住院超過30天患者管理記錄本

1、住院時(shí)間超過30天患者管理資料科室名稱：2014 年目錄、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款二、住院時(shí)間超過30 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度三、住院時(shí)間超過30 天的患者專項(xiàng)管理登記四、住院時(shí)間超過30 天的患者病例討論記錄五、住院時(shí)間超過30 天的患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通報(bào)超過30天患者的管理相關(guān)條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4. 5. 6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，能履行職責(zé)，定期自杳、評(píng)估、分析、整改。4. 5. 6. 5 對(duì)住院時(shí)間超過 30天的患者進(jìn)行管 理與評(píng)價(jià)?！綜】1 .對(duì)住院時(shí)間超過 30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確 管理規(guī)定。2. 科室將住院時(shí)間

2、超過 30天的患者，作大查房重點(diǎn)， 有評(píng)價(jià)分析記錄。3. 有職能部門監(jiān)管。B符合“ C”并：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、 反饋和改進(jìn)措施。【A符合“ B”，并根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì) 量。清城區(qū)人民醫(yī)院文件編號(hào)：主題內(nèi)容四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益生效日期：201512文件名稱16、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評(píng)價(jià)制 度修訂日期：201512管理部門醫(yī)務(wù)科適用對(duì)象臨床各科室一、為有效監(jiān)控我院住院患者是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效能，特制定本制度。二、各臨床科室要采取有效措施，嚴(yán)格控制住院時(shí)間，縮短平均住院

3、日。三、臨床各科室對(duì)住院時(shí)間超過 30天患者，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，組織專項(xiàng)大 查房；對(duì)住院時(shí)間超過30天患者，科室主任應(yīng)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病例討論，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科或其他專業(yè)醫(yī)師參與。討論結(jié)果記錄在住院超過30天患者管理記錄本中。四、討論分析記錄的內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、病情分析、長時(shí)間住院原因分析（是否存在過度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程是否合理等醫(yī)源性因素）， 制定整改措施。涉及到非醫(yī)療因素的事項(xiàng)，要注明原因和處置意見，及時(shí)上報(bào)質(zhì)控科。五、主管醫(yī)師要及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出 現(xiàn)糾紛。必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師參與溝通。六、

4、科室對(duì)住院時(shí)間超過30天患者的分析討論處置記錄，除科室及時(shí)登記外，必須將住 院時(shí)間超過30天的患者專項(xiàng)管理登記表（新病歷系統(tǒng)中）上報(bào)質(zhì)控科、并打印出一份放入住院超過30天患者管理記錄本存檔。七、質(zhì)控科每月對(duì)科室上報(bào)的住院時(shí)間超過30天患者的資料進(jìn)行收集、整理、總結(jié)八、醫(yī)院每季度對(duì)住院時(shí)間超過 30天患者的病例進(jìn)行匯總及分析，用數(shù)據(jù)、 圖表或?qū)嵗?顯示分布情況和改進(jìn)效果，進(jìn)行專項(xiàng)通報(bào)并反饋。九、質(zhì)控科每半年對(duì)各科室出現(xiàn)的住院時(shí)間超過 30天患者的情況進(jìn)行半年分析、匯總。 年底對(duì)存在突出問題的，將結(jié)合年度綜合目標(biāo)進(jìn)行考核處理。住院時(shí)間超過30天患者專項(xiàng)管理登記姓名： 性別： 年齡： 科室：床號(hào)：

5、住院號(hào):入院時(shí)間上報(bào)時(shí)間住院天數(shù)類別入院診斷目前診斷病情摘要與診療 經(jīng)過科 室 討 論 意 見原因分析整改措施病情評(píng)估經(jīng)治醫(yī)師簽字：科主任簽字：住院時(shí)間超過 30 天的患者病例討論記錄說明：除病例一般情況、原因分析、整改措施、科室討論意見、各項(xiàng)評(píng)估等內(nèi)容外。還應(yīng)討 論影響住院時(shí)間主要因素，包括：一、醫(yī)源性因素： 1 、診療、護(hù)理質(zhì)量因素；2、有無過度診療現(xiàn)象；3、有無醫(yī)源性并發(fā)癥；4、有無醫(yī)源性故意拖延住院時(shí)間因素；5、其它延長住院時(shí)間因素二、非醫(yī)源性因素： 1、病人、病情因素；2、社會(huì)因素三、疑難病人多學(xué)科會(huì)診情況。住院時(shí)間超過30天患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通報(bào)1、住院時(shí)間超過30天的患者檢查督導(dǎo)

6、評(píng)價(jià)表 （試行）患者姓名性別年齡住院號(hào)入院診斷目前診斷檢 查 監(jiān) 督 項(xiàng) 目大 查 房30分檢查要點(diǎn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由1是否作為大查房重點(diǎn)。2主任（副主任）醫(yī)師或科主任是否通過看 病人，對(duì)主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處。了 解病歷書寫情況，病史、體征準(zhǔn)確情況，病 情分析是否恰當(dāng)。重新病情評(píng)估或確認(rèn)、調(diào) 整診療方案或確認(rèn)，解決診療中的疑難冋題， 介紹國內(nèi)外的新進(jìn)展。3檢查醫(yī)療護(hù)理工作，包括病歷書寫、檢查 檢驗(yàn)等，從中了解醫(yī)療、護(hù)理工作的質(zhì)量， 發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出，予以糾正。4結(jié)合病人實(shí)際，針對(duì)性教學(xué)，可適當(dāng)對(duì)經(jīng) 治醫(yī)師提問，針對(duì)病史、查體、診斷、治療 中的問題，

7、可以提問最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方 案以及生理、病理、藥理等方面的問題。對(duì) 回答不完全者，予以糾正、補(bǔ)充，體現(xiàn)新觀 點(diǎn)、新進(jìn)展。1未作為大查房重點(diǎn)， 扣30分 2未詢問病情及查體每項(xiàng)扣 2 分3未檢查醫(yī)療、護(hù)理工作，每 項(xiàng)扣2分4查房無病情評(píng)估或確認(rèn)扣 3 分；評(píng)估內(nèi)容不全面，扣2分；5、診療計(jì)劃未調(diào)整或確認(rèn)扣 5 分6、查房醫(yī)師未簽字扣 2分7、非（副）主任醫(yī)師或科主任 查房扣10分病例 討論 記錄20分1科室組織全科進(jìn)行討論，分析病情和長時(shí) 間住院的原因。繼續(xù)住院原因；整改措施2討論內(nèi)容在住院超過 30天患者管理記錄 本，中，并在病程記錄中體現(xiàn)。1不討論，扣10分2討論內(nèi)容不具體，扣 5分3病程記錄中無體現(xiàn)，扣5分。4無護(hù)士長參加討論，扣 5分5科室無討論記錄，扣 5分階段 小結(jié)10分1階段小結(jié)內(nèi)容符合規(guī)范（1）入院日期、小 結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡；（2）主訴、入院診斷、診療經(jīng)過；（3） 目前情況、目前 診斷；（4）診療計(jì)劃；（5）醫(yī)師簽名。2交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。不符合規(guī)范，缺一項(xiàng)，扣2分醫(yī)患 溝通溝通內(nèi)容：1長時(shí)間住院原因，繼續(xù)住院原因?qū)Σ∏闇贤ú怀浞郑咳币豁?xiàng) 扣5分情況20分2.目前診斷情況、目前治療效果3疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸4.醫(yī)療費(fèi)用支付情況及可能需要費(fèi)用情況上報(bào) 管理20分1.是否及時(shí)上報(bào)2報(bào)告內(nèi)容是否齊全（