受限確定的可變呼氣氣流受限 已證實的肺功能變異很大和氣已證實的肺功能變異很大和氣流受限流受限 肺功能變異越大，或見到多次變異很大，是針對支氣肺功能變異越大

7、，或見到多次變異很大，是針對支氣管哮喘的有利證據(jù)管哮喘的有利證據(jù)在診斷過程中，當在診斷過程中，當FEV1低時，至少出現(xiàn)一次低時，至少出現(xiàn)一次FEV1/FVC降低（正常值兒童降低（正常值兒童0.90） 支氣管擴張劑可逆性試驗陽性支氣管擴張劑可逆性試驗陽性 FEV1增加增加12% 2周以上進行的每天周以上進行的每天2次次PEF變變異率很大異率很大 PEF日平均變異率日平均變異率13%4周抗炎治療后肺功能顯著改周抗炎治療后肺功能顯著改善善 運動激發(fā)試驗陽性運動激發(fā)試驗陽性 FEV1降低降低12%，或，或PEF日平均變異率日平均變異率15%支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性 用標準劑量的乙酰甲膽堿或

8、組織胺用標準劑量的乙酰甲膽堿或組織胺FEV1較基線降低較基線降低20%，標準的過度換氣、高滲生理鹽水或甘露醇刺激，標準的過度換氣、高滲生理鹽水或甘露醇刺激，F(xiàn)EV1降低降低15%不同隨訪期間肺功能變化很大不同隨訪期間肺功能變化很大兩次隨訪期間兩次隨訪期間FEV1變化變化12%或或PEF日平均變異率日平均變異率15%72014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘診斷的依據(jù)哮喘診斷的依據(jù) 病史和家族史病史和家族史 體格檢查體格檢查 呼氣性氣流受限的肺功能檢測呼氣性氣流受限的肺功能檢測 其他檢測其他檢測 -支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗 -過敏原檢測過敏原檢測 -呼出氣一氧化氮檢測呼出氣一氧化氮檢測*

9、82014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷6-11歲歲12歲歲 慢性上氣道咳嗽綜合征慢性上氣道咳嗽綜合征 慢性上氣道咳嗽綜合征慢性上氣道咳嗽綜合征 吸入外來異物吸入外來異物 聲帶功能障礙聲帶功能障礙 支氣管擴張癥支氣管擴張癥 過度通氣，呼吸功能不全過度通氣，呼吸功能不全 原發(fā)性纖毛運動障礙原發(fā)性纖毛運動障礙 支氣管擴張癥支氣管擴張癥 先天性心臟病先天性心臟病 囊性纖維化囊性纖維化 支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良 先天性心臟病先天性心臟病 囊性纖維化囊性纖維化 1-抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥 吸入外來異物吸入外來異物92014版GI

10、NA方案解讀-兒童哮喘部分GINA提綱提綱 哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風險）哮喘的治療（控制癥狀、降低風險） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預防哮喘的初級預防102014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘的評估哮喘的評估1 哮喘控制評估（癥狀控制和未來不良結(jié)局的風險）哮喘控制評估（癥狀控制和未來不良結(jié)局的風險） 評估過去評估過去4周的癥狀控制情況周的癥狀控制情況 識別任何其他導致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應的危險因素識別任何其他導

11、致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應的危險因素 在做出診斷、治療開始、控制治療開始后在做出診斷、治療開始、控制治療開始后3-6個月時檢測肺功能，并定期檢測個月時檢測肺功能，并定期檢測2 評估治療問題評估治療問題 記錄患者現(xiàn)有的治療級別記錄患者現(xiàn)有的治療級別 觀察吸入器使用技術(shù)，評估依從性和副反應觀察吸入器使用技術(shù)，評估依從性和副反應 核查患者是否寫下了哮喘行動計劃核查患者是否寫下了哮喘行動計劃 詢問患者對于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標詢問患者對于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標3 并發(fā)癥的評估并發(fā)癥的評估 鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮可導致鼻炎、鼻竇炎、胃食管返

12、流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮可導致癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量不佳，有時還會導致哮喘控制不佳癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量不佳，有時還會導致哮喘控制不佳112014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘控制評估表哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平哮喘癥狀控制水平在過去在過去4周內(nèi)，患周內(nèi)，患者是否：者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于狀多于2次次/周？周？均未出現(xiàn)均未出現(xiàn)出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項項出現(xiàn)出現(xiàn)3-4項項 任何一次晚上因任何一次晚上因哮喘而醒來？哮喘而醒來？ 需要使用緩解藥需要使用緩解藥物超過物超過2次次/周？周？任何一次因哮喘

13、而任何一次因哮喘而活動受限？活動受限？122014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘控制評估表哮喘控制評估表導致不良哮喘結(jié)局的危險因素導致不良哮喘結(jié)局的危險因素在診斷時評估危險因素，此后定期評估，尤其是出現(xiàn)急性發(fā)作的患者在治療開始時和控在診斷時評估危險因素，此后定期評估，尤其是出現(xiàn)急性發(fā)作的患者在治療開始時和控制治療制治療3-6個月后測定個月后測定FEV1，以此記錄患者的個人最佳肺功能，此后定期進行風險評估，以此記錄患者的個人最佳肺功能，此后定期進行風險評估急性發(fā)作可校正的潛在獨立危險因素：急性發(fā)作可校正的潛在獨立危險因素： 哮喘癥狀控制不佳；哮喘癥狀控制不佳；SABA使用過量；使用過量；I

14、CS使用不足使用不足 FEV1低；主要心理或社會經(jīng)濟問題；暴露于吸煙環(huán)境或過敏原低；主要心理或社會經(jīng)濟問題；暴露于吸煙環(huán)境或過敏原 合并癥；痰液或血嗜酸性粒細胞增多；懷孕合并癥；痰液或血嗜酸性粒細胞增多；懷孕其他主要的獨立危險因素：其他主要的獨立危險因素： 因哮喘插管或入住因哮喘插管或入住ICU； 過去過去1年內(nèi)急性發(fā)作超過年內(nèi)急性發(fā)作超過1次次發(fā)生固定性氣流受限的危險因素：發(fā)生固定性氣流受限的危險因素： 未使用未使用ICS治療治療 暴露于吸煙環(huán)境，有毒化學物質(zhì)或職業(yè)環(huán)境暴露于吸煙環(huán)境，有毒化學物質(zhì)或職業(yè)環(huán)境 初始初始FEV1低，慢性粘膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒細胞增多低，慢性粘膜高分泌，痰液

15、或血嗜酸性粒細胞增多發(fā)生藥物副反應的危險因素發(fā)生藥物副反應的危險因素“ 全身副反應：經(jīng)常使用全身副反應：經(jīng)常使用OCS；長期使用高劑量和；長期使用高劑量和/或強效或強效ICS；同時服用；同時服用P450抑制劑抑制劑 局部副反應：高劑量或強效局部副反應：高劑量或強效ICS；吸入技術(shù)掌握不佳；吸入技術(shù)掌握不佳132014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評估歲兒童的哮喘癥狀控制評估14評估時需要同時兼顧患兒及家長兩方面的情況。評估時需要同時兼顧患兒及家長兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運動以避免急性發(fā)作，所以其部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運動以避免急性發(fā)

16、作，所以其癥狀可能看上去良好，但會因為缺乏體育鍛煉導致肥胖的風險增加。癥狀可能看上去良好，但會因為缺乏體育鍛煉導致肥胖的風險增加。如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進行為期兩周的詳細監(jiān)如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進行為期兩周的詳細監(jiān)測（癥狀、緩解藥物使用、測（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運動激發(fā)試驗。有條件的醫(yī)院行運動激發(fā)試驗。兒童哮喘控制評分表：Childhood Asthma Control Test（c-ACT）Test for Respiratory and Asthma Control in K

17、ids(TRACK)Composite Asthma Severity Index(CAS)日間癥狀日間癥狀夜間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用緩解藥物使用活動水平活動水平癥狀控制 急性發(fā)作情況急性發(fā)作情況 肺功能肺功能 藥物副反應藥物副反應 治療因素治療因素 吸入方法吸入方法 依從性依從性 治療目的及顧慮治療目的及顧慮 合并癥合并癥未來風險2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分GINA提綱提綱 哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風險）哮喘的治療（控制癥狀、降低風險） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及歲及5歲以下兒童哮

18、喘的診斷和管理歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預防哮喘的初級預防152014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘管理的長期目標哮喘管理的長期目標GINA2012GINA2014達到癥狀的良好控制水達到癥狀的良好控制水平，并維持正?；顒訝钇?，并維持正?；顒訝顟B(tài)態(tài)將未來急性發(fā)作、固定將未來急性發(fā)作、固定性氣流受限和副反應的性氣流受限和副反應的風險降至最低風險降至最低支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種細胞細胞(如嗜酸性粒細胞、如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等胞及氣道上皮細胞等達到并維持癥狀控制達到并維持癥狀控制維持正?；顒铀剑S持正

19、?；顒铀?，包括運動包括運動維持肺功能盡可能接維持肺功能盡可能接近正常水平近正常水平預防哮喘急性發(fā)作預防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物的避免哮喘治療藥物的不良反應不良反應預防哮喘導致的死亡預防哮喘導致的死亡162014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分基于控制的哮喘管理循環(huán)基于控制的哮喘管理循環(huán)評估評估監(jiān)測治療反應監(jiān)測治療反應調(diào)整治療調(diào)整治療17診斷診斷癥狀控制和風險因素癥狀控制和風險因素（包括肺功能）（包括肺功能）吸入技術(shù)和依從性吸入技術(shù)和依從性患者偏好患者偏好哮喘治療藥物哮喘治療藥物非藥物治療策略非藥物治療策略治療可變的危險因素治療可變的危險因素癥狀癥狀急性發(fā)作急性發(fā)作副反應副反應患者舒適度患

20、者舒適度肺功能肺功能患兒及家長的教育患兒及家長的教育指導正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性指導正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性癥狀監(jiān)測癥狀監(jiān)測制定哮喘行動計劃制定哮喘行動計劃2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘的藥物治療及管理策略哮喘的藥物治療及管理策略18哮喘控制藥物起始治哮喘控制藥物起始治療的重要性：療的重要性：早期開始低劑量早期開始低劑量ICS治療與治療與癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴重哮喘急性發(fā)作已經(jīng)出現(xiàn)嚴重哮喘急性發(fā)作后，未行后，未行ICS治療的患者與已治療的患者與已經(jīng)開始經(jīng)開始I

21、CS治療的患者相比，治療的患者相比，遠期肺功能減低的程度和風遠期肺功能減低的程度和風險更大。險更大。對于過敏性哮喘的患兒，早對于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠期預后。更有利于改善遠期預后。2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘控制的分級治療方案哮喘控制的分級治療方案19第一級第一級第二級第二級第三級第三級第四級第四級第五級第五級優(yōu)選控制治優(yōu)選控制治療方案療方案低劑量低劑量ICSICS低劑量低劑量ICS/LABAICS/LABA中中/ /高劑量高劑量ICS/LABAICS/LABA考慮輔助治考慮輔助治療如抗療如抗IgEIgE其他治療方其他

22、治療方案案考慮低劑量考慮低劑量ICSICS治療治療白三烯受體白三烯受體拮抗劑拮抗劑（LTRALTRA）低）低劑量茶堿劑量茶堿中中/ /高劑量高劑量ICSICS低劑量低劑量ICS+LTRAICS+LTRA（或（或+ +茶堿）茶堿）高劑量高劑量ICS+LTRAICS+LTRA（或（或+ +茶堿）茶堿）加入低劑量加入低劑量OCSOCS緩解藥物緩解藥物按需使用按需使用SABASABA按需使用按需使用SABASABA或低劑量或低劑量ICS/ICS/福莫特羅福莫特羅ICSICS：吸入型糖皮質(zhì)激素；：吸入型糖皮質(zhì)激素；LTRALTRA：白三烯受體拮抗劑；：白三烯受體拮抗劑；LABALABA：長效：長效22受

23、體激動劑；受體激動劑；SABA:SABA:短效短效22受體激動劑；受體激動劑；OCSOCS：口服糖皮質(zhì)激素：口服糖皮質(zhì)激素2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量2012歲及歲及12歲以上兒童歲以上兒童藥物藥物每日劑量（每日劑量（ugug）低劑量低劑量中劑量中劑量高劑量高劑量兒丙酸倍氯米松兒丙酸倍氯米松（CFCCFC）200-500200-500500-1000500-100010001000兒丙酸倍氯米松兒丙酸倍氯米松（HFAHFA）100-200100-200200-400200-400400400布地奈德（布地奈德（DPIDPI）200-4

24、00200-400400-800400-800800800環(huán)索奈德（環(huán)索奈德（HFAHFA）80-16080-160160-320160-320320320丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松（DPIDPI）100-250100-250250-500250-500500500丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松（HFAHFA）100-250100-250250-500250-500500500糠酸莫米松糠酸莫米松110-220110-220220-440220-440440440曲安奈德曲安奈德400-1000400-10001000-20001000-2000200020002014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分

25、吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量216-11歲兒童歲兒童藥物藥物每日劑量（每日劑量（ugug）低劑量低劑量中劑量中劑量高劑量高劑量兒丙酸倍氯米松兒丙酸倍氯米松（CFCCFC）100-200100-200200-400200-400400400兒丙酸倍氯米松兒丙酸倍氯米松（HFAHFA）50-10050-100100-200100-200200200布地奈德（布地奈德（DPIDPI）100-200100-200200-400200-400400400布地奈德（布地奈德（nebulesnebules）200-500200-500500-1000500-100010001000環(huán)索奈

26、德（環(huán)索奈德（HFAHFA）808080-16080-160160160丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（DPIDPI）100-200100-200200-400200-400400400丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（HFAHFA）100-200100-200200-500200-500500500糠酸莫米松糠酸莫米松110110220-220-440440440440曲安奈德曲安奈德400-800400-800800-1200800-1200120012002014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第一級：按需緩解吸入治療第一級：按需緩解吸入治療22按需吸入短效按需吸入短效2受體激動劑（受體激動劑（S

27、ABA）對于急性發(fā)作風險高的患者除了按需使對于急性發(fā)作風險高的患者除了按需使用用SABA，可考慮常規(guī)低劑量，可考慮常規(guī)低劑量ICS治療治療 吸入型抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物 口服口服SABA 短效茶堿短效茶堿 單獨使用單獨使用LABA而未聯(lián)合而未聯(lián)合ICS2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第二級：低劑量控制藥物加按需緩解藥物第二級：低劑量控制藥物加按需緩解藥物23常規(guī)低劑量常規(guī)低劑量ICS加按需加按需SABALTRA效果不如效果不如ICSICS/LABA較單獨使用較單獨使用ICS更貴，且不更貴，且不能進一步降低急性發(fā)作的風險能進一步降低急性發(fā)作的風險 緩釋茶堿療效差，且副反應常見，高

28、劑量甚緩釋茶堿療效差，且副反應常見，高劑量甚至有生命危險至有生命危險色酮安全性尚可，但療效差色酮安全性尚可，但療效差2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第三級：第三級：1-2種控制藥物加按需緩解藥物種控制藥物加按需緩解藥物24按需吸入短效按需吸入短效2受體激動劑（受體激動劑（SABA）對于急性發(fā)作風險高的患者除了按需使對于急性發(fā)作風險高的患者除了按需使用用SABA，可考慮常規(guī)低劑量，可考慮常規(guī)低劑量ICS治療治療 吸入型抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物 口服口服SABA 短效茶堿短效茶堿 單獨使用單獨使用LABA而未聯(lián)合而未聯(lián)合ICS2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第四級：兩種及以上

29、控制藥物加按需緩解藥物第四級：兩種及以上控制藥物加按需緩解藥物256-11歲兒童的歲兒童的優(yōu)選方案優(yōu)選方案大于大于11歲兒童的歲兒童的優(yōu)選方案優(yōu)選方案其他方案其他方案根據(jù)專家根據(jù)專家的評估和的評估和建議確定建議確定低劑量低劑量ICS/福莫特羅作福莫特羅作為維持和緩為維持和緩解藥物解藥物中劑量中劑量ICS/LABA加按需加按需SABA中劑量中劑量ICS/LABA中或高劑量中或高劑量ICS加加LTRA或或低劑量緩釋低劑量緩釋茶堿茶堿2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第五級：更高級別的護理和第五級：更高級別的護理和/或輔助治療或輔助治療26咨詢專家意見以便于進一步評估和治療，咨詢專家意見以便于

30、進一步評估和治療，或考慮附加治療方案或考慮附加治療方案抗抗IgE治療治療痰液細胞學檢查并引導治療痰液細胞學檢查并引導治療支氣管熱成形術(shù)支氣管熱成形術(shù)加入低劑量口服糖皮質(zhì)激素加入低劑量口服糖皮質(zhì)激素2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘的升級治療哮喘的升級治療27 持續(xù)升級（至少持續(xù)升級（至少2-3個月）：對于初始治療效個月）：對于初始治療效果不佳的患者果不佳的患者 短期升級（短期升級（1-2周）：在必要時如病毒感染或周）：在必要時如病毒感染或暴露于季節(jié)性過敏原期間，可偶爾短期內(nèi)增加暴露于季節(jié)性過敏原期間，可偶爾短期內(nèi)增加ICS的維持劑量的維持劑量 日常劑量調(diào)整：對于使用布地奈德日常劑量調(diào)

31、整：對于使用布地奈德/福莫特羅作福莫特羅作為維持和緩解治療藥物的患者，可根據(jù)癥狀，在為維持和緩解治療藥物的患者，可根據(jù)癥狀，在每日維持劑量的基礎(chǔ)上臨時調(diào)整使用次數(shù)和劑量每日維持劑量的基礎(chǔ)上臨時調(diào)整使用次數(shù)和劑量2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘的降級治療哮喘的降級治療28 當哮喘癥狀控制良好且肺功能持續(xù)穩(wěn)定達當哮喘癥狀控制良好且肺功能持續(xù)穩(wěn)定達3個月個月 及以上時，可考慮降級治療及以上時，可考慮降級治療 選擇適合的時機（無呼吸道感染、患者未旅行等）選擇適合的時機（無呼吸道感染、患者未旅行等） 把每一級治療都作為試驗：讓患者參與這一過程，把每一級治療都作為試驗：讓患者參與這一過程，記錄

32、哮喘狀況，提供明確的指導和書面的哮喘行動記錄哮喘狀況，提供明確的指導和書面的哮喘行動計劃，確?；颊哂凶銐虻乃幬铮O(jiān)測癥狀和計劃，確?；颊哂凶銐虻乃幬铮O(jiān)測癥狀和/或或PEF，安排后續(xù)隨訪安排后續(xù)隨訪 對于大多數(shù)患者來說，每隔對于大多數(shù)患者來說，每隔3個月將劑量下調(diào)個月將劑量下調(diào)25-50%是可行且安全的是可行且安全的2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘管理的非藥物性干預哮喘管理的非藥物性干預292014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分GINA提綱提綱 哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風險）哮喘的治療（控制癥狀、降低風險） 哮

33、喘加重及急性發(fā)作的管理哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預防哮喘的初級預防302014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘急性發(fā)作的定義哮喘急性發(fā)作的定義31以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能進行性下降為特征和肺功能進行性下降為特征 患者的狀態(tài)與平時不同，需要改變治療方患者的狀態(tài)與平時不同，需要改變治療方案案通常發(fā)生在患者暴露于外來異物和通常發(fā)生在患者暴露于外來異物和/或?qū)鼗驅(qū)刂扑幬镆缽男圆顣r制藥物依從性差時2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘急性發(fā)作的常用藥物哮喘急性發(fā)作

34、的常用藥物32吸入型吸入型SABA吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素ICS/LABA聯(lián)合制劑聯(lián)合制劑白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分GINA提綱提綱 哮喘的定義、描述及診斷哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風險）哮喘的治療（控制癥狀、降低風險） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預防哮喘的初級預防332014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童哮喘的診斷歲及以下兒童哮喘的診斷345歲及歲及5歲以

35、下兒童哮喘的診斷通常依據(jù)以下方面：歲以下兒童哮喘的診斷通常依據(jù)以下方面：癥狀類型：癥狀類型： 喘息喘息復發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。復發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。 咳嗽咳嗽反復發(fā)生或持續(xù)干咳；夜間癥狀加反復發(fā)生或持續(xù)干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。危險因素：危險因素： 氣短或呼吸困難；氣短或呼吸困難； 活動減少；活動減少； 疾病史或家族史：過敏性疾?。恢毕涤H屬有疾病史或家族史：過敏性疾??；直系親屬有 哮喘病史哮喘病史治療反應：治療反應： 低劑量低劑量ICS和按需和按需SABA進行試驗性治療有效進行試驗性治療有效2014

36、版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童哮喘的診斷歲及以下兒童哮喘的診斷35輔助檢查：輔助檢查：過敏原檢測：皮膚點刺試驗或過敏原特異性過敏原檢測：皮膚點刺試驗或過敏原特異性IgE抗抗體檢測。體檢測。胸部胸部X線：除外其他診斷。線：除外其他診斷。肺功能檢測：部分肺功能檢測：部分4-5歲兒童正確指導后或可配合歲兒童正確指導后或可配合檢測，但多數(shù)兒童檢測困難。檢測，但多數(shù)兒童檢測困難。呼出氣一氧化氮檢測：呼出氣一氧化氮檢測：1-5歲兒童的正常參考值已歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學齡前兒童上呼吸道感染后反復發(fā)生咳嗽和經(jīng)發(fā)表，學齡前兒童上呼吸道感染后反復發(fā)生咳嗽和喘息且喘息且FENO升持續(xù)大于升持

37、續(xù)大于4周可能對學齡期哮喘有一周可能對學齡期哮喘有一定預測價值。定預測價值。2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童哮喘的診斷歲及以下兒童哮喘的診斷36風險預測：風險預測：哮喘預測指數(shù)哮喘預測指數(shù)（Asthma Prediction Index, API）3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次次陽性陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標符合一項主要指標或兩項次要指標主要指標主要指標次要指標次要指標1.父母有哮喘病史父母有哮喘病史1.有食物變應原致敏的依據(jù)有食物變應原致敏的依據(jù)2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎2.外周血嗜酸性細胞數(shù)外周血嗜酸性細

38、胞數(shù)4%3.有吸入變應原致敏的依據(jù)有吸入變應原致敏的依據(jù)3.與感冒無關(guān)的喘息與感冒無關(guān)的喘息陽性陽性：預計：預計6-13歲時哮喘的發(fā)生危險度呈歲時哮喘的發(fā)生危險度呈4倍升高倍升高陰性：陰性：95%的的API陰性兒童長大后未發(fā)作為哮喘陰性兒童長大后未發(fā)作為哮喘2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷37提示除哮喘外其他診斷的特征提示除哮喘外其他診斷的特征常見的哮喘鑒別診斷類型常見的哮喘鑒別診斷類型呼吸道病毒感染復發(fā)呼吸道病毒感染復發(fā)胃食管返流胃食管返流吸入異物吸入異物氣管軟化氣管軟化肺結(jié)核肺結(jié)核先天性心臟病先天性心臟病囊性纖維化囊性纖維化原發(fā)

39、性纖毛運動障礙原發(fā)性纖毛運動障礙血管環(huán)血管環(huán)支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷免疫缺陷支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種細胞細胞(如嗜酸性粒細胞、如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、肥大細胞、無法正常生長無法正常生長新生兒期或很早期出現(xiàn)癥新生兒期或很早期出現(xiàn)癥狀狀與呼吸道癥狀相關(guān)的嘔吐與呼吸道癥狀相關(guān)的嘔吐持續(xù)喘息持續(xù)喘息哮喘控制藥物無效哮喘控制藥物無效典型的誘因不出現(xiàn)癥狀典型的誘因不出現(xiàn)癥狀局灶性肺部癥狀或心局灶性肺部癥狀或心 血血管疾病癥狀，或杵狀指管疾病癥狀，或杵狀指非病毒性疾病引起的低氧非病毒性疾病引起的低氧血癥血癥2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童哮喘的管理目標歲及

40、以下兒童哮喘的管理目標38達到癥狀的良好控制和維持正常的活動水平達到癥狀的良好控制和維持正常的活動水平將未來風險降至最低將未來風險降至最低2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分哮喘控制評估表哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平哮喘癥狀控制水平在過去在過去4周內(nèi)，患周內(nèi)，患者是否：者是否：控制良好控制良好部分控制部分控制未控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于狀多于1次次/周？周？均未出現(xiàn)均未出現(xiàn)出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項項出現(xiàn)出現(xiàn)3-4項項 任何一次因哮喘任何一次因哮喘而活動受限？而活動受限？ 需要使用緩解藥需要使用緩解藥物超過物超過1次次/周？周？任何一次夜間因哮任何一次夜

41、間因哮喘而醒來或咳嗽？喘而醒來或咳嗽？392014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童哮喘控制評估表歲及以下兒童哮喘控制評估表導致不良哮喘結(jié)局的危險因素導致不良哮喘結(jié)局的危險因素未來幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險因素：未來幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險因素：哮喘癥狀控制不佳哮喘癥狀控制不佳在過去一年內(nèi)出現(xiàn)一次及以上哮喘嚴重的急性發(fā)作在過去一年內(nèi)出現(xiàn)一次及以上哮喘嚴重的急性發(fā)作通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過敏原，尤其是在病毒感染期間暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過敏原，尤其是在病毒感染期間兒童或其家庭成員的主要心理或社會經(jīng)濟問題

42、兒童或其家庭成員的主要心理或社會經(jīng)濟問題使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳固定性氣流受限的危險因素：固定性氣流受限的危險因素： 因重度哮喘而數(shù)次住院因重度哮喘而數(shù)次住院 毛細支氣管炎病史毛細支氣管炎病史發(fā)生藥物副反應的危險因素：發(fā)生藥物副反應的危險因素： 全身：經(jīng)常使用全身：經(jīng)常使用OCS，高劑量和，高劑量和/或強效或強效ICS 局部：中局部：中/高劑量或強效高劑量或強效ICS，吸入技術(shù)掌握不佳，通過霧化器或面罩，吸入技術(shù)掌握不佳，通過霧化器或面罩+儲物罐給儲物罐給予予ICS時未能保護好皮膚或眼睛時未能保護好皮膚或眼睛402014版GINA方案解讀

43、-兒童哮喘部分5歲及以下哮喘兒童分級治療歲及以下哮喘兒童分級治療41第一級第一級第二級第二級第三級第三級第四級第四級優(yōu)選控制治優(yōu)選控制治療方案療方案每日低劑量每日低劑量ICSICS低劑量低劑量ICSICS劑劑量加倍量加倍繼續(xù)使用控繼續(xù)使用控制藥物和由制藥物和由專家評估專家評估其他治療方其他治療方案案LTRALTRA間歇性間歇性ICSICS低劑量低劑量ICS+LTRAICS+LTRA聯(lián)用聯(lián)用LTRALTRA增增加加ICSICS劑量聯(lián)劑量聯(lián)用間歇性用間歇性ICSICS緩解藥物緩解藥物按需使用按需使用SABASABA（所有兒童）（所有兒童）ICSICS：吸入型糖皮質(zhì)激素；：吸入型糖皮質(zhì)激素；LTRA

44、LTRA：白三烯受體拮抗劑：白三烯受體拮抗劑2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第一級：按需使用吸入型第一級：按需使用吸入型SABA42按需使用吸入型按需使用吸入型SABA吸入型吸入型SABA無法完全緩解持續(xù)存在癥無法完全緩解持續(xù)存在癥狀的患者狀的患者口服支氣管擴張劑治療口服支氣管擴張劑治療2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第二級：初始控制治療藥物加按需第二級：初始控制治療藥物加按需SABA治療治療43常規(guī)每日低劑量常規(guī)每日低劑量ICS（至少使用（至少使用3個月）個月）加按需使用吸入型加按需使用吸入型SABALTRA：可中度緩解持續(xù)性哮喘患兒的癥：可中度緩解持續(xù)性哮喘患兒的癥狀；在病

45、毒導致的復發(fā)性喘息患兒中，常狀；在病毒導致的復發(fā)性喘息患兒中，常規(guī)規(guī)LTRA治療雨安慰劑相比，可改善哮喘治療雨安慰劑相比，可改善哮喘的一些預后指標，但不能降低住院率、減的一些預后指標，但不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無癥狀緩解天數(shù)少潑尼松的使用療程和無癥狀緩解天數(shù)按需或間歇性按需或間歇性ICS治療：間歇性出現(xiàn)哮喘治療：間歇性出現(xiàn)哮喘癥狀的學齡前兒童癥狀的學齡前兒童2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第三級：其他控制藥物加按需第三級：其他控制藥物加按需SABA治療治療44初始低劑量初始低劑量ICS劑量加倍，劑量加倍，3個月后評估療個月后評估療效效低劑量低劑量ICS加加LTRA2014

46、版GINA方案解讀-兒童哮喘部分第四級：繼續(xù)使用控制藥物和由專家評估第四級：繼續(xù)使用控制藥物和由專家評估45征詢專家建議和進一步調(diào)查征詢專家建議和進一步調(diào)查繼續(xù)增加繼續(xù)增加ICS劑量，治療數(shù)周直至哮喘癥劑量，治療數(shù)周直至哮喘癥狀控制良好狀控制良好加用加用LTRA、茶堿或低劑量口服糖皮質(zhì)激、茶堿或低劑量口服糖皮質(zhì)激素素常規(guī)每日常規(guī)每日ICS加用間歇性加用間歇性ICS治療治療2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量46藥物藥物低劑量（低劑量（ug）二丙酸倍氯米松（二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（布地奈德（pM

47、DI+儲物罐）儲物罐）200霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（HFA）100環(huán)索奈德環(huán)索奈德160糠酸莫米松糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究歲以下兒童中無研究曲安奈德曲安奈德5歲以下兒童中無研究歲以下兒童中無研究2014版GINA方案解讀-兒童哮喘部分5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的診斷歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作的診斷47定義定義急性發(fā)作的早期癥狀包括急性發(fā)作的早期癥狀包括喘息和氣促呈急性或亞急喘息和氣促呈急性或亞急性加重性加重咳嗽增多，尤其是在睡眠咳嗽增多，尤其是在睡眠時時嗜睡或運動耐量降低嗜睡或運動耐量降低日?；顒邮芟?，包括喂養(yǎng)日?；顒邮芟蓿ㄎ桂B(yǎng)緩解藥物療效不佳緩解藥物療效不佳支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種細胞細胞(如嗜酸性粒細胞、如