tka術(shù)后感染的診斷和治療實(shí)用教案

1、TKA術(shù)后翻修術(shù)后翻修(fnxi)原因原因 無菌性松動無菌性松動 關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)(b wn)(b wn)和關(guān)節(jié)活動受限和關(guān)節(jié)活動受限 假體周圍骨折假體周圍骨折 假體周圍感染假體周圍感染1 Engh GA,Ammeen DJ.Bone loss with revision total knee arthroplasty:defect classification and alternatives for reconstructionJ.Instr Course Lect,2010,48:167175.第1頁/共25頁第一頁，共26頁。概論概論(giln) 假體周圍感染是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為

2、假體周圍感染是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)重的并發(fā)癥。 初次初次(ch c)TKA和翻修和翻修TKA術(shù)后的感染率術(shù)后的感染率分別介于分別介于0.5%2%和和2%4%之間。之間。2 陳曦陳曦,呂厚山呂厚山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修(fnxi)的研究進(jìn)展的研究進(jìn)展J.中華骨科雜志中華骨科雜志,2011,31(9):993996.3 Bozic KJ,KurtzSM,LauE,et al.The epidemiology of revision total kneearthroplasty In the United StatesJ.Clin Orthop Relat R

3、es,2009,468:4551.第2頁/共25頁第二頁，共26頁。概論概論(giln) 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 免疫抑制免疫抑制 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖(fipng) 局部多次手術(shù)局部多次手術(shù)易感人群易感人群(rnqn)降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素在于預(yù)防，目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來制定最佳的預(yù)防措施。降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素在于預(yù)防，目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來制定最佳的預(yù)防措施。第3頁/共25頁第三頁，共26頁。概論概論(giln) 每一例出現(xiàn)疼痛的每一例出現(xiàn)疼痛的TKA病例都應(yīng)被懷疑可能是由于感染所導(dǎo)致的，病例都應(yīng)被懷疑可能是由于感染所導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢查直至需要進(jìn)

4、一步檢查直至(zhzh)排除這種可能性。排除這種可能性。 對這些病例的處理方案應(yīng)包括通過標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室篩查來檢測是否存對這些病例的處理方案應(yīng)包括通過標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室篩查來檢測是否存在感染。在感染。 普通普通X線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先進(jìn)的影像技術(shù)以及術(shù)中線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先進(jìn)的影像技術(shù)以及術(shù)中檢測等相關(guān)工具都能協(xié)助疑似感染檢測等相關(guān)工具都能協(xié)助疑似感染TKA的診斷。的診斷。第4頁/共25頁第四頁，共26頁。ESR/CRP:ESR/CRP:均為陽性？均為陽性？是是關(guān)節(jié)腔穿刺抽液關(guān)節(jié)腔穿刺抽液細(xì)菌分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？細(xì)菌分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？否否是是細(xì)菌分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？細(xì)菌

5、分類計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽性？否否不太可能感染不太可能感染是是關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)否否是否手術(shù)是否手術(shù)核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查否否可能感染可能感染否否是是是是冰凍切片和冰凍切片和/ /或或術(shù)中滑液白細(xì)術(shù)中滑液白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)胞分類計(jì)數(shù)培養(yǎng)陽性？培養(yǎng)陽性？是是4 Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Sur

6、g 2010;18(12):760-770.診斷(zhndun)第5頁/共25頁第五頁，共26頁。 診斷診斷TKATKA術(shù)后感染術(shù)后感染(gnrn)(gnrn)最重要的工作首先最重要的工作首先是詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。是詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。 注意疼痛的部位及其特點(diǎn)，必須排除來自于髖注意疼痛的部位及其特點(diǎn)，必須排除來自于髖關(guān)節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛，還應(yīng)確定疼痛發(fā)關(guān)節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛，還應(yīng)確定疼痛發(fā)生的準(zhǔn)確時間。生的準(zhǔn)確時間。 一般而言，每一例一般而言，每一例TKATKA術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例均應(yīng)術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例均應(yīng)被懷疑是感染被懷疑是感染(gnrn)(gnrn)所致，直

7、至確認(rèn)非感所致，直至確認(rèn)非感染染(gnrn)(gnrn)為止。為止。診斷(zhndun)第6頁/共25頁第六頁，共26頁。診斷(zhndun) 確定疼痛發(fā)生時間，如手術(shù)過后就持續(xù)存在還是術(shù)后疼痛曾經(jīng)確定疼痛發(fā)生時間，如手術(shù)過后就持續(xù)存在還是術(shù)后疼痛曾經(jīng)消失一段時間后再次出現(xiàn)的？消失一段時間后再次出現(xiàn)的？ 疼痛程度是否隨活動程度而變化疼痛程度是否隨活動程度而變化(binhu)(binhu)？ 膝關(guān)節(jié)周圍是否存在發(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？膝關(guān)節(jié)周圍是否存在發(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？ 初次手術(shù)后是否存在傷口愈合困難或滲液等問題？初次手術(shù)后是否存在傷口愈合困難或滲液等問題？ 此前是否因懷疑感染使用過抗生素治療？此前是否因

8、懷疑感染使用過抗生素治療？ TKATKA術(shù)后患者是否接受過可能導(dǎo)致菌血癥的操作，如：處理牙科術(shù)后患者是否接受過可能導(dǎo)致菌血癥的操作，如：處理牙科病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿路的操作等？病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿路的操作等？第7頁/共25頁第七頁，共26頁。假體周圍感染(gnrn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 與關(guān)節(jié)腔相通與關(guān)節(jié)腔相通(xingtng)(xingtng)的竇道；的竇道； 兩次獨(dú)立從病變關(guān)節(jié)采集的組織或液體標(biāo)本培養(yǎng)兩次獨(dú)立從病變關(guān)節(jié)采集的組織或液體標(biāo)本培養(yǎng)得到同一種病原菌；得到同一種病原菌； 符合符合6 6條標(biāo)準(zhǔn)中的條標(biāo)準(zhǔn)中的4 4條。條。這這6 6條標(biāo)準(zhǔn)包括：條標(biāo)準(zhǔn)包括：ESRESR或或CRPCRP水平

9、升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、關(guān)水平升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞比例升高、病變節(jié)滑液白細(xì)胞比例升高、病變(bngbin)(bngbin)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿液、組織關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿液、組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出病原微生物、假體周圍組織冰凍切片鏡檢時或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出病原微生物、假體周圍組織冰凍切片鏡檢時5 5個高倍鏡（個高倍鏡（400400）視野中的中性細(xì)胞數(shù)均大于）視野中的中性細(xì)胞數(shù)均大于5 5個。個。5 Kim YH,Choi Y,Kim JS.Treatment based on the type of infected TKA improves infeetion controlJ

10、.Clin Orthop Relat Res.2011 Apr;469(4):977一一984.第8頁/共25頁第八頁，共26頁。治療(zhlio) 抗生素治療并保留假體抗生素治療并保留假體 開放開放(kifng)(kifng)清創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊清創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊 取除假體取除假體關(guān)節(jié)切除成形關(guān)節(jié)切除成形關(guān)節(jié)融合關(guān)節(jié)融合一期翻修置換一期翻修置換二期翻修置換二期翻修置換截肢截肢第9頁/共25頁第九頁，共26頁。治療(zhlio) Positive intraoperative culture Two or more positive cultures obtained at surg

11、ery Early postoperative infection Infection within first 4 weeks after surgery Acute hematogenous infection Seeding of a previously well -functioning joint Chronic(late) infection Symptoms present for more than 1 monthTypeDescriptionDefinitionTreatmentAppropriate antibiotic-directed therapyAttempted

12、 irrigation anddebridementAttempted irrigation andDebridement versus Prosthsis removalProsthesis removal withTwo-stage exchange arthroplasty6 TsukayamaDT,EstradaR,GustiloRB.InfeetionaftertotalhiParthroPlasty.Astudyofthetreatment ofonehundredandsixinfeetions.JBoneJointSurgAm,1996,78(4):512523.第10頁/共2

13、5頁第十頁，共26頁。治療(zhlio)適應(yīng)癥適應(yīng)癥成功率成功率優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)一期翻修一期翻修低毒、全身情低毒、全身情況好、感染時況好、感染時間短間短國外報(bào)道：國外報(bào)道：約約77%77%95%95%。國內(nèi)報(bào)道：國內(nèi)報(bào)道：約約50%50%70%70%。住院時間短、住院時間短、費(fèi)用低、患費(fèi)用低、患者滿意度高者滿意度高手術(shù)要求高、手術(shù)要求高、感染清除困感染清除困難、術(shù)后復(fù)難、術(shù)后復(fù)發(fā)率高發(fā)率高二期翻修二期翻修慢性感染慢性感染5 5年為年為85%85%，1010年為年為78%78%感染清除率感染清除率高、關(guān)節(jié)功高、關(guān)節(jié)功能良好能良好骨量丟失多，骨量丟失多，費(fèi)用高，間費(fèi)用高，間隔時間不確隔時間不確定定

14、第11頁/共25頁第十一頁，共26頁。手術(shù)(shush)方法 一期清創(chuàng)，放置骨水泥間隔一期清創(chuàng)，放置骨水泥間隔 步驟步驟(bzhu)1 清創(chuàng)取出假體清創(chuàng)取出假體 步驟步驟(bzhu)2 制骨水泥間隔假體制骨水泥間隔假體 步驟步驟(bzhu)3 放置活動骨水泥間隔放置活動骨水泥間隔 二期植入翻修假體二期植入翻修假體 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用6周（監(jiān)測周（監(jiān)測WBC、ESR、CRP） 3個月以后個月以后 -確認(rèn)感染控制確認(rèn)感染控制 -可行二期手術(shù)植入翻修假體可行二期手術(shù)植入翻修假體第12頁/共25頁第十二頁，共26頁。病例(bngl) 1ESR 77mm/h，CRP 82.77mg/l，WBC 7.7

15、3109/L ，NEUT% 74.6%。第13頁/共25頁第十三頁，共26頁。抽取抽取(chu q)關(guān)節(jié)積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性關(guān)節(jié)積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性第14頁/共25頁第十四頁，共26頁。放置(fngzh)骨水泥間隔假體第15頁/共25頁第十五頁，共26頁。無痛活動無痛活動(hu dng)或部分負(fù)重；增加病人滿意度；或部分負(fù)重；增加病人滿意度；防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；維持韌帶張力，減少骨量丟失防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；維持韌帶張力，減少骨量丟失第16頁/共25頁第十六頁，共26頁。第17頁/共25頁第十七頁，共26頁。二期翻修(fnxi)第18頁/共25頁第十八頁，共26頁。第19頁/共25頁第十九頁，共26頁。病例(bngl)2CRP 48.78mm/h，ESR 87mg/l。第20頁/共25頁第二十頁，共26頁。抽取關(guān)節(jié)積液細(xì)菌抽取關(guān)節(jié)積液細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性第21頁/共25頁第二十一頁，共26頁。第22頁/共25頁第二十二頁，共26頁。二期翻修(fnxi)第23頁/共25頁第二十三頁，共26頁。第24頁/共