中醫(yī)內科學—胸痹

1、中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學胸痹胸痹中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院徐鳳芹徐鳳芹學習要求學習要求n了解了解胸痹心痛的基本概念、病因病機。胸痹心痛的基本概念、病因病機。n掌握掌握胸痹心痛的證候特點，診斷與鑒別診胸痹心痛的證候特點，診斷與鑒別診斷。斷。n掌握掌握胸痹心痛的辨證及治療要點，各個證胸痹心痛的辨證及治療要點，各個證候類型的辨證施治。候類型的辨證施治。n了解了解胸痹心痛的轉歸、預后及研究進展。胸痹心痛的轉歸、預后及研究進展。病名概念病名概念n胸痹心痛是由于胸痹心痛是由于正氣虧虛正氣虧虛、痰濁、瘀血、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中

2、或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現的一種病證?，F的一種病證。胸，指胸，指病位在心脈病位在心脈；痹，指；痹，指痹阻不通痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部心痛，指膻中或左胸部(即胸鷹部即胸鷹部)憋悶、疼憋悶、疼痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗。喘促、驚恐、面白、冷汗。源源 流流n素問素問痹論痹論：“心痹者，脈不通心痹者，脈不通”素問素問調經論調經論：“寒氣積于胸中，寒氣積于胸中，寒獨留則寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。血凝泣，凝則脈不

3、通。”素問素問藏氣法時論藏氣法時論：“心病者，胸中痛，脅支滿，心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛。脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛?！膘`樞靈樞厥病厥病：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！眓金匱要略金匱要略設專篇論述，提出設專篇論述，提出“陽微而陰弦陽微而陰弦”的的病機，創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭病機，創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑。赤石脂丸等方劑。n世醫(yī)得效方世醫(yī)得效方創(chuàng)蘇合香丸芳香溫通創(chuàng)蘇合香丸芳香溫通“治卒暴心治卒暴心痛痛”。n證治準繩證治準繩創(chuàng)失笑散治療死血心痛。創(chuàng)失笑散

4、治療死血心痛。n醫(yī)林改錯醫(yī)林改錯創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。范范 圍圍n現代醫(yī)學冠心病的無癥狀心肌缺血、心絞現代醫(yī)學冠心病的無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞可參照本病辨證論治。痛、心肌梗塞可參照本病辨證論治。n心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛臨床表現心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛臨床表現與本證特點相符者可參照本病辨證論治與本證特點相符者可參照本病辨證論治胸痹的證候特征胸痹的證候特征n年齡：年齡：中老年多發(fā)。中老年多發(fā)。n部位：部位：左側胸膺左側胸膺 、膻中。、膻中。n 癥狀：癥狀：憋悶、疼痛憋悶、疼痛(隱、脹、刺、絞、灼痛隱、脹、刺、絞、灼痛)。n放射：放射：肩、背、前臂、咽

5、、胃脘、中、小指。肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。n時間：時間：突發(fā)、短暫，一般小于突發(fā)、短暫，一般小于15分鐘，很少超過分鐘，很少超過30分鐘。分鐘。n伴證：伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結代。汗出、脈結代。n誘因：誘因：情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無。情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無。n輔助檢查輔助檢查:心電圖示心肌缺血或運動試驗陽心電圖示心肌缺血或運動試驗陽性性;ECT、冠脈造影。、冠脈造影。 真心痛證候特征真心痛證候特征n證候：證候：心痛甚，時間長，大于心痛甚，時間長，大于30分鐘，服分鐘，服藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚

6、至旦發(fā)藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。夕死，夕發(fā)旦死。n實驗室檢查：實驗室檢查：心肌酶譜、心電圖有助診斷。心肌酶譜、心電圖有助診斷。病因病機病因病機n年老體虛：年老體虛：本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。氣漸衰。腎陽虛衰腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，氣不足或心陽不振，血脈失于溫煦，鼓動無力血脈失于溫煦，鼓動無力而而痹阻不通；若痹阻不通；若腎陰虧虛腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可使心陰內耗，可使心陰內耗，心陰虧虛，脈道失潤心陰虧虛，脈道失潤；或；或心火偏心火偏旺，灼津成痰

7、，痰濁痹阻心脈旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為胸痹。，發(fā)為胸痹。n飲食不當：飲食不當：嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失司，失司，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病；或痰濁久留，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本??；或痰濁久留，痰痹交阻，亦成本??；或痰痹交阻，亦成本??；或飽餐傷氣飽餐傷氣，推動無力，推動無力，氣血運行不暢而發(fā)本病。氣血運行不暢而發(fā)本病。病因病機病因病機n情志失調：情志失調：憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不得輸布，聚而為痰，液不得輸布，聚而為痰，痰瘀交阻

8、，氣血不暢痰瘀交阻，氣血不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊危问栊拿}痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊?，肝失疏泄，肝郁氣滯，泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹。沈金鱉痹阻心脈，而成胸痹。沈金鱉雜病源流犀燭雜病源流犀燭心心病源流病源流認為七情除認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也心氣郁結而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見滯則心氣乏，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。原因。n寒邪內侵：寒邪內侵：素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛素體陽虛，胸

9、陽不振，陰寒之邪乘虛而入，而入，寒凝氣滯寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本病。病。醫(yī)門法律醫(yī)門法律中家門中家門云：云：“胸痹心痛，然總胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。因陽虛，故陰得乘之?！?病因病機病因病機n病位在心病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調有關。與肝、脾、腎三臟功能失調有關。n病性為本虛標實，虛實夾雜病性為本虛標實，虛實夾雜，本虛指心、肝、胃、脾、，本虛指心、肝、胃、脾、腎等臟腑虧虛，功能失調；標實指因感受寒邪、內傷腎等臟腑虧虛，功能失調；標實指因感受寒邪、內傷七情、勞逸過度、飲食失節(jié)導致的氣滯、寒凝、痰濁、七情、勞逸過度、飲食失節(jié)導致的氣滯、寒凝、痰

10、濁、血瘀等。血瘀等。n本病病機可發(fā)生正邪轉化、虛實轉化、陰陽轉化、臟本病病機可發(fā)生正邪轉化、虛實轉化、陰陽轉化、臟腑轉化腑轉化。病程短者，多以邪實為主，主要是氣滯、寒。病程短者，多以邪實為主，主要是氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等病邪痹阻心脈。病程長者，或因寒凝、痰濁、血瘀等病邪痹阻心脈。病程長者，或因寒邪傷陽，或因痰熱傷陰，或因正氣虛損，邪氣留戀，邪傷陽，或因痰熱傷陰，或因正氣虛損，邪氣留戀，病機特點每多由病機特點每多由實轉虛或虛實夾雜實轉虛或虛實夾雜。病情進一步發(fā)展，。病情進一步發(fā)展，陰陽之間、臟腑之間亦可互相轉化，如陰損及陽、陽陰陽之間、臟腑之間亦可互相轉化，如陰損及陽、陽損及陰、心病及腎，從而

11、形成陰陽俱衰，心腎同病。損及陰、心病及腎，從而形成陰陽俱衰，心腎同病。診斷標準診斷標準1.臨床表現特點：臨床表現特點：1.1左側胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質表現左側胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質表現為絞痛、刺痛、隱痛；為絞痛、刺痛、隱痛；1.2疼痛?？筛Z及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延疼痛常可竄及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延手少陰、手厥陰經循行部竄至中指、小指，并兼手少陰、手厥陰經循行部竄至中指、小指，并兼心悸。心悸。2.發(fā)病特點：發(fā)病特點：突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作。突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作。3.病因病機特點：病因病機特點：本虛標實。本虛標實。4.誘發(fā)因素：誘發(fā)因素：情志波

12、動、氣候變化、飲食不節(jié)、勞情志波動、氣候變化、飲食不節(jié)、勞累過度或無明顯誘因。累過度或無明顯誘因。5.實驗室檢查：實驗室檢查：心電圖示心肌缺血，運動試驗陽性。心電圖示心肌缺血，運動試驗陽性。ECT、冠脈造影有助診斷。、冠脈造影有助診斷。具備具備1.1、2、5項，參考項，參考3、4項即可作出診斷。項即可作出診斷。鑒別診斷鑒別診斷辨證要點辨證要點n辨疼痛性質辨疼痛性質 氣滯氣滯悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息。悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息。痰濁痰濁天陰加重，痰多，苔膩。天陰加重，痰多，苔膩。血瘀血瘀刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質紫暗，瘀斑。刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質紫暗，瘀斑。寒凝寒凝絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷

13、。絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷。心陰不足心陰不足灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗。盜汗。心氣不足心氣不足隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力。乏力。辨證論治辨證論治辨疼痛程度辨疼痛程度n輕輕疼痛持續(xù)時間短暫，偶發(fā)或遇勞而疼痛持續(xù)時間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā)發(fā) ，休息、服藥可止。，休息、服藥可止。n重重疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。不止。n危危疼痛持續(xù)數小時，服藥不止，甚至疼痛持續(xù)數小時，服藥不止，甚至數日不休。數日不休。 分析病位分析病位n胸悶、膺背肩胛間痛胸悶、膺背肩胛間痛，短氣者，病位，短氣者，病位在心

14、、血脈在心、血脈；n情志因素誘發(fā)者情志因素誘發(fā)者，除胸悶膺痛，多伴脅下痛或兩脅，除胸悶膺痛，多伴脅下痛或兩脅脹痛，病位脹痛，病位在心、肝在心、肝，以心為主。，以心為主。n飲食失調誘發(fā)者飲食失調誘發(fā)者，除胸悶心痛外，尚有體胖、納呆、，除胸悶心痛外，尚有體胖、納呆、脘悶、苔膩脈滑等，病位脘悶、苔膩脈滑等，病位在心、脾在心、脾；n病甚者，病甚者，心痛徹背，喘不得臥，此心病及腎，病位心痛徹背，喘不得臥，此心病及腎，病位在心、腎在心、腎；n病情危急病情危急，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽暴脫，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽暴脫，病位病位在心、腎在心、腎。治療原則治療原則n急則治其標，緩則治其本急則治其標

15、，緩則治其本，總不外，總不外“補補”、“通通”二義。二義。n以實證為主以實證為主：瀉其有余。治以：瀉其有余。治以“通脈通脈”為主，根據為主，根據“寒凝、熱結、氣滯、痰阻、血瘀寒凝、熱結、氣滯、痰阻、血瘀”之不同而分別之不同而分別給予給予“溫通、清熱、疏利、化痰、導瘀溫通、清熱、疏利、化痰、導瘀”等不同方等不同方法。法。(重在活血通絡重在活血通絡)。n以虛證為主以虛證為主：補其不足。權衡心臟陰陽氣血之不足，：補其不足。權衡心臟陰陽氣血之不足，有否兼肝、脾、腎等臟之虧虛，調陰陽、補不足，有否兼肝、脾、腎等臟之虧虛，調陰陽、補不足，糾正有關臟腑之偏衰。糾正有關臟腑之偏衰。(重在補益心氣重在補益心氣)

16、。n虛實夾雜：虛實夾雜：通補兼施。審度證候之虛實偏重，抑或通補兼施。審度證候之虛實偏重，抑或虛實并重，予補中寓通、通中寓補、通補兼施等，虛實并重，予補中寓通、通中寓補、通補兼施等，不可一味猛攻或濫補，使祛邪不傷正，扶正不礙邪。不可一味猛攻或濫補，使祛邪不傷正，扶正不礙邪。n脫證先兆脫證先兆益氣固脫。益氣固脫。辨證論治辨證論治寒凝心脈寒凝心脈n癥狀：癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸短氣，冷汗自出，心悸短氣，多因氣候驟冷或驟遇風多因氣候驟冷或驟遇風寒而發(fā)病或加重寒而發(fā)病或加重，苔薄白，脈沉緊或促。，苔薄白，脈沉緊或促。n證候分析：證候分析：諸陽

17、受氣于胸中，心陽不振，復受諸陽受氣于胸中，心陽不振，復受寒邪，以致陰寒盛于胸中，陽氣失展，寒凝心寒邪，以致陰寒盛于胸中，陽氣失展，寒凝心脈，營血運行失暢而心痛。本證的辨證關鍵在脈，營血運行失暢而心痛。本證的辨證關鍵在心痛較劇，遇寒易作苔白脈緊。心痛較劇，遇寒易作苔白脈緊。治法：治法：辛溫通陽，開痹散寒。辛溫通陽，開痹散寒。方藥：方藥：栝蔞薤白白酒湯加味。栝蔞薤白白酒湯加味。n方藥：方藥：栝蔞栝蔞30g、薤白、薤白15-30g、枳實、枳實10g、桂枝、桂枝10g、丹參丹參20g、芍藥、芍藥30g、甘草、甘草6g、細辛、細辛3g.n加減法：加減法：若若痰濕內盛痰濕內盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陳

18、皮、，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陳皮、 茯苓、杏仁等行氣化痰。茯苓、杏仁等行氣化痰。陰寒重證陰寒重證，心痛徹背、背痛徹心，痛劇而無休止，心痛徹背、背痛徹心，痛劇而無休止， 身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，當用溫通，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，當用溫通， 予烏頭赤石脂丸（烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石予烏頭赤石脂丸（烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂）和冠心蘇合香丸芳香溫通止痛。脂）和冠心蘇合香丸芳香溫通止痛。寒邪易傷陽氣，陽虛易生內寒寒邪易傷陽氣，陽虛易生內寒，臨證如見陽虛之象，臨證如見陽虛之象，宜與溫補陽氣之劑合用，以溫陽散寒，若一味辛散宜與溫補陽氣之劑合用，以溫陽散寒，若一味辛散寒邪，有耗傷

19、陽氣之虞。寒邪，有耗傷陽氣之虞。氣滯心胸氣滯心胸n癥狀：癥狀：心胸滿悶心胸滿悶 ,隱痛陣作隱痛陣作 , 痛無定處痛無定處, 善太息，善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒脘腹脹悶，噯氣得舒，情志誘發(fā)，情志誘發(fā)，苔薄，脈細弦。，苔薄，脈細弦。n治法：治法：疏調氣機，和血舒脈。疏調氣機，和血舒脈。n證候分析：證候分析：情志抑郁，氣滯上焦，胸陽失展，血情志抑郁，氣滯上焦，胸陽失展，血脈不和，胸悶隱痛，善太息；氣走無著，故痛無脈不和，胸悶隱痛，善太息；氣走無著，故痛無定處；肝氣郁結，木失條達，易橫逆犯及中焦，定處；肝氣郁結，木失條達，易橫逆犯及中焦，常兼有脾胃氣滯之象。常兼有脾胃氣滯之象。n方藥：方藥：柴胡舒肝散

20、：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、柴胡舒肝散：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。香附、川芎。n方藥方藥：柴胡：柴胡15、枳殼、枳殼10、芍藥、芍藥20-30、甘草、甘草6、香附、香附10、川芎、川芎10。n加減加減 ：氣滯濕阻者，合丹參飲：丹參、檀香、砂氣滯濕阻者，合丹參飲：丹參、檀香、砂仁。仁。 氣郁化火者，改用丹梔逍遙散。氣郁化火者，改用丹梔逍遙散。 氣滯血瘀者，合失笑散（蒲黃、五靈脂）。氣滯血瘀者，合失笑散（蒲黃、五靈脂）。痰濁壅塞痰濁壅塞n癥狀：癥狀： 悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，肥胖，肢肥胖，肢體沉重，痰多氣短，倦怠乏力，陰雨天易發(fā)，苔白膩，體沉重，痰多氣短

21、，倦怠乏力，陰雨天易發(fā)，苔白膩，脈滑。脈滑。n證候分析：證候分析：痰為陰邪，其性粘滯，停于心胸，則窒塞痰為陰邪，其性粘滯，停于心胸，則窒塞陽氣，阻滯絡脈，故心胸悶痛痞滿。本證當分陽氣，阻滯絡脈，故心胸悶痛痞滿。本證當分痰飲、痰飲、痰濁、痰火、風痰痰濁、痰火、風痰等不同。等不同。痰飲痰飲多見寒，胸悶重而心多見寒，胸悶重而心痛輕，咳唾痰涎清稀，陰天易作，苔白膩或白滑，脈痛輕，咳唾痰涎清稀，陰天易作，苔白膩或白滑，脈滑；滑；“脾為生痰之源脾為生痰之源”，脾虛運化無權，既能生痰，脾虛運化無權，既能生痰，又能又能兼濕兼濕，出現口粘、惡心、納呆、倦怠或便軟等癥；，出現口粘、惡心、納呆、倦怠或便軟等癥；濁著

22、，厚濁之意，病濁著，厚濁之意，病痰濁痰濁者，其胸悶心痛比痰飲者重；者，其胸悶心痛比痰飲者重；痰濁蘊久化熱痰濁蘊久化熱，痰稠、便干、苔黃膩；兼有郁火或陰，痰稠、便干、苔黃膩；兼有郁火或陰虛火旺者，可為虛火旺者，可為痰火痰火之證，傷于絡脈則灼痛，擾亂神之證，傷于絡脈則灼痛，擾亂神明則心煩，熱傷津液則口干、便秘；陽亢風動，與痰明則心煩，熱傷津液則口干、便秘；陽亢風動，與痰相并為相并為風痰風痰，閉阻絡脈則偏癱、麻木。，閉阻絡脈則偏癱、麻木。痰濁壅塞痰濁壅塞n治法：治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結。通陽泄?jié)?，豁痰開結。n方藥：方藥：栝蔞薤白半夏湯合苓甘五味姜辛湯加減：栝蔞薤白半夏湯合苓甘五味姜辛湯加減：栝蔞栝蔞

23、15g、薤白、薤白30g、半夏、半夏12g、厚樸、厚樸10g、枳實、枳實10g、桂枝、桂枝8g、茯苓、茯苓15g、甘草、甘草6g、干姜、干姜8g、細、細辛辛3g。（痰飲）。（痰飲）n加減：加減：痰濁者痰濁者，溫膽湯加減；，溫膽湯加減；痰痰郁化郁化熱熱者，改用黃者，改用黃連溫膽湯清熱化痰；連溫膽湯清熱化痰；痰火痰火為患，加海浮石、海蛤為患，加海浮石、海蛤殼化痰火之膠結；痰火耗殼化痰火之膠結；痰火耗傷陰傷陰津，加生地、麥冬、津，加生地、麥冬、玄參；屬玄參；屬風痰風痰者，滌痰湯化痰熄風通竅；痰瘀交者，滌痰湯化痰熄風通竅；痰瘀交阻者，合桃紅四物湯阻者，合桃紅四物湯。心血瘀阻心血瘀阻n癥狀癥狀：心痛劇烈

24、，如刺如絞，痛有定處，徹心痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，徹背徹心，夜間多發(fā)背徹心，夜間多發(fā)，胸悶心悸，怒則加重，胸悶心悸，怒則加重，舌暗或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或舌暗或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結代促。結代促。n證候分析：證候分析：因于寒凝、熱結、痰阻、氣滯、因于寒凝、熱結、痰阻、氣滯、氣虛等，皆可致血脈瘀滯而為瘀血。血瘀聽氣虛等，皆可致血脈瘀滯而為瘀血。血瘀聽著不散，心脈不通，則疼痛如刺如絞，痛處著不散，心脈不通，則疼痛如刺如絞，痛處不移。不移。n治法治法：活血化瘀，通脈止痛。：活血化瘀，通脈止痛。心血瘀阻心血瘀阻n方藥方藥：血府逐瘀湯：桃仁：血府逐瘀湯：桃仁12g、紅花、紅花1

25、0g、川芎、川芎12g、赤芍赤芍12g、當歸、當歸12g，柴胡，柴胡10g、枳殼、枳殼10g，桔梗，桔梗10g、牛膝牛膝15g，生地，生地12g，甘草，甘草6g。n加減加減：胸痛甚者，加降香、郁金、延胡索或乳香、沒藥或合胸痛甚者，加降香、郁金、延胡索或乳香、沒藥或合失笑散活血理氣止痛。失笑散活血理氣止痛。 血瘀輕者，可改用丹參飲。血瘀輕者，可改用丹參飲。 血瘀氣滯并重者，加沉香、檀香、篳撥。血瘀氣滯并重者，加沉香、檀香、篳撥。 陽虛血瘀者，加人參、附子、肉桂。陽虛血瘀者，加人參、附子、肉桂。寒凝或陽氣虧虛兼血瘀，宜選用溫性活血藥；熱結、陰寒凝或陽氣虧虛兼血瘀，宜選用溫性活血藥；熱結、陰虛火旺兼

26、血瘀，宜選用涼性活血藥；氣血不足而兼血虛火旺兼血瘀，宜選用涼性活血藥；氣血不足而兼血瘀，宜選養(yǎng)血活血之品瘀，宜選養(yǎng)血活血之品心腎陰虛心腎陰虛n癥狀：胸悶且痛，癥狀：胸悶且痛，心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅少津，苔少或剝，有瘀酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅少津，苔少或剝，有瘀斑，脈細數或細澀。斑，脈細數或細澀。n證候分析證候分析:腎陰不足，水不涵木，又不能上濟于心，腎陰不足，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致心痛，心悸怔忡；陰不斂陽，心神不寧，則心煩不心痛，心悸怔忡；陰不斂

27、陽，心神不寧，則心煩不寐；汗為心之液，陰虛火劫，逼液外泄而盜汗。寐；汗為心之液，陰虛火劫，逼液外泄而盜汗。n治法治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。n方藥方藥：左歸飲：左歸飲：熟地熟地15g、山芋肉、山芋肉10g、山藥山藥15g、枸杞枸杞12g、茯苓、茯苓15g、甘草、甘草6。心腎陰虛心腎陰虛n加減加減：胸痛明顯胸痛明顯，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、凌霄花等性涼、微寒的活血化瘀之品；凌霄花等性涼、微寒的活血化瘀之品； 陰虛陽亢陰虛陽亢而見頭暈目眩、肢麻，加制首烏、女貞而見頭暈目眩、肢麻，加制首烏、女貞子、鉤藤、生石決明、生牡蠣、鱉甲等滋陰潛

28、陽。子、鉤藤、生石決明、生牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽。 心腎真陰欲竭心腎真陰欲竭，亟宜救陰，用大劑量西洋參、鮮，亟宜救陰，用大劑量西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山茱萸、，參以生牡蠣、五生地、石斛、麥冬、山茱萸、，參以生牡蠣、五味子、甘草酸甘化陰而斂真陰；味子、甘草酸甘化陰而斂真陰； 心腎陰虛兼有氣滯心腎陰虛兼有氣滯者，理氣藥忌溫燥，郁金、枳者，理氣藥忌溫燥，郁金、枳實、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、金鈴子、元胡等實、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、金鈴子、元胡等可選用。可選用。 心動悸，脈結代明顯心動悸，脈結代明顯，炙甘草湯加減，炙甘草湯加減氣陰兩虛氣陰兩虛n癥狀：癥狀：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，胸悶

29、隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細弱無力，或結代。脈細弱無力，或結代。n治法：治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。益氣養(yǎng)陰，活血通絡。n方藥：方藥：人參養(yǎng)營湯加減：人參養(yǎng)營湯加減：人參人參10g、黃芪、黃芪30g、白、白術術12g、茯苓、茯苓15g、甘草、甘草6g；當歸當歸15g、熟地、熟地20g、白芍白芍30g、肉桂肉桂5g、生姜、生姜3、大棗、大棗6、陳皮、陳皮10g、遠遠志志10g、五味子五味子10g。n加減：加減： 胸悶痛：加丹參、三七粉、益母草、郁金、五靈胸悶痛：加丹參、三七粉、益母草、郁金、五靈脂；脂； 心悸脈結代，加炙甘草益氣養(yǎng)陰、滋陰復脈。心悸脈結代，加炙甘草益氣養(yǎng)陰、滋陰復脈。陽氣虛衰陽氣虛衰n癥狀：癥狀：胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯寒，面白肢冷，汗出肢腫，動則更甚，舌淡胖，寒，面白肢冷，汗出肢腫，動則更甚，舌淡胖，苔白膩，脈沉細遲。苔白膩，脈沉細遲。n證候分析：證候分析：素體陽氣不足，或心氣不足發(fā)展而來，素體陽氣不足，或心氣不足發(fā)展而來，而寒濕飲邪損傷心陽所致。心陽虧虛，失于溫振而寒濕飲邪損傷心陽所致。心陽虧虛，失于溫振鼓動，則心悸、胸悶、神疲乏力；陽虛生內寒，鼓動，則心悸、胸悶、神疲乏力；陽虛生內