臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)2Parenteral Nutrition，PN又稱靜脈高營養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。 第1頁/共43頁3第2頁/共43頁十二指腸十二指腸- -橫結(jié)腸吻合橫結(jié)腸吻合口口第3頁/共43頁5第4頁/共43頁6腸外營養(yǎng)的選擇腸外營養(yǎng)的選擇第5頁/共43頁7腸外營養(yǎng)的選擇腸外營養(yǎng)的選擇一、病人的選擇一、病人的選擇二、二、PN 輸入途徑的選擇輸入途徑的選擇三、三、PN輸注方法的選擇輸注方法的選擇四、四、PN營養(yǎng)配方的選擇營養(yǎng)配方的選擇第6頁/共43頁8一、病人的選擇一、病人的選擇營養(yǎng)風(fēng)險的篩查：營養(yǎng)風(fēng)

2、險的篩查：NRS2002胃腸道功能胃腸道功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥第7頁/共43頁9消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)疾病疾病1高分解高分解代謝狀態(tài)：代謝狀態(tài)：大面積燒傷、大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重感染和敗血癥。敗血癥。23圍手術(shù)圍手術(shù)期期第8頁/共43頁10胃腸道梗阻 重癥胰腺炎重癥胰腺炎先輸液搶救休克或先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征：廣泛小腸切除短腸綜合征：廣泛小腸

3、切除70%-80%小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、 多發(fā)腸瘺多發(fā)腸瘺 放射性腸炎放射性腸炎 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天天第9頁/共43頁11消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)疾病疾病1高分解高分解代謝狀態(tài)：代謝狀態(tài)：大面積燒傷、大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重感染和敗血癥。敗血癥。23圍手術(shù)圍手術(shù)期期第10頁/共43頁12急性腎功急性腎功能衰竭能衰竭4妊娠期劇妊娠期劇烈嘔吐烈嘔吐神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食56嚴(yán)重營嚴(yán)重營養(yǎng)不良養(yǎng)不良的腫瘤的腫瘤病人：病人：第11頁/共43頁 PN 禁忌證禁忌證13胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)

4、營養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。而耽誤時間。1234腦死亡、臨終或不可逆昏迷病人腦死亡、臨終或不可逆昏迷病人第12頁/共43頁14病人的選擇病人的選擇營養(yǎng)風(fēng)險的篩查：營養(yǎng)風(fēng)險的篩查：NRS2002胃腸道功能胃腸道功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥第13頁/共43頁28進(jìn)入靜脈的備選方式外周 腸外喂養(yǎng)的預(yù)期時間 2 周 可用作置管的外周靜脈不足 有限制進(jìn)液量等特殊需要 能進(jìn)行中央靜脈置管的操作中央15第14頁/共43頁16第15頁/共43頁第16頁/共43頁第17頁/共43頁第1

5、8頁/共43頁主要有肘部靜脈主要有肘部靜脈 貴要靜脈貴要靜脈-首選首選 肘正中肘正中-次選次選 頭靜脈頭靜脈-第三選擇第三選擇貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜肘正中靜脈脈第19頁/共43頁第20頁/共43頁22第21頁/共43頁第22頁/共43頁n減少病人的住減少病人的住院時間院時間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993稀釋稀釋n靜脈炎和血栓靜脈炎和血栓形成形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995第23頁/共43頁微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN營營 養(yǎng)養(yǎng) 配配 方方糖四、四、PN營養(yǎng)配方營養(yǎng)配方

6、 的選擇的選擇第24頁/共43頁26第25頁/共43頁27第26頁/共43頁28第27頁/共43頁29第28頁/共43頁 PN中的熱量分配中的熱量分配v 非蛋白熱卡非蛋白熱卡(NPC):占占85%v 碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC 50-70%（200-300g/d）v 脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC 30-50%（50-100g/d）v 蛋白質(zhì)（氨基酸）：蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d）v 熱氮比：熱氮比：100-150kCal：1gNv 糖脂比：糖脂比：7：35：5 第29頁/共43頁第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基第一步：根

7、據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）公斤的腫瘤患者為例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為折合為8.5%樂凡命：樂凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認(rèn)的值。（熱氮比以國際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）為準(zhǔn)）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal第30頁/共43頁沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.

8、20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1第31頁/共43頁第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的男性腫瘤患者為例）公斤的男性腫瘤患者為例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為折合為8.5%樂凡命：樂凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認(rèn)的值。（熱氮比

9、以國際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）為準(zhǔn)）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal第32頁/共43頁第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性性別別/年齡年齡體溫：體溫：體溫每升高體溫每升高1度，總熱量需增加度，總熱量需增加10%性別：性別：女性患者，總熱量需增加女性患者，總熱量需增加10%年齡：年齡：大于大于70歲患者，總熱量需減少歲患者，總熱量需減少10%第33頁/共43頁 第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為同提供，一般情況下，糖

10、脂比為50：50，呼吸疾病為，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal 折合為折合為20%脂肪乳：脂肪乳： 900/500=1.8瓶瓶 折合為折合為30%脂肪乳：脂肪乳：900/750=1.2瓶瓶 葡萄糖熱卡為：葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合為折合為10%的的GS：900/4/10%=2250ml 折合為折合為50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）中心靜脈輸注）第34頁/共43頁第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特維他利匹特/安達(dá)安達(dá)美美/格利

11、福斯格利福斯第六步：第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀鉀/鈣鈣/鎂及胰島素。鎂及胰島素。第七步：合適的水量和滲透壓。第七步：合適的水量和滲透壓。每每1Kcal/(kg.d) 給水量給水量11.5ml第35頁/共43頁第36頁/共43頁無適應(yīng)癥用藥無適應(yīng)癥用藥電解質(zhì)的大量使用影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定電解質(zhì)的大量使用影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定處方不合理處方不合理配伍不當(dāng)，隨意添加藥物，影響營養(yǎng)液穩(wěn)定性配伍不當(dāng)，隨意添加藥物，影響營養(yǎng)液穩(wěn)定性處方設(shè)計未考慮患者個體化差異處方設(shè)計未考慮患者個體化差異處方的設(shè)計未考慮輸注途徑處方的設(shè)計未考慮輸注途徑超劑量用藥超劑量用藥第37頁/共43頁39第38頁/共43頁第39頁/共43頁配送配送/領(lǐng)取領(lǐng)取審核審核生成并打印配生成并打印配置輸液卡及標(biāo)置輸液卡及標(biāo)簽簽營養(yǎng)師和藥師營養(yǎng)師和藥師審核審核周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況評估臨床指標(biāo)監(jiān)測臨床指標(biāo)監(jiān)測制定營養(yǎng)處方制定營養(yǎng)處方HIS長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑3分分?jǐn)[藥核對配置擺藥核對配置腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)會診營養(yǎng)會診中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管腸道功能異腸道功能異常常輸注途徑輸注途徑腸道功能正腸道功能正常常營養(yǎng)正常營養(yǎng)正