醫(yī)療質(zhì)控總方案與細則（手冊）

1、yiliaozhiliangkongzhi2015年修訂版目 錄2015年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細則 11、大臨床科室 7臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價表 9臨床科室自查考核標準 10臨床科室醫(yī)療指標考核表（非手術(shù)科室） 11臨床科室醫(yī)療指標考核表（手術(shù)科室） 12臨床科室規(guī)章制度考核表 13臨床科室運行病歷考評標準 14臨床科室醫(yī)療糾紛評價考核表 17住院病人滿意度調(diào)查表 18麻醉科對手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價表 192、小臨床科室 21眼科 耳鼻喉醫(yī)療質(zhì)量考表 23眼科 耳鼻喉自查考核標準 25急診科醫(yī)療質(zhì)量評價表 26急診科自查考核標準 27急診科醫(yī)療指標考核表 28急診科規(guī)章制度考核表 29急診科醫(yī)療糾紛

2、評價考核表 30臨床科室對急診科工作評價表 31院前急救病歷質(zhì)量考評標準 32麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表 33麻醉科自查考核標準 35麻醉科醫(yī)療糾紛評價考核表 36臨床手術(shù)科室對麻醉科工作評價表 37胃鏡室醫(yī)療質(zhì)量考核表 38胃鏡室自查考核標準 40胃鏡室醫(yī)療糾紛評價考核表 413、門診科室 43門診醫(yī)療質(zhì)量考核表 45婦產(chǎn)科門診醫(yī)療質(zhì)量考核表 46口腔科醫(yī)療質(zhì)量考核表 47理療科醫(yī)療質(zhì)量考核表 48門診科室自查考核標準 49門診科室醫(yī)療糾紛評價考核表 50門診病人滿意度調(diào)查表 514、醫(yī)技科室 53影像科醫(yī)療質(zhì)量考核表（放射、ct、磁共振） 55功能科醫(yī)療質(zhì)量考核表（超聲、心電圖） 57檢驗科醫(yī)療

3、質(zhì)量考核表 59醫(yī)技科室自查考核標準 61醫(yī)技科室醫(yī)療糾紛評價考核表 62臨床科室對輔助檢查室工作評價 635、統(tǒng)計表格 65醫(yī)技科室上報工作量及陽性率統(tǒng)計表 67臨床科室對醫(yī)技科總評價表 74臨床科室對急診科評價匯總表 75麻醉科對手術(shù)科室評價匯總表 76手術(shù)科室對麻醉科評價匯總表 77病案室歸檔病歷數(shù)據(jù)上報統(tǒng)計表 78統(tǒng)計室醫(yī)療數(shù)據(jù)上報統(tǒng)計表 79輔助檢查申請單合格率統(tǒng)計表 80科室自查情況上報簽收表 81輔助檢查科室自查情況上報簽收表 82科室排班表上報統(tǒng)計表 83醫(yī)療質(zhì)控人員考核評價表 8492015年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細則為規(guī)范我院的醫(yī)療服務行為，持續(xù)改進我院的醫(yī)療技術(shù)水平，使患者享

4、受優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務，根據(jù)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則的要求，結(jié)合我院2014年醫(yī)療質(zhì)量控制方案及細則的執(zhí)行情況，特制定本方案。一、組織領(lǐng)導成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理組織，負責對全院醫(yī)療質(zhì)量的考評和領(lǐng)導。組 長：業(yè)務院長成 員：質(zhì)控辦、醫(yī)務科、病案室、統(tǒng)計室負責人、院級醫(yī)療質(zhì)控員各科一級質(zhì)控組織辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，由質(zhì)控科長兼任辦公室主任。二、質(zhì)控對象大臨床：內(nèi)一、內(nèi)二、內(nèi)三、內(nèi)五、外一、外二、外三、婦產(chǎn)科、兒科小臨床：急診科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、胃鏡室醫(yī) 技：放射科、ct室、磁共振室、超聲科、心電圖、檢驗科門 診：內(nèi)外門診、婦科門診、口腔門診、理療科三、質(zhì)控方法

5、1、科室一級質(zhì)控每月28日前，完成當月科室質(zhì)控活動記錄手冊，院級質(zhì)控檢查時進行核查，要求：項目完整、擺出問題、有整改措施和效果分析。2、院級質(zhì)控（一）質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總（每月5日前，上報質(zhì)控辦）科室上報材料形式上報日期各科室上月自查表紙質(zhì)5日前醫(yī)技科上月申請單合格率及檢查陽性率紙質(zhì)5日前醫(yī)務科上月手術(shù)人次和上月科室排班表上交情況參加業(yè)務學習人員情況、業(yè)務考試情況、派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著情況紙質(zhì)5日前病案室甲級病歷率、歸檔病歷得分、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、急診與入院診斷符合率、遲交病歷數(shù)及天數(shù)紙質(zhì)+電子5日前統(tǒng)計室治愈好轉(zhuǎn)率、危重患者搶救例數(shù)、搶救成功

6、率、死亡例數(shù)、床位使用率、出院患者實際占用總床日、平均每張床位工作日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)紙質(zhì)+電子5日前（二）現(xiàn)場質(zhì)控檢查每月質(zhì)控計劃公布于上期質(zhì)量控制信息簡報中，質(zhì)控辦帶領(lǐng)院級質(zhì)控員到科室進行現(xiàn)場質(zhì)控檢查（下午2:30/3:30在首個考核科室集合，特殊情況需延遲的由質(zhì)控辦提前通知）。（三）質(zhì)控情況反饋質(zhì)控結(jié)束次日，質(zhì)控辦將檢查情況以醫(yī)療質(zhì)控檢查情況反饋形式送達各科，各科室需對照內(nèi)容逐項進行整改落實，如有疑問隨時與質(zhì)控辦聯(lián)系更正。（四）質(zhì)控反饋回訪質(zhì)控辦在醫(yī)療質(zhì)控檢查情況反饋規(guī)定的回訪時間內(nèi)，到各科回訪督導整改落實情況，并核算質(zhì)控整改率。（五）月初匯總質(zhì)控辦將質(zhì)控檢查情況及質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總，核算各科

7、上月質(zhì)控總得分，并將質(zhì)控數(shù)據(jù)分析、原因分析、整改措施、質(zhì)控計劃等統(tǒng)一匯總至質(zhì)量控制信息簡報中，上報院領(lǐng)導并下發(fā)至各科室。四、質(zhì)控流程反饋醫(yī)技科室門急診科室臨床科室危急值報告報告單質(zhì)量回訪質(zhì)控辦情況匯總1、科室自查2、醫(yī)技科數(shù)據(jù)3、醫(yī)務科數(shù)據(jù)4、院辦數(shù)據(jù)5、病案室數(shù)據(jù)6、統(tǒng)計室數(shù)據(jù)質(zhì)控打分質(zhì)控簡報 五、質(zhì)控細則（1000分制）（一）、大臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、兒科1、總體考核標準（見附件1）：2、質(zhì)控內(nèi)容（1）科室自查考核（見附件1-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動記錄手冊完成情況（2）醫(yī)療指標考核（見附件1-2，1-2-1）考核各項醫(yī)療指標的完成情況（3）規(guī)章制度考核（見附件

8、1-3）考核各項制度的執(zhí)行情況，查： 交接班記錄本 會診登記本 疑難病例討論記錄本（術(shù)前討論記錄本） 死亡病例討論記錄本 病人隨訪登記本 危急值報告登記本 不良事件報告登記本（4）病歷質(zhì)量考核考核病案書寫規(guī)范的執(zhí)行落實情況，分為運行病歷和終末病歷兩部分。運行病歷考核（見附件1-4）由院級質(zhì)控員定期抽查完成；歸檔病歷考核由病案室質(zhì)控員對當月科室歸檔病歷按照×××人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評定標準進行考核（5）醫(yī)療安全考核（見附件1-5）考核科室醫(yī)療安全情況（6）滿意度考核（見附件1-6、1-7）通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價（7）獎勵

9、批評考核對科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評迎檢等工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等（二）、小臨床科室眼科、耳鼻喉、急診科、麻醉科、胃鏡室1、眼科、耳鼻喉考核標準（見附件2-1）（1）科室自查考核（見附件2-1-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動記錄手冊完成情況（2）醫(yī)療安全考核（見附件2-1-2）考核科室醫(yī)療安全情況2、急診科考核標準（1）總體考核標準（見附件2-2）（2）質(zhì)控內(nèi)容1）科室自查考核（見附件2-2-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動記錄手冊完成情況2）醫(yī)療指標考核（見附件2-2-2）考核各項醫(yī)療指標的完成情況3）規(guī)章制

10、度考核（見附件2-2-3）考核各項制度的執(zhí)行情況，查： 交接班記錄本 會診登記本 疑難病例討論記錄本（術(shù)前討論記錄本） 死亡病例討論記錄本 病人隨訪登記本 危急值報告登記本 不良事件報告登記本4）院前急救考核考核院前急救和院內(nèi)急救工作要求無縫銜接，尤其是突發(fā)事件的應對處置；院前急救病歷由院級質(zhì)控員根據(jù)院前急救病歷考評標準（見附件2-2-6）定期考核項目的完整性、書寫的規(guī)范性和準確性5）醫(yī)療安全考核（見附件2-2-4）考核科室醫(yī)療安全情況6）滿意度考核（見附件2-2-5）通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價7）獎勵批評考核對科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作

11、，迎評迎檢等工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等3、麻醉科考核標準（1）總體考核標準（見附件2-3）（2）質(zhì)控內(nèi)容1）科室自查考核（見附件2-3-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動記錄手冊完成情況2）制度落實、執(zhí)行協(xié)作、表格書寫、業(yè)務管理等考核內(nèi)容見考核總表3）醫(yī)療安全考核（見附件2-3-2）考核科室落實醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件2-3-3）通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價5）獎勵批評考核對科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評迎檢等工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災、幫扶、援建、發(fā)表論

12、文及出版專著等4、胃鏡室考核標準（見附件2-4、2-4-1、2-4-2、4-7）（1）總體考核標準（見附件2-4）（2）質(zhì)控內(nèi)容1）科室自查考核（見附件2-4-1）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動記錄手冊完成情況2）制度落實、執(zhí)行協(xié)作、表格書寫、業(yè)務管理等考核內(nèi)容見考核總表3）醫(yī)療安全考核（見附件2-4-2）考核科室落實醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件4-7）通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價5）獎勵批評考核對科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評迎檢等工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等（三）、門診科室門

13、診、婦科門診、口腔門診、康復理療科1、總體考核標準（見附件3-1、3-2、3-3、3-4）2、質(zhì)控內(nèi)容：1）科室自查考核（見附件3-5）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動記錄手冊完成情況2）制度落實、執(zhí)行協(xié)作、醫(yī)療文書、工作質(zhì)量等考核內(nèi)容見考核總表。3）醫(yī)療安全考核（見附件3-6）考核科室醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件3-7）通過對門診患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。5）獎勵批評考核對科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評迎檢等工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。（四）、醫(yī)技科室放射、ct、核磁、超聲、心電、檢

14、驗1、總體考核標準（見附件4-1、4-2、4-3）2、質(zhì)控內(nèi)容：1）科室自查考核（見附件4-5）考核科室自查自糾情況及科室質(zhì)控活動記錄手冊完成情況2）制度落實、執(zhí)行協(xié)作、醫(yī)療文書、工作質(zhì)量等考核內(nèi)容見考核總表。3）醫(yī)療安全考核（見附件4-6）考核科室醫(yī)療安全情況4）滿意度考核（見附件4-7）通過對住院患者的滿意度調(diào)查及科室間相互評價、問題反饋整改情況進行綜合評價。5）獎勵批評考核對科室參與醫(yī)院安排的院內(nèi)工作、外派工作，迎評迎檢等工作的激勵措施，如派出義診、下鄉(xiāng)、體檢、救災、幫扶、援建、發(fā)表論文及出版專著等。六、質(zhì)控結(jié)果1、考核結(jié)果按1000分制計算，大臨床、小臨床、醫(yī)技科和門診分組排名，列入醫(yī)

15、院績效考核。2、科室月質(zhì)控成績及質(zhì)控數(shù)據(jù)分析、存在問題將列入質(zhì)量控制信息簡報通報全院。七、獎罰措施獎勵1、每月質(zhì)控亮點科室，獎勵300元/次2、不良事件報告，獎勵10元/次3、出院隨訪率最高，獎勵200元/次4、質(zhì)控整改率最高，獎勵200元/次5、質(zhì)控成績排名各組第一，獎勵300元/次6、連續(xù)三個月考核成績排名第一的科室將直接獲得年終先進科室的資格處罰1、每月質(zhì)控曝光臺科室，處罰300元/次2、不良事件0報告，處罰100元/次；漏報，處罰10元/例3、出院隨訪率最低，處罰200元（90%不處罰）4、質(zhì)控整改率最低，處罰200元（95%不處罰）5、質(zhì)控出現(xiàn)的問題重復出現(xiàn)，處罰30元/項6、連續(xù)三

16、個月排名倒數(shù)第一的科室將取消年終先進科室的資格。八、本方案及細則自2015年1月1日起實行。×××人民醫(yī)院2015年1月1日1內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)婦產(chǎn)科兒科（附件1）2015年 月大臨床 科醫(yī)療質(zhì)量評價表考核時間年 月 日考核人總分考核項目考核內(nèi)容與方法分值扣分科室質(zhì)控管理每月28日前完成當月科室質(zhì)控活動記錄手冊，質(zhì)控檢查時未完成此項目不得分（100分）100按照科室質(zhì)控活動記錄手冊要求，每缺一項扣5分；查出問題未整改，發(fā)現(xiàn)一項扣10分（50分）業(yè)務指標詳見臨床科室業(yè)務指標考核表150規(guī)章制度以衛(wèi)生部及省市衛(wèi)生主管部門頒布的規(guī)章制度的要求為考核內(nèi)容，每月抽查1次，具體

17、考核評價標準詳見臨床科室規(guī)章制度考核表200歸檔病歷考核歸檔病歷中存在的問題和安全風險，標準詳見×××人民醫(yī)院病歷評分標準，考核結(jié)果參照病案室統(tǒng)計數(shù)據(jù)。100醫(yī)療安全1、出現(xiàn)差錯未造成后果的，每次扣20分；2、出現(xiàn)糾紛的，參照醫(yī)療糾紛考核表進行考核；3、糾紛被患者投訴至衛(wèi)生局、發(fā)展為醫(yī)鬧或遭媒體曝光，對醫(yī)院造成不良影響的扣100分；4、對當月差錯或糾紛進行討論分析、提出整改措施，對責任人進行處理等。無討論扣50分，有討論未整改扣30分。200滿意度調(diào)查1、發(fā)放5份病人滿意度調(diào)查表；平均得分95分者扣20分；2、針對科室間的評價以實際得分為準（100分）；3、針對反

18、饋的合理意見和建議，無整改措施和落實扣30分150獎勵批評1、執(zhí)行上級任務獎10分/次，受表揚獎20分/次，受批評扣30分/次；2、迎接上級檢查，受表揚獎20分/次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)扣10分/項，受批評扣30分/項；3、發(fā)表論文每篇獎勵20分，開展新業(yè)務每項獎勵20分；年度內(nèi)無新業(yè)務，未發(fā)表論文，扣除年度考核總分2分100（附件1-1）2015年 月大臨床 科自查考核標準考核項目考核內(nèi)容是否質(zhì)控科評價屬實不屬實自查項目住院/出院病人是否符合入科/出院指征是否按照規(guī)定進行交接班、三級醫(yī)師查房、會診、病例討論等為患者進行的輔助檢查是否符合適應癥，陽性檢查結(jié)果是否及時進行對癥處理是否對患者進行病情、手術(shù)、麻

19、醉等方面的風險評估是否對患者檢查出現(xiàn)的危急值進行對癥處理手術(shù)、有創(chuàng)操作或輸血治療等是否及時履行告知及簽字手續(xù)手術(shù)方案制定是否合理，風險預案是否準備充分檢查結(jié)果是否及時歸檔，出院病歷是否及時簽字上交病案室自費藥品、檢查和治療等是否同患者溝通并簽字患者使用抗生素是否符合抗生素使用原則不良事件是否及時發(fā)現(xiàn)并上報有無差錯發(fā)生，是否發(fā)現(xiàn)風險苗頭科室或患者反映的問題是否及時反饋處理自查發(fā)現(xiàn)的具體問題、整改情況及防范措施參見科室質(zhì)控活動記錄手冊?？剖乙庖娀蚪ㄗh自查周期月 日至 月 日自查人質(zhì)控科意見：（附件1-2）2015年 月大臨床 科醫(yī)療指標考核表（非手術(shù)科）考核時間 年 月 日考核人總分指標項目參考標

20、準分值扣分上交病歷及時向病案室上交出院病歷，晚交扣2分/份/天。10業(yè)務學習參加院內(nèi)講課和會議（除值班人員外），缺席1扣5分/人次；遲到早退扣1分/人次；請假扣2分/人次；15分扣完為止15業(yè)務考試75平均成績85扣5分，65平均成績75扣10分，平均成績65扣15分；缺考扣10分/人次,（請假需申請補考）15執(zhí)行協(xié)作按時上交排班表，每少一周扣2分；積極執(zhí)行醫(yī)務科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次10床 位使用率80%使用率90%扣5分；70%使用率80%扣10分；使用率70%扣15分；15運行病歷抽查質(zhì)量抽10份病歷，90平均分95扣5分；85平均分90扣10分；平均分85扣20分20甲級

21、病歷率95%甲級病歷率98%扣5分；85%甲級病歷率95%扣10分；甲級病歷率85%或有1份以上丙級病歷扣20分20出入院診 斷符合率90%符合率95%扣5分；80%符合率90%扣10分；符合率80%扣20分20慢病管理按規(guī)定上報，遲報扣2分/人次，漏報扣5分/人次；報告卡填寫項目齊全，漏填扣0.5分/項，扣完為止10輸血管理適應證準確，選擇種類適宜，1例不當扣10分；相關(guān)表格、單據(jù)登記規(guī)范，項目齊全；不規(guī)范扣2分/處10愛嬰醫(yī)院管理及時對孕產(chǎn)婦進行嬰兒喂養(yǎng)情況監(jiān)管及母乳喂養(yǎng)知識宣教，日常督導發(fā)現(xiàn)工作不到位扣1分/項。（兒科專項）5（附件1-2-1）2015年 月大臨床 科醫(yī)療指標考核表（手術(shù)

22、科室）考核時間 年 月 日考核人總分指標項目參考標準分值扣分上交病歷及時向病案室上交出院病歷，晚交扣2分/份/天。10業(yè)務學習參加院內(nèi)講課和會議（除值班人員外），缺席扣5分/人次；遲到早退扣1分/人次；請假扣2分/人次；10分扣完為止10業(yè)務考試75平均成績85扣5分，65平均成績75扣10分，平均成績65扣15分；缺考扣10分/人次,（請假需申請補考）15執(zhí)行協(xié)作按時上交排班表，每少一周扣2分；積極執(zhí)行醫(yī)務科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次10床 位使用率80%使用率90%扣5分；70%使用率80%扣10分；使用率70%扣15分15運行病歷抽查質(zhì)量抽10份病歷，90平均分95扣5分；85

23、平均分90扣10分；平均分85扣15分15甲級病歷率95%甲級病歷率98%扣5分；85%甲級病歷率95%扣10分；甲級病歷率85%或有1份以上丙級病歷扣20分20術(shù)前后診斷符合率90%當月數(shù)95%扣5分；80%當月數(shù)90%扣10分；當月數(shù)80%扣15分15出入院診 斷符合率90%符合率95%扣5分；85%符合率90%扣10分；符合率85%扣15分15慢病管理按規(guī)定上報，遲報扣2分/人次，漏報扣5分/人次；報告卡填寫項目齊全，漏填扣0.5分/項，扣完為止10輸血管理適應證準確，選擇種類適宜，1例不當扣10分；相關(guān)表格、單據(jù)登記規(guī)范，項目齊全；不規(guī)范扣2分/處10愛嬰醫(yī)院管理1、及時對孕產(chǎn)婦進行嬰

24、兒喂養(yǎng)情況監(jiān)管及母乳喂養(yǎng)知識宣教，日常督導發(fā)現(xiàn)工作不到位扣1分/項。2、產(chǎn)婦住院期間純母乳喂養(yǎng)率98%扣2分，非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率10%扣2分（婦產(chǎn)科專項）5（附件1-3）考核時間年 月 日考核人總分考核內(nèi)容考核內(nèi)容與方法分值扣分核心制度現(xiàn)場抽一人進行提問或測試核心制度掌握情況20值班及交接班制度值班人員不得擅自離崗、脫崗，醫(yī)務科或總值班抽查發(fā)現(xiàn)扣10分/人次，醫(yī)院通報一次扣20分10應對新入院、手術(shù)及危重病人等進行書面交接，項目填寫完整，有交接雙方簽名，缺一處扣2分，漏一次扣5分（查交接班本）10查房制度住院醫(yī)每天早晚查房2次，主治醫(yī)每天1次，副主任以上醫(yī)師每周至少1次，每缺一次扣10分，（詢

25、問病人或查病歷）10病情評估制度評估及時、內(nèi)容完整、結(jié)論準確；重點是入院、病情變化和出院時病情評估；1人未評估扣10分，缺1次扣5分/人10手術(shù)風險評估制度按時對手術(shù)患者進行風險評估，并督促麻醉醫(yī)師、巡回護士完成；1人未評估扣10分，評估表缺項扣2分/項10醫(yī)患溝通制度重點是床旁首次、住院期間病情變化、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前、術(shù)中術(shù)式變化時的溝通，記錄客觀詳實，內(nèi)容真實準確；1人未溝通扣10分，缺1次扣5分/人15出院隨訪率90%，每降低10%扣5分；發(fā)現(xiàn)問題未及時處理扣10分/項（查隨訪登記本）15會診制度會診應登記申請時間、實到時間、會診醫(yī)師等，缺項扣5分/項，無登記本不得分

26、101、常規(guī)會診應在48小時內(nèi)完成，每延誤12小時扣5分2、急危重癥會診應在10分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次扣20分20病例討論制 度疑難危重病例應組織討論并記錄；1例未討論扣10分重大疑難手術(shù)病例術(shù)前應組織討論并記錄，1例未討論扣10分死亡病例應在1周內(nèi)組織討論并記錄，1例未討論扣10分30危重病人搶救報告制度危重及特殊病例在電話報告的同時，應以書面形式（病危單）24小時內(nèi)上報醫(yī)務科，遲報扣5分/天，未報告者扣10分/次10技術(shù)資格審批制度新技術(shù)新項目有申請、操作規(guī)范、審批和登記；手術(shù)、有創(chuàng)操作、病歷書寫等資格準入，醫(yī)務科有備案；違規(guī)扣10分/次。疑難手術(shù)進行審批，未審批扣10分/次10危急值報

27、告制度及時登記處理危急值情況，登記本項目填寫不全扣2分/處1例登記未處理扣10分，1例未登記未處理扣20分202015年 月大臨床 科規(guī)章制度考核表（附件1-4）運行病歷考評標準一、考評內(nèi)容1、除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查項目是否齊全及完成的及時性。2、內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院5天左右或病?；颊叩牟v，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)病歷。3、病歷實際得分=100分扣分，扣完為止。二、重大缺陷判定（10分/項）1、未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄；2、未在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄；3、危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員每天的查房記錄；4、未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄；5、缺有創(chuàng)檢查(治療)、

28、輸血、手術(shù)同意書或缺患者(委托書)簽名確認；6、有明顯涂改。三、入院記錄 基本要求：人院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及入院診斷?？鄯謽藴剩?、未按規(guī)定書寫xxx科第x次入院記錄 1分2、患者一般項目填寫不全 1分項3、缺主訴 3分4、主訴描述有明顯缺陷 1分5、缺現(xiàn)病史 5分6、現(xiàn)病史記錄有缺陷 2分7、缺既往史或缺輸血史 2分8、既往史或缺輸血史記錄有缺陷 1分項9、缺個人史、月經(jīng)婚育史或家族史 2分項10、個人史、月經(jīng)婚育史或家族史記錄有缺陷 1分項11、缺體格檢查 5分12、體格檢查記錄有漏項或缺陷

29、1分項13、需記錄?？魄闆r未記錄 3分14、缺輔助檢查的標題或內(nèi)容 2分15、缺入院診斷或入院診斷病名不規(guī)范 3分16、缺醫(yī)師簽名 3分四、病程記錄 基本要求：1、首次病程記錄應當在患者入院8小時完成，危重患者2小時內(nèi)完成。2、日常病程記錄：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次；對病重患者至少2天記錄1次；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次。3、上級醫(yī)師首次查房記錄應當分別于患者入院48小時（主治醫(yī)師）和72小時（副主任、主任醫(yī)師）內(nèi)完成。4、上級醫(yī)師日常查房記錄：每周不少于2次?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員對危重患者每天查房記錄。5、手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)前1天查看病人的記錄、術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄、術(shù)前討論，

30、手術(shù)記錄應于術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術(shù)者簽名；術(shù)后3天的病程記錄中應有1次手術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄。6、按（規(guī)定）完成入院首次和出院前醫(yī)患溝通記錄；完成首次病情評估和出院前病情評估?？鄯謽藴剩?、首次病程記錄未在患者入院8小時內(nèi)完成 10分2、首次病程記錄缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃 2分處3、未按規(guī)定完成日常病程記錄 1分次4、缺搶救記錄（有搶救醫(yī)囑）或未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成 2分次5、搶救記錄內(nèi)容有缺陷 2分處6、缺交(接)班記錄或未在接班24小時內(nèi)完成 3分次7、交(接)班記錄有缺陷 1分處8、缺轉(zhuǎn)出(入)記錄或未在轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成

31、3分次9、轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷 1分處10、缺階段小結(jié) 3分次11、階段小結(jié)有缺陷 2分次12、缺會診記錄單 2分次13、會診記錄有缺陷 1分處14、缺特殊檢查(治療)的操作記錄 5分次15、特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷 2分處16、缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48或72小時內(nèi)完成 5分次17、危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員每天查房記錄 10分18、上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷 1分處19、擇期手術(shù)缺術(shù)前討論 3分次20、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄 2分次21、缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄 2分次22、缺手術(shù)風險評估表 5分份23、手術(shù)風險評估表項目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時 2分

32、處24、缺病情評估表 5分份25、病情評估表填寫不規(guī)范 1分處26、缺麻醉記錄單 5分份27、麻醉記錄單項目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時 2分處28、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液等措施由麻醉師記入臨時醫(yī)囑 2分次29、麻醉同意書、會診單項目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時 2分處30、輸血治療缺輸血記錄 5分次31、缺手術(shù)安全核查記錄表 5分份32、手術(shù)安全核查記錄項目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時 2分處33、術(shù)后訪視記錄項目書寫完整，記錄規(guī)范，簽字及時 2分處 34、與手術(shù)相關(guān)的各種記錄、表格由執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨立簽字 2分處35、未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 10分36、缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄 2分

33、天37、缺術(shù)后3天內(nèi)術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄 2分次38、病程記錄缺醫(yī)師簽名 1分次39、缺醫(yī)患首次溝通記錄（住院期間醫(yī)患溝通記錄或出院溝通記錄）5分次五、醫(yī)囑書寫基本要求：按照醫(yī)囑書寫要求規(guī)范書寫藥物名稱、劑量、用法，取消、重開、重整、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑按照規(guī)定格式書寫?？鄯謽藴剩?、醫(yī)囑格式不規(guī)范 2分項2、醫(yī)囑名稱不規(guī)范 1分項3、醫(yī)囑內(nèi)容不準確 2分項六、輔助檢查基本要求：住院超過24小時要有血、尿常規(guī)及心電圖檢查，病歷中應有輔助檢查后的報告單，輸血病人有輸血前9項檢查結(jié)果。扣分標準：1、住院48小時缺常規(guī)檢查報告單 2分份2、有輔助檢查的醫(yī)囑但缺報告單 2分次3、病程記錄中未對輔助檢查的

34、結(jié)果進行分析處理 2分份4、已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 1分項5、報告單項目不全、內(nèi)容不規(guī)范，常規(guī)檢驗報告未履行復核雙簽字 1分項6、歸檔檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標記 1分處七、有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術(shù)同意書 基本要求：有創(chuàng)檢查(治療)、輸血、手術(shù)必須有患者(委托人)簽名確認的同意書?？鄯謽藴剩?、有創(chuàng)檢查(治療)、輸血、手術(shù)缺同意書或缺患者(委托書)簽名確認 10分2、有創(chuàng)檢查(治療)、輸血、手術(shù)同意書有空缺項或缺談話醫(yī)師簽名 2分項3、使用自費藥品、材料，貴重藥品、材料等缺患者簽名的同意書 2分次4、放棄或拒絕搶救、檢查、治療等缺患者(委托人)的意見及簽名 3分次5、知情同意書書

35、寫內(nèi)容有缺陷 1分處八、書寫基本要求 基本要求：字跡清晰，無錯別字，無明顯涂改；修改按規(guī)定執(zhí)行并簽名。扣分標準：1、病歷未及時打印 5分2、有明顯涂改 10分3、字跡、簽名潦草難認或有3處以上錯別字 2分頁4、修改處缺修改日期或修改人簽名 2分處5、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的 1分處6、眉欄信息填寫不完整或前后不一致(姓名、性別、年齡、住院號等) 1分項7、用非藍黑墨水書寫 5分（附件1-5）2015年 月 科醫(yī)療糾紛評價考核表考核日期年 月 日考核人得分項目分值考核標準扣分標準扣分投訴30患者投訴1次5患者投訴2次10患者投訴3次20投訴服務態(tài)度、收費價格或診療流程的5投訴醫(yī)

36、療差錯、告知不及時或內(nèi)容不全的10院內(nèi)協(xié)商60科室沒有過錯，但患者不滿情緒嚴重，進行安慰性補償?shù)?0科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，未賠償而解決的20科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償5000元解決的30科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，5000賠償20000元解決的40科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，20000賠償50000元解決的50科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償50000元解決的60醫(yī)療事故鑒定60鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院無責任的10鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院存在不足或醫(yī)療過失的20鑒定結(jié)果為四級醫(yī)療事故的30鑒定結(jié)果為三級醫(yī)療事故的40鑒定結(jié)果為二級醫(yī)療事故的50鑒定結(jié)果為一級醫(yī)療事故的60法院訴訟50判決結(jié)果醫(yī)院無責

37、任，不賠償?shù)?0判決結(jié)果醫(yī)院有責任，賠償5000元的20判決結(jié)果醫(yī)院有責任，5000賠償20000元的30判決結(jié)果醫(yī)院有責任，20000賠償50000元的40判決結(jié)果醫(yī)院有責任，賠償50000元的50（附件1-6）2015年 月住院病人滿意度調(diào)查表您好！為進一步加強醫(yī)院管理，改進就醫(yī)環(huán)境，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務更加貼近群眾、貼近社會，請?zhí)岢瞿膶氋F意見和建議，我們表示感謝！您此次所患疾病名稱： 主管醫(yī)師： 科室 床號 評價時間： 月 日 得分 評價項目滿意5分基本滿意3分不滿意1分1辦理入、出院手續(xù)是否方便的滿意程度2. 對醫(yī)務人員告知住院須知和健康教育知識的滿意程度3病房及衛(wèi)

38、生間是否整潔的滿意程度4對醫(yī)務人員及時向您溝通病情的滿意程度5對醫(yī)務人員是否及時認真查房的滿意程度6對護士護理工作（發(fā)藥、清潔護理等）的滿意程度7對護士操作技術(shù)（穿刺、換藥等）的滿意程度8對您的呼叫，醫(yī)務人員能否及時趕到的滿意程度9對住院、門診收費人員服務態(tài)度的滿意程度10對醫(yī)保、合作醫(yī)療經(jīng)辦人員服務態(tài)度的滿意程度11對藥房、檢驗、心電圖、b超人員服務態(tài)度的滿意程度12對放射科、ct、核磁人員服務態(tài)度的滿意程度13對醫(yī)生與您溝通使用自費藥品及檢查治療的滿意程度14對本次診療方案和治療效果的滿意程度15對醫(yī)務人員耐心解答您的疑問的滿意程度。16對本次住院費用明細的滿意程度17對醫(yī)院餐廳的品種、口

39、味和價格的滿意程度18、對急診科的接診效率和服務態(tài)度的滿意程度19對醫(yī)院安全保衛(wèi)工作的滿意程度20對本次住院的總滿意度您的建議：（附件1-7）2015年 月麻醉科對 科手術(shù)質(zhì)量評價表（外一/外二/ 外三/婦產(chǎn)科/眼科/耳鼻喉科）評價日期 年 月 日評價人總分項 目分值扣分手術(shù)安排1非急診手術(shù)做到提前預約；急診手術(shù)的安排符合適應癥52手術(shù)通知單項目填寫完整，提前遞交5手術(shù)風險3選擇術(shù)式、麻醉方式符合病情54、嚴格按照手術(shù)分級管理制度選擇手術(shù)醫(yī)師55手術(shù)風險評估及時、準確、規(guī)范，手術(shù)風險評估表項目填寫完整106重大疑難手術(shù)術(shù)前討論、審批和應急預案執(zhí)行到位，準備充分。10手術(shù)準備7術(shù)前準備工作到位（

40、術(shù)前檢查項目完成、輸血或手術(shù)同意書簽字完畢等）108患者和手術(shù)醫(yī)師在既定時間內(nèi)進入手術(shù)室5安全核查9手術(shù)醫(yī)師配合麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士進行手術(shù)安全核查工作，術(shù)后在手術(shù)安全核查表上簽字確認。1010科室嚴格執(zhí)行手術(shù)部位識別制度，為手術(shù)患者佩戴腕帶，做好手術(shù)部位標記工作10手術(shù)操作11手術(shù)醫(yī)師嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)范和相關(guān)流程進行操作10臨床交接12病房能提前做好手術(shù)患者返回病房的接受準備工作513麻醉醫(yī)師護送手術(shù)患者返回病房后，管床醫(yī)師能按要求進行床前交接工作，并在麻醉記錄單上簽字。10意見或建議：692眼科耳鼻喉科急診科麻醉科胃鏡室（附件2-1）2015年 月（眼科/耳鼻喉）醫(yī)療質(zhì)量考核表 考核時

41、間年 月 日考核人總分考核項目考核內(nèi)容與方法分值扣分科室質(zhì)控管理每月28日前完成當月科室質(zhì)控活動記錄手冊，質(zhì)控檢查時未完成此項目不得分（100分）100按照科室質(zhì)控活動記錄手冊要求，每缺一項扣5分；查出問題未整改，發(fā)現(xiàn)一項扣10分（50分）制度落實核心制度現(xiàn)場抽一人進行提問或測試核心制度掌握情況。20核心制度認真落實首診負責制、查對制度、醫(yī)患溝通制度等醫(yī)療核心制度，查看疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等記錄情況，缺1次扣10分40操作規(guī)范1、嚴格按照本專業(yè)診療規(guī)范及流程進行診斷治療操作，有違規(guī)操作扣10分/次2、門診日志登記項目完整，書寫規(guī)范，每缺一項扣5分20危急值報告及時登記處理危急值

42、情況，登記本項目填寫不全扣2分/處；處理未登記扣10分/例，登記未處理扣20分/例，未登記未處理扣30分/例。30有創(chuàng)操作門診有創(chuàng)操作須與患者簽訂有創(chuàng)操作同意書，未簽訂扣20分/人，缺項或不規(guī)范扣5分/處。30執(zhí)行協(xié)作業(yè)務學習1、參加院內(nèi)講課和會議（除值班人員外），缺席扣5分/人次；遲到早退扣1分/人次；請假扣2分/人次；20分扣完為止2、業(yè)務考試：75平均成績85扣5分，65平均成績75扣10分，平均成績65扣15分；缺考扣10分/人次,（請假需申請補考）50業(yè)務管理1、按時上交排班表，每少一周扣2分；2、及時向病案室上交出院病歷，晚交扣5分/份/天。3、積極執(zhí)行醫(yī)務科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次40業(yè)務指標床位使用率80%使用率90%扣10分；70%使用率80%扣15分；使用率70%扣30分30運行病歷抽查質(zhì)量抽3份病歷，90平均分95扣10分；85平均分90扣20分；平均分