新生兒溶血病課件PPT課件

1、目錄定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 治療第1頁/共44頁定義定義: :新生兒溶血病（簡稱HDN）是特特系系指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細(xì)胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。已發(fā)現(xiàn)的人類已發(fā)現(xiàn)的人類2626個(gè)血型系統(tǒng)中，以個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABOABO血型不合血型不合最常見，最常見，RhRh血型不合較少見。血型不合較少見。第2頁/共44頁有報(bào)道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%第3頁/共44頁新生兒溶血癥原因新生兒溶血癥原因 感染性溶血 宮內(nèi)感染、新生兒感染、敗血癥 微血管病性溶血 產(chǎn)科因素（血腫、

2、產(chǎn)傷、窒息） 酸中毒、RDS、低血容量、低體溫 免疫性溶血 母兒血型不合 遺傳性溶血 G6PD缺乏、地中海貧血等 低出生體重兒 消化道梗阻 母乳喂養(yǎng) 原因不明 第4頁/共44頁 如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎 盤分 娩胎 盤此抗原進(jìn)入母體，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)胞上相對應(yīng)的抗原結(jié)合使紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血一、發(fā)病機(jī)制第5頁/共44頁（一）（一）HDNHDN的血型免疫抗體的血型免疫抗體 理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病. ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)，其他系統(tǒng)不合溶血病如Kidd 、MN、 Duffy等也有報(bào)道

3、，但極少見。抗P1 、抗Lea、 Leb等屬IgM性質(zhì)，不能通過胎盤，故不會(huì)產(chǎn)生HDN.HDN發(fā)生可能的生理學(xué)基礎(chǔ)第6頁/共44頁（二）二）母子間同種免疫性溶血的發(fā)母子間同種免疫性溶血的發(fā)生生第7頁/共44頁第8頁/共44頁 經(jīng)胎盤出血經(jīng)胎盤出血：由于胎盤局部的破裂可存在出血現(xiàn)象。在妊娠后期較易出現(xiàn)，超過25ML紅細(xì)胞（50ML全血)稱為大量出血第9頁/共44頁（三）母體對胎兒抗體的轉(zhuǎn)移（三）母體對胎兒抗體的轉(zhuǎn)移 抗體與胎盤漿膜上的Fc受體結(jié)合，然后主動(dòng)運(yùn)輸入胎兒體內(nèi)第10頁/共44頁（四）ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二個(gè)基因者稱

4、AB型，有H基因而無A、B基因?yàn)镺型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或第11頁/共44頁血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAA AO抗B抗體BBB BO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體第12頁/共44頁ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價(jià)較高。 懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組

5、織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。第13頁/共44頁影響影響ABOABO新生兒溶血病嚴(yán)重程度的因素新生兒溶血病嚴(yán)重程度的因素孕婦體內(nèi)IgGIgG抗抗A A抗抗B B以及抗以及抗ABAB抗體的濃度?？贵w的濃度。1:641:64時(shí)有可能造成時(shí)有可能造成HDNHDN，1:2561:256時(shí)可能比較高了。時(shí)可能比較高了。新生兒抗原的強(qiáng)弱新生兒抗原的強(qiáng)弱 紅細(xì)胞抗原結(jié)合紅細(xì)胞抗原結(jié)合IgGIgG抗體數(shù)量與溶血關(guān)系密抗體數(shù)量與溶血關(guān)系密切切 IgGIgG亞類亞類 亞類與亞類與HDNHDN嚴(yán)重程度強(qiáng)相關(guān)，嚴(yán)重程度強(qiáng)相關(guān)，IgG1IgG1和和I

6、gG3IgG3型抗體的量與溶血程度成線性關(guān)系。型抗體的量與溶血程度成線性關(guān)系。 IgG4IgG4則關(guān)系則關(guān)系不大不大胎盤的作用胎盤的作用型物質(zhì)的含量型物質(zhì)的含量第14頁/共44頁 孕婦存在與其胎兒不配合的孕婦存在與其胎兒不配合的ABOABO血型抗體血型抗體是否都會(huì)引起新生兒溶血?。科湓蚴鞘彩欠穸紩?huì)引起新生兒溶血?。科湓蚴鞘裁?？么？第15頁/共44頁（五）Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；

7、無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。第16頁/共44頁Rh溶血病發(fā)病示意圖第17頁/共44頁Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì) 首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過89周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤第18頁/共44頁Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過R

8、h陽性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說）;RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同;第19頁/共44頁影響影響RhHDNRhHDN嚴(yán)重程度的因素嚴(yán)重程度的因素母體內(nèi)IgGIgG類類RhRh抗體的濃度與抗體的濃度與RhHDNRhHDN嚴(yán)重程度之間的關(guān)系十分密切，嚴(yán)重程度之間的關(guān)系十分密切，原因是原因是RhRh抗原發(fā)育非常成熟，結(jié)合能力很強(qiáng)，因此相應(yīng)抗體的量成關(guān)鍵?？乖l(fā)育非常成熟，結(jié)合能力很強(qiáng)，因此相應(yīng)抗體的量成關(guān)鍵。在妊娠后期，孕婦在妊娠后期，孕婦IgGIgG類類Rh

9、Rh抗體效價(jià)抗體效價(jià)1:641:64時(shí)，新生兒預(yù)后較好，時(shí)，新生兒預(yù)后較好， IgGIgG類類RhRh抗體效價(jià)抗體效價(jià)1:2561:256，胎兒可能嚴(yán)重受損，胎兒可能嚴(yán)重受損還與母嬰之間還與母嬰之間ABOABO血型是否相合有著很大關(guān)系。血型是否相合有著很大關(guān)系。第20頁/共44頁癥狀和體征水腫黃疸貧血肝脾腫大黃疸深者并發(fā)膽紅素腦病。 癥狀輕重一般取決于母親抗體的強(qiáng)度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等因素。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 第21頁/共44頁臨床特點(diǎn)ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母缺少任一Rh抗原 ,胎兒

10、卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)病（約半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴(yán)重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重 貧血 輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 第22頁/共44頁三、新生兒溶血病的診斷三、新生兒溶血病的診斷 產(chǎn)前免疫血液學(xué)檢測和新生兒檢測兩部分。都以血清學(xué)試驗(yàn)為主。第23頁/共44頁1.產(chǎn)前檢查原理產(chǎn)前檢查原理：夫妻雙方的血型不配合導(dǎo)致胎兒與母親血型不符合2.產(chǎn)前檢查實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)產(chǎn)前檢查實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)：第24頁/共44頁新生兒檢測新

11、生兒檢測1.新生兒檢測原理新生兒檢測原理 新生兒檢測新生兒檢測第25頁/共44頁四、預(yù)防與治療四、預(yù)防與治療一是預(yù)防或緩解胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重貧血，胎兒水腫，胎內(nèi)死亡，從而緩解新生兒出生后的一些并發(fā)癥：二是預(yù)防或緩解新生兒因?yàn)楦吣懠t素血癥引起的腦部損傷。預(yù)防和治療也分為產(chǎn)前和產(chǎn)后兩個(gè)階段第26頁/共44頁治療產(chǎn)前治療 藥物治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療第27頁/共44頁產(chǎn)前治療藥物治療 目的：丙種球蛋白有效降低孕婦體內(nèi)有害血型抗體的效價(jià)。血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃

12、縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者第28頁/共44頁酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計(jì)測定羊水膽紅素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟第29頁/共44頁新生兒治療新生兒治療原則：降低血清膽紅素，避免嚴(yán)重高 膽紅素血癥及膽紅素腦病第30頁/共44頁1.光照療法 (最常用的方法)第31頁/共44頁 光光 照照 療療 法法第32頁/共44頁 光照原 理：間膽 4Z，15

13、E膽紅素和 光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血， 停光療后易反跳） 異構(gòu)化異構(gòu)化第33頁/共44頁 光源：藍(lán)光（波長425-475nm） 方法：單面光療或雙面光療，光毯 光療時(shí)間：一般24-72小時(shí) 注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加 核黃素分解增加 注意燈管能量衰竭第34頁/共44頁 光療副作用： 皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥，低鈣 光療效果： 24小時(shí)可降低 膽紅素3 5mg/dl 第35頁/共44頁2.換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制

14、 溶血 (3) 糾正貧血第36頁/共44頁 換 血 療 法第37頁/共44頁換血療法 方法血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.對存在Rh溶血同時(shí)還存在ABO溶血，采用Rh血型同母親的O型紅細(xì)胞和AB型血漿ABO溶血病 母O型、 子A或B型1.AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血 2.患兒同型血 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血 第38頁/共44頁方法換血量一般為患兒血量的2倍（約150180ml/kg）。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。 也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細(xì)胞、膽紅素及抗體。所需時(shí)間較長對患兒循環(huán)影響較大。 方法換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進(jìn)行換血。